족부백선:진단·치료의 현황-항진균제의 ‘단기간요법’이 과제
족부백선:진단·치료의 현황-항진균제의 ‘단기간요법’이 과제
  • 메디칼트리뷴
  • 승인 2001.06.21 00:00
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족부백선 환자수는 일본에서만 1,000만명 이상에 달하고 있다. 이같은 수치는 「국민병」이라고 해도 지나치지 않을 정도다. 이러한 상황을 초래하는 이유는 환자가 스스로 판단하여 부적절한 치료를 하기때문이며 이외에도 의료기관에서조차도 정확한 진단과 적절한 치료법이 선택되고 있지 못하다고 지적하는 전문의도 많다.
또 치료를 통해 치유됐다고 생각돼도 다음해 봄부터 초여름사이에 재발하는 경우도 적지 않아 치유 후의 관리도 과제가 되고 있다. 족부백선의 진단과 치료의 포인트에 대해 토쿄여자의대 부속 제2병원 피부과 Takayuki Harada교수와 나카피부과클리닉 Mitz Naka원장에게 들어보았다.

자각증상과 피부소견만으로는 확진 못해

족부백선은 피부사상균에 의한 감염증이다. 현재 족부백선의 진단은 임상증상만으로는 확정할 수 없다. 이러한 사실은 전문의들 사이에서는 이미 ‘상식’이다.
Harada교수도 『오랜기간 족부백선 환자를 진단하고 있지만 임상증상만으로는 오진하는 예가 적지 않다』고 말한다.
사진(1~3)은 원장이 족부백선, 습진, 칸디다, 심상성건선 등의 피부증상을 비교 검토한 것이다.

Naka원장 자신도 『이러한 피부증상만으로는 구별해 낼 수 없다』고 말한다.
이렇게 족부백선의 진단은 가려움 호소나 피부증상만으로 진단하는 것이 아니라 피부편을 채취하여 피부사상균의 존재 유무를 확인하는 직접경검이 가장 중요하다.

이 직접경검의 유의점에 대해서는 나중에 다루기로 하고, 그 전에 족부백선의 병형과 임상에서 종종 만나는 증례에 대해 정리해 두고자 한다.
족부백선은 크게 3가지 병형으로 분류된다. 하나는 지간형(미란형)으로 이것은 양 발의 제4지간이 하얗게 불은 증상을 보이고, 전체 족부백선의 60%정도를 차지한다.



각질증식형은 만성 타입

또 하나는 소수포형. 족저, 발바닥장심, 측연 등에 소수포가 생긴다. 이러한 타입은 약 40%정도다.
그리고 3번째 타입이 각질증식형이다. 이것은 발바닥에 각질증식을 일으키는 병형으로, 5%정도로 적다. 그러나 가려움을 동반하지 않기 때문에 무시되는 경우가 많고, 다른 질환을 진찰할 때 지적되는 경우가 많다고 한다.

환자에게는 이러한 3가지 족부백선 타입이 혼재하는 경우도 있다. 또 소수포형은 급성형이고, 각질증식형은 만성형으로 분류되기도 한다.
그런데 피부사상균은 극히 일부를 제외하고 기본적으로는 피부의 각질에만 존재하는 진균이다.

한편 각질은 이미 핵을 잃게 되면 죽는 조직이므로 족부백선은 생체조직에 병원균이 감염돼 발생하는 이른바 감염증과는 병태가 다르다는 견해도 있다.

Harada교수에 따르면 족부백선의 증상은 「각질에 존재하는 백선균에 대한 생체의 방어반응」이라고도 생각되며 『소수포형은 그 방어반응이 급격하게 일어나는 타입이며 각질증식형은 그다지 심하게 없애려고 하지 않고 피부사상균과 공생하는 타입이라고도 할 수 있다』고 한다.

자가진료로 림프관염 발병도

일반적으로 족부백선의 치료에 시판약제를 사용하는 사람이 많다. 물론 전문의들 조차 증상만으로는 진단할 수 없어 환자 자가진단으로는 잘못 치료는 경우가 상당히 많다.
발가락 사이의 가려움이나 수포가 있다는 증상만으로 시판되는 외용연고제를 바를 경우 당연히 백선이 아니면 증상은 개선되지 않는다.

그러나 피부과를 방문하면 검사를 통해 족부백선이 아니라는 것을 알 수 있는데도 자가 판단하여 도포를 계속해 개중에는 약제에 의한 접촉성 피부염이 진행하는 경우도 있다.
특히 접촉성 피부염을 일으키고 피부의 미란이나 결손을 일으킨 경우에는 약제 도포로 인해 접촉성 피부염이 심해지므로 주의해야 한다.

