전례에서 천공부 폐쇄

양막(羊膜)은 생체막의 하나로서 화상이나 피부궤양 등의 피부질환을 비롯해, 여러 의학 분야에서 임상적으로 사용이 시도돼 왔다. 최근 안과 영역에서는 스티븐스-존슨증후군(Steven''''''''s-Johnson syndrome), 안류 천포창, 열ㆍ화학 부식, 검구유착증을 동반하는 중증의 재발익상편 등 지금까지 치료가 어렵다고 알려진 반흔성 각결막 질환이나 지체성 표피결손 등에, 양막을 이식하여 양호한 성적이 얻어지고 있다. 최근에는 여러 가지의 원인으로 발생한 각막 천공에 양막을 이식하여 효과를 보았다는 보고도 발표되고 있다. 토쿄의과대학 안과 모리 히데키 교수는 활동성의 허피스성 각막 천공에 대해서 양막을 이식하여 전례에서 천공부를 폐쇄시키는 결과를 얻었다. 포진성 각막 천공에 대한 양막 이식방법의 유용성에 대해서 알아본다.

양막 이식의 새로운 응용

단순허피스성바이러스(HSV)의 감염으로 발생하는 각막염은 일반적으로 각막 허피스라고 말한다. 모리교수는 『각막 허피스는 HSV에 의해 유아기에 감염돼 무증상으로 경과하는 경우가 많다.

첫 감염 후 HSV는 주로 삼차신경절, 상경부(上頸部)교감신경절에 잠복 감염한다. 대개는 재발하지 않고 과로, 감기, 발열 등에 의해 HSV가 재활성화하여 각막 허피스가 발병한다』고 설명한다.

각막 허피스는 병태에 따라 표피형태, 실질형태 등으로 나뉜다.

표피형태의 병태는 각막 표피세포에서 바이러스가 증식하는 경우. 나뭇가지 형태의 각막염을 보인다. 진행되면서 주위의 표피나 실질내로 들어가 지도모양의 각막염을 보인다.

실질형태에는 원판상 각막염과 괴사성 각막염이 있다. 양쪽 모두 각막실질 또는 각막내피에서 발생하는 바이러스 항원에 대한 숙주면역반응이 그 병태로 알려져 있다.

치료는 표피형태의 경우 조비락스(아시클로비어, ACV) 안연고 등을 주입한다. 실질형태의 경우에는 우선 스테로이드제를 주입한다. 그리고 나서 아시클로비어 안연고를 주입한다.

교수는 『표피형태, 실질형태를 반복하는 등 장기간의 경과를 거쳐 병세가 악화되면 각막이 천공된다.
특히, ACV를 사용하지 않거나 스테로이드제를 부적절하게 사용하면 천공이 생기기 쉽다.

천공은 자연 폐쇄되는 경우도 있지만, 천공이 크거나 창부(倉部)가 약한 경우에는 자연 폐쇄를 기대하기 어렵다. 이런 경우에는 천공에 대한 적극적인 외과적 치료가 필요하다』고 지적한다.

지금까지 허피스성 각막 천공에 대해서는 몇몇 외과적 치료가 시도돼 왔다. 그러나, 표층 각막이식은 응급상황에서 공여자의 각막을 입수하기 어려운데다 천공이 큰 경우는 수기적으로 어렵고, 결막 피복은 염증이 심하면 수술 후 염증이 발생하는 문제가 있다.

허피스성 각막 천공에 대해서 양막 이식을 시행한 이유에 대해 모리 교수는 『최근 양막 이식의 응용범위가 확산되고 있고, 외상성 등의 각막 천공에 대해서도 양막 이식의 유효성이 보고되고 있다. 그래서 새로운 응용으로 허피스성 각막 천공에 대해서 양막 이식을 시도했다』고 설명했다.

염증악화 없고 시력도 개선

모리 교수가 대상으로 한 것은 1998년 2~10월에 토교대학병원 안과를 찾은 환자 3명의 3개 눈으로, 평균 연령은 72.3세. 모두 과거에 실질형태 각막 허피스 경험이 있었고, 각막 천공을 합병했다.

양막의 보존액으로는 DHEM (Dulbeccos Modified Eagle Medium)을 사용했다. 그는 『장기간 냉동 보존한 양막은 조직 자체가 융해됐거나 강도를 잃어버렸을 가능성이 있기 때문에 냉동 보존 3개월 이내인 양막만을 사용했다』고 설명한다.

●증례1: 72세 남성. 왼쪽 각막궤양에 대해 근처 병원에서 요양 중에 각막 천공을 초래하여 同科를 찾았다. 각막 허피스는 1986년에 진단받았으며, 그 후 재발을 반복하여 전층 각막 이식을 2차례 실시했다. 진찰 당시의 시력은 오른쪽 눈 0.04로 교정 불능이었다.

전안부(前眼部) 소견은 그림1에 나타나 있다. 각막의 중앙은 매우 부실해져 그 내부에 천공부가 나타났다. 천공부는 자이델 시험 양성이었고 전방(前房)은 없어지고 있었다.

먼 곳에서 내원하여 진찰 당일에 귀가해야 하는 형편이라 긴급하게 외래에서 양막을 이식했다. 양막의 상피측을 위로 오게하여 각막을 피막한 후 10-0나일론으로 봉합했다. 또, 처치 후에 치료용 소프트 콘택트 렌즈를 착용시켰다.