소독제로도 접촉성 피부염이 발생하는데 그것은 언뜻 족부백선이 악화된 것처럼 보인다. 때문에 연고를 더 바르게 되는 악순환에 빠지게 된다.
이러한 처치로 인해 환부가 악화하고 세균에 의한 이차감염을 초래하는 경우도 있다. 발적, 종창, 통증도 동반하게 되는 것이다. 개중에는 림프관염, 발열 그리고 서혜부의 림프절 부종까지 야기하여 입원치료를 받아야 하는 경우도 있다.

또 Naka원장에 따르면 알로에 잎 등을 사용하는 민간요법을 시도하는 일부 환자가 있는데, 잎에 붙어있는 세균으로 이차감염이 일어나는 예도 적지 않다고 한다.

진단 결과, 이미 족부백선이라 해도 접촉성 피부염이나 세균감염의 합병에 의해 피부증상이 악화된 경우에는 족부백선의 치료보다도 접촉성 피부염이나 이차감염을 항균제나 스테로이드제 우선 치료해야 한다.

한편 족부백선인데도 가려움이 없어 환자가 자각하지 못하는 경우도 있다. 특히 각질증식형 족부백선의 경우에는 ‘노화에 의해 발뒤꿈치 피부가 두꺼워졌다’라는 정도로 생각하는 사람도 매우 많은 것같다.

그러나 이것을 방치하면 피부사상균을 가정내에 퍼트리게 되는 것이다.
인설(鱗屑) 속에 들어있으면 피부사상균은 수개월간이나 살아갈 수 있으며, 융단이나 방석에 떨어져 있는 인설이 가족들의 발바닥에 붙게 된다. 씻겨 떨어졌다면 물론 감염은 되지 않지만 수일간 이상 계속 붙어있게 되면 감염되는 경우가 있다.
가정내에 환자가 있다면 당연히 백선균을 포함한 인설이 붙는 기회도 많아진다.

직접 鏡檢이 진단의 원칙

족부백선의 진단에는 전술한 것처럼 직적경검을 이용한 진단이 원칙이다.
그러나 피부증상만으로는 오진할 수 있어 항진균제의 장기투여로 인해 부작용을 일으킨 예도 있다. Naka원장은 다른 병원에서 조갑구만증을 조백선으로 오진하여 단 한번의 검사도 없이 내복 항진균제를 2년간 계속 투여받은 환자를 진찰한 경험을 가지고 있다.

게다가 이 환자는 장기투여에 의해 간장애를 일으키고 있었다. 잘못된 진단으로 증상이 개선되지 않을뿐만 아니라 부작용까지 초래하는 것이다.

증상으로 어느정도 감별할 수 있는 경우도 있다. 예를들면 발의 가려움이 제4지간에 발생했다면 족부백선일 가능성이 높다. 그러나 제1지라면 습진인 경우가 많다.
또 소수포가 발바닥, 측연에 나타나면 족부백선인 경우가 많다.

Harada교수는 그러나 『이러한 피부 증상은 이른바 상황증거가 아니라고 생각해야 한다. 증거는 직접경검을 통해 얻어야 한다. 필요한 검사를 하지 않으면 정확한 진단은 불가능하다』고 강조한다.

직접경검은 병변부의 각질을 핀셋으로 채취하여 그 인설을 슬라이드 글라스에 올려 놓고 가성 알칼리액을 떨어트려 각질을 부드럽게 한 후 현미경으로 인설 속에 든 피부사상균을 검색하는 방법(KOH직접경검)이다.

이 검사법의 포인트는 병변부 중에서도 피부사상균이 존재할 것으로 보이는 부분에서 채취하는 것이다. Harada교수에 따르면 소수포형이라면 수포의 포막 각층에 균이 많이 존재하고, 지간형인 경우 피부가 미란을 보이는 부분이 아니라 그 주변의 인설 속에 균이 존재하는 경우가 많다고 한다. 또 채취하는 인설은 되도록 양이 많은 편이 정확한 결과를 얻을 수 있다.

특히 각질증식형에서는 1~2회 검사로는 균의 존재를 확인할 수 없는 경우가 많다. 그 원인으로 채취하는 부위에 문제가 있다는 점도 고려해야 하기 때문에 발견할 수 없는 경우는 다른 부위에서 채취하여 직접경검을 반복하는 것도 매우 중요하다.

피부사상균이 인설 속에 존재하고 있으면 현미경으로 확인할 수 있다. 이때 백선균 외 다른 유사구조와 틀리지 않도록 판별하는 것이 중요하다.

Naka원장에 따르면, 오진의 원인은 세포벽이 변화한 모자이크나 먼지, 피부의 섬유를 사상균으로 착각하는 것이라고 한다. 판별을 위해 피부사상균의 형상을 미리 확인해 두는 것도 중요하다.

그밖에 잘못된 치료로 인해 접촉피부염 등을 병발하는 경우 균이 발견하지 않게 된다. 이러한 경우에는 우선 피부염의 치료를 실시한 후에 병변부에서 인설을 채취하여 검사한다는 순서가 필요하다.

증상 타입에 맞는 약제선택이 중요

또 감별진단으로는 이한성습진(異汗性濕疹), 농포증, 한포를 들 수 있는데 각질증식형인 경우는 만성습진 등이 있다. 다만 족부백선과 이한성습진이 합병하는 예도 있어 주의가 필요하다.

족부백선의 치료에는 항진균제가 효과적이다. 그러나 타입에 맞는 외용제와 내복약을 구별해 사용해야 한다.
기본적으로는 지간형과 소수포형에는 외용제, 각질증식형에는 내복약을 사용한다. 또 외용제에는 액제와 연고, 크림이 있는데 환부가 건조한 경우에는 액제를 선택해도 좋지만 습윤하거나 미란인 경우에는 연고나 크림을 선택한다.

물론 이차적으로 세균감염을 병발하는 경우는 항균제 투여, 또 접촉성 피부염 등을 병발하는 경우에는 스테로이드 외용제를 우선 투여해야 한다.

외용제는 1986년에 발매된 비포나졸(bifonazole) 이후 1일 1회 도포로 효과가 있는 항진균 외용제가 점차 개발되고 있다.

이미다졸계에서는 케토코나졸(ketoconazole), 네티코나졸(neticonazole), 라노코나졸, 벤질아민계의 부테나핀(butenafine), 아릴아민계의 테르비나핀(terbinafine), 모르포린계의 아모롤핀(amorolfine) 등이 있다.

이들 약제는 강한 항진균활성을 갖고 있으며 우수한 피부증상의 개선작용을 갖고 있다.
지간형과 소수포형은 기본적으로 이들 외용제를 도포하여 효과를 얻을 수 있다. 또 피부사상균에는 현재 약제 내성균은 출현하지 않고 있으나 선택한 약제에서 효과가 없어 약제를 변경해야 할 때에는 계통이 다른 약제를 선택해야 한다.

한편 각질증식형은 외용제만으로는 치료효과를 얻을 수 없고 내복약을 투여해야 한다. 내복약은 이트라코나졸, 텔비나핀이 대표적이다.

백선치료의 내복약으로는 기존부터 그리세오풀빈(griseofulvin)이 널리 사용돼 왔지만 작용이 정균적이고 치유까지 오랜시간이 소요된다는 단점이 있다.
또 재발률도 높고 두통, 위장장애, 광선과민증 등의 부작용도 있어 치료하는데 환자의 순응도를 얻기 힘들다고 지적되고 있다.

 
이트라코나졸
프루코나졸
델비나핀
글리세오풀빈
병용금기시사프라이드
테르비나핀
아스테미졸
피모자드
프라이졸람
트라이졸람
시사프라이드
  
병용주의심비스타틴, 퀴니딘, 알카로이드계 항앙 성종양제, 메틸프레드니솔론, 미다졸람, 브로티졸람, 알프라졸람, 시클로스포린, 타크롤림스수화물, 도세탁셀수화물, 디하이드로피리딘계 Ca길항제, 베라파밀, 사퀴나비어, 세레기린, 세리바스타틴, 실데나필, 와파린, 딕고신, 클라리스로마이신, 리토나비어, 인디나비어, 카바마제핀, 리픔피신, 페니토인, 이소니아지드, H2차단제, 프로톤펌프인히비터테르페나딘
아스테미졸
와파린
타클로림스수화물
시클로스포린
페니토인 설포닐요소계
혈당강하제
지도부딘
리팜피신
리토나비어
리팜피신
시메티딘
황체ㆍ난포호르몬
쿠리린계항응고제
(와파린 등)
바르비틀산유도체


재발방지에 장기간의 항진균제 외용도

반면 최근 개발된 약제는 살균 작용을 가지고 있어 치유율이 향상되고 제1선택제로 고려할 수 있게 되었다. 그러나 간기능장애 등의 부작용 외에 타제와의 상호작용도 있어(표), 정확한 진단에 기초하여 사용해야 한다는 것은 당연하다.

족부백선의 치료는 새로운 항진균제의 등장으로 치유율은 향상됐다. 그러나 그 비율만큼 재발률은 낮아지지 않았다고 한다.