양막 이식 직후의 전안부는 그림2에 나타나 있다. 양막으로 천공부는 피복됐다. 그 후, 양막은 근처 병원에서 추가로 봉합했지만, 이식 후 11일째에 탈락하여 천공부가 노출됐다. 재차 양막 이식을 했는데, 우선 천공부 주변의 각막 표피를 절제한 후 양막의 소편을 부실화된 부위에 두고, 그 위로부터 양막 2매를 각막 위에 각각 결절 봉합시켰다.

모리 교수는 『첫번째 양막 이식으로 봉합시킨 양막이 탈락해 버렸기때문에 2번째 양막 이식에서는 결절 봉합을 했다. 결절 봉합시에 결절이 지나치게 많으면 양막이 깨지기 쉽고, 이물감의 원인이 되기때문에 주의해야 한다』고 지적한다.

두번째로 양막을 이식한 직후의 전안부를 그림3에 나타냈다. 양막으로 천공부는 피복되어 있다.
1개월 째에는 양막의 중앙이 얇아졌지만, 양막은 생착했으며 전방수의 누출도 없었다. 그 후, 시력을 개선시키기 위해 각막을 이식했다. 수술후 1개월 째에는 시신경이 위축돼 결국, 시력은 개선되지 않았다.

●증례2: 72세 남성. 오른쪽 눈에 통증을 느껴, 집근처 병원에서 허피스성 각막 천공으로 진단받고 치료 목적으로 同科를 찾았다. 진찰시의 시력은, 오른쪽 눈은 0.04 교정 0.06, 왼쪽 눈은 0.06 교정 1.0이었다. 전안부 소견은 그림4에 나타나 있다. 각막 중앙에 천공성의 각막 궤양이 인정되었다. 천공부에서는 자이델시험 양성이었지만, 전방(前房)은 그대로 유지되고 있었다.

양막 이식은 천공부 주변의 각막 표피를 절제하고 천공부의 각막 실질의 창 사이에 양막 2매를 이식했다. 그리고 각막상에 양막 1매를 10-0나일론으로 봉합했다. 수술 후에는 치료용 소프트 콘택트 렌즈를 착용시키고 ACV의 전신투여했다.

양막 이식 후 2일째의 전안부는 그림5에 나타나 있다. 실질의 창 사이의 양막을 통해 천공부는 폐쇄됐고 전방은 양호하게 유지되고 있었다. 각막위의 양막은 그 후 제거되었다.

수술 후 10개월째 전안부에서는 실질내 양막의 혼탁정도가 경미했으며, 혈관 침입이나 실질의 부실화는 볼 수 없었다. 그 후, 백내장 수술을 시행했는데 수술 중이나 후에 합병증이 없었고, 안내 렌즈는 여전히 고정돼 있었다. 현재 교정시력은 0.1이다.

●증례3: 73세 남성. 각막 중앙에 천공부가 나타나고 초자체의 함몰과 그 주변에는 나뭇가지 모양의 병변을 동반한 지도모양의 궤양이 광범위하게 나타난다. 진찰 다음날 양막 3매를 겹쳐서 이식했다. 수술 후 양막에 의해 천공부는 폐쇄되고 안구는 보존되었다.

이상의 결과에 대해서 모리교수는 『양막 이식은 천공된지 2일 후에 시행되고, 양막편을 3매 사용하여 모든 환자에서 천공을 폐쇄시켰다. 수술 후에도 염증이 악화되지 않았고, 2차 수술을 통해 2개눈에서 시력이 개선됐다(표). 허피스성 각막 천공에 대한 양막 이식은 유용하다고 생각되었다』고 평가한다.

양막은 1매는 천공부의 공동(空洞)을 메꾸는데 사용하고, 나머지 2매는 천공부를 피복하기 위해 사용했다. 교수는 『양막 이식은 양막의 크기나 매수를 선택할 수 있다는 의미에서도 가치가 있다』라고 지적한다.

기존 치료법보다 장점 많아

모리교수는 양막 이식의 장점으로 (1)1명의 제공자로부터 많은 양막을 채취할 수 있고, 또 냉동 보존이 가능해 응급시에 사용할 수 있다 (2)양막은 면역원성이 적고, 거부반응을 일으키지 않는다 (3)항염증 작용이 있어 감염성 염증에서도 조기 진정을 기대할 수 있다-는 점을 들고 있다.

반면 단점으로는 (1)양막은 얇고 그다지 강도가 없다. 1매만으로는 깨지거나 탈락할 가능성이 있는, (2)양막은 반투명이기때문에 여러매를 이식하면 혼탁을 초래하여 시력이 개선되지 않기 때문에, 이차적 수술로서 각막이식이나 백내장 수술이 필요해진다─고 지적한다.

모리 교수는 『양막 이식은 기존의 외과적 치료법에 비해 장점이 많다. 향후, 양막의 강도나 투명성 문제가 해결되면, 임상 응용의 폭이 더 넓어질 것』이라고 기대하고 있다.

그림1. 수진시 전안부


그림2. 양막이식직후, 이식후 11일째 진안부


그림3. 양막재이식직후, 재이식후 1개월의 전안부


그림4. 수진시 전안부
각막상피: HSV-DNA 양성(PCR)


그림5. 양막이식직후 2일째의 전안부