그 원인으로는 육안적으로 피부증상이 개선됐다고 스스로 판단하여 치료를 중단하기 때문이다. 가족내에 감염자가 있어 재감염되는 경우도 고려할 수 있다.
재발을 막는 방법은 발이나 주거환경을 청결하게 유지하는 것이다. 그러나 원장의 조사에서는 일상생활에 주의를 해도 재발률은 결코 낮아지지 않았다.
『발을 청결하게 유지한다』『양말을 매일 갈아신는다』『융단 등을 청소한다』『슬리퍼 등을 여러사람과 공용하지 않는다』라는 항목에 대해 이를 실행해도 28~32%정도의 재발이 나타났다고 한다(그림1).

한편 치유한 후에도 항진균 외용제를 도포했었는지 여부에서 재발률의 변화를 조사한 결과, 도포하지 않은 예에서 재발률은 32%, 치유 후에 단기간(3개월 이내) 도포한 예에서는 42%였다. 하지만 매일 또는 1주에 1회 정도라도 4개월 이상 장기간 계속 도포한 경우에는 재발은 1례도 나타나지 않았다고 한다(그림2).

이러한 사실에서 Naka원장은 치유한 후 일상생활에 주의를 하는 것도 필요하지만 항진균외용제를 간헐적 사용해도 장기간 사용하는 것이 재발 예방에 효과적이라고 지적한다.
Harada교수도 『피부증상이 개선됐어도 최소 2, 3개월간은 더 사용하도록 환자에게 지도해야 한다. 또 예를들어 매년, 초여름만 되면 재발하는 환자라면 다음 시즌까지 도포를 계속하도록 지도하는 것이 필요하다』고 지적한다.



단기간요법도 성과

족부백선 환자에서는 조백선을 동반하는 경우도 나타난다. 재발을 반복하는 경우에는 종종 조백선이 치료되지 않기 때문에 그것이 피부사상균의 공급원이 되는 경우가 많다.

조백선의 치료는 주로 내복약을 사용하는데 손톱조직으로 빠르게 이행하고 일단 이행하면 장기간 저류한다는 특징을 갖는 이트라코나졸과 테르비나핀의 등장으로 치료성과를 올릴 수 있게 되었다.



서구에서는 이전보다 조백선에 대해서는 이트라코나졸의 펄스요법이 실시되고 있다.
이 요법은 「1일 200mg의 1주간 투여+3주간의 휴약」을 1 사이클로 하여 여러 사이클을 반복하는 것이다. 즉 1개월에 1주간은 매일 복용하지만 그 후의 3주간은 복용하지 않아도 좋다는 방법이며 환자의 순응도를 유지하는데도 효과적으로 여겨지고 있다. 이 펄스요법에 관해 Naka원장은 최근 치유하는데 얼마큼의 사이클이 필요한가라는 관점에서의 연구를 실시중이다.



검토는 3사이클 군(3개월), 4사이클군(4개월), 6사이클군(6개월)으로 나누어 실시했다. 유효율은 3사이클군 80.0%,, 4사이클군 77.8%, 6사이클군 83.3%에서 모두 높은 유효율을 보였다(그림3). 각군간에는 유의차는 없었고, 또 3사이클 종료 후에는 조중(爪中)농도가 유효농도로 여겨지는 100ng/g이상이 되면 휴약기간 중에도 농도는 유지됐다(그림4). 따라서 이트라코나졸의 펄스요법은 3사이클에서도 충분히 효과적일 것이라고 한다.

Naka원장은 또 텔비나핀에 대해서도 단기 내복요법의 효과를 검토했다.
조백선환자를 대상으로 텔비나핀을 3~4개월 투여한 후 치료하지 않고 경과를 관찰한 결과, 투여종료 후 24주의 유효율은 81.3%, 치유율은 56.3%이고 6개월 연속투여에 능가하는 효과가 얻어졌다(그림5).

그밖에 족부백선에 대한 텔비나핀의 1주간 외용요법을 4주간 외용했을 경우와 비교한 결과, 전자의 개선율이 65.0%, 후자가 68.4%로 유의차가 나타나지 않고 1주 외용으로도 4주 외용과 동등한 효과가 얻어졌다고 한다(그림6).

이러한 결과는 최근의 항진균제가 병변부로 이행하면 장기간 병변부에 존재하며 살균작용을 계속 가지고 있음을 보여준다고 할 수 있다.
Naka원장은『‘어떻게 단기간에 치료할 수 있을 것인가’가 족부백선의 치료 과제』라고 이야기한다.

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