-우마하라병원 우마하라 후마히코 원장

쓰쓰가무시병과 일본홍반열은 진드기류에 의해 매개되어 거의 일본 전역에서 발생하는 감염증이다. 쓰쓰가무시病의 병원체는 최근 유전자연구에 의해 1995년 Orientia tsutsugamushi라 부르자는 주장이 제기됐으며 국제적으로도 인정됐다. 일본홍반열의 병원체는 92년 Rickettsia japonica라 명명됐다. 양 질환은 임상소견에서 유사점이 많다.
또 현재 범용되는 β락탐제나 아미노글리코시드제 등의 항균제가 거의 무효하고 적절한 치료가 지연되면 중대한 결과를 초래할 우려도 있다. 우마하라병원의 우마하라 후미히코원장으로부터 쓰쓰가무시病과 일본홍반열의 확정진단법과 치료에 대해 들어보았다.

어느지역에서나 주의해야

쓰쓰가무시병은 일찍부터 일본 토호쿠(東北)·호쿠리쿠(北陸)지방에서 털진드기병으로 알려져 있었다. 그러나 차츰 발생수가 점차 감소하여 과거의 병이 되었다. 그런데 1980년대 초부터 쓰쓰가무시病 환자가 증가하기 시작하여 일부 지역에 한정돼 있던 것이 전국적인 범위를 보이게 되었다. 현재는 홋카이도, 오키나와를 제외한 전역에서 발생이 확인됐다.
한편 일본홍반열은 우마하라원장에 의해 1984년에 토쿠시마현에서 발견돼 큐슈, 시코쿠에서 치바현까지 비교적 온난한 지방에서 발생이 확인됐다.
『수입감염증의 존재 그리고, 비침식지역이라도 유행지에서 감염돼 여행지에서 발병한 증례도 있어 어떤 지역에서나 주의를 요하는 질환임에는 변함이 없다. 제일선의 의사가 반드시 염두에 두어야 할 중요한 감염증』이라고 원장은 지적했다.
발생수는 쓰쓰가무시病은 연간 500~1,000례가 보고되고 있는데, 실제는 수배 또는 10배이상으로 추측된다. 일본홍반열은 연간 10~20례 발생하는데 올해 4월에 실시된 「감염증 예방 및 감염증환자에 대한 의료에 관한 법률」에서 신고전염병으로 지정되지 않았기때문에 실제로는 그보다 훨씬 많을 것으로 추측되고 있다(그림1).
환자발생의 시기는 쓰쓰가무시病은 호쿠리쿠·도호쿠지방에서는 4~6개월과 10~11월, 혼슈의 관동남부에서 서부 및 시코쿠·큐슈에서는 10~1월이 대부분을 차지한다. 일본홍반열은 4~10월에 발생하여 봄과 가을에 피크를 이룬다.

고열, 발진, 물린자국 3개 징후

양질환의 진단은 진드기류와의 접촉 기회 유무를 판정하는 것이 가장 먼저해야 할 일이다.
『작년 봄 일본에서는 고베시 거주자 55세 남성이 시코쿠에 있는 산에 오른 후 귀가 후 발병했다. 원인불명의 쇼크상태가 되고 파종성혈관내 응고증후군(DIC), 경막하혈종, 다장기부전을 병발하여 중증의 상태가 되었다. 3차 응급병원의 의사가 리케차감염증으로 판단해 치료한 결과 구명할 수 있었다』고 한다.
잠복기는 쓰쓰가무시病의 경우 10~2주로, 일본 홍반열의 8~10일에 비해 약간 길다.
자각증상으로는 불명열이 2~3일 연속한 후 두통, 발열, 오한전율이 있으며 급격하게 발병한다. 그러나 야간에 고열이 나서 정신이 없고, 전신권태감만을 주소로 하는 경우도 많다. 그밖에 관절통, 근육통, 수족의 저림감을 호소하는 경우도 있다. 타각소견으로는 고열, 발진, 물린 자국 등 3개 징후가 있다.
열은 급성기에는 39~40℃이상의 이장열(弛張熱)이 많다. 중증례에서는 40℃이상의 고열이 된다(그림2). 낮 최고체온은 일본홍반열의 경우 38.7~40.8℃, 평균 39.5℃로 쓰쓰가무시病의 38.5~39.1℃에 비해 약간 높고 중증감이 있다.
불명열이 2~3일 연속한 후 고열과 함께 수족, 손바닥, 안면에 쌀톨만한 크기에서 작은 콩크기만한 부정형 홍반이 다수 출현한다. 가려움이나 통증은 동반하지 않는다. 발진은 급속하게 전신으로 퍼지는데 수족 등의 말초부에 약간 많고 발열시에 증강한다. 약 3~4일째부터는 점차 출혈성이 되고 약 1주~10일째경을 피크로 하여 약 2주간 소실된다. 손바닥부의 홍반은 일본홍반열에서중요한 소견 중 하나지만 2~3일째에 신속히 소퇴하기 때문에 주의가 필요하다. 피진의 경우 쓰쓰가무시病이 일본홍반열보다 얇고 수족보다 체간부에 많이 출현한다.
물린자국은 대부분 전체 증례에서 나타난다. 자국의 발견은 임상진단의 결정적인 수단이 되므로 수족 등의 노출부뿐만 아니라 모발부, 음부 등에서도 찾아야 한다.
일본홍반열의 자국은 5~10mm의 빨간 원형 경결(硬結)로서, 중심부에 궤양 또는 검은 가피가 보인다. 통상 1~2주간 계속되는데, 3~5일째 소실하는 깊이가 얕은 자국도 있다. 쓰쓰가무시病의 자국은 10mm전후로 전체적으로 약간 크고, 중심부의 궤양 또는 흑색가피는 훨씬 크다.
그밖의 소견으로는 쓰쓰가무시病에서는 소속림프절의 종창, 압통과 전신의 림프절종창이 거의 전례에서 나타나는데, 일본홍반열에서는 나타나지 않는 경우가 많다.
요검사에서는 단백, 잠혈의 경도양성, 혈액검사에서는 백혈구수의 감소경향과 이형림프구의 출현(쓰쓰가무시病에서는 이런 경향이 강하다), 호중구의 증가와 핵의 좌방 이동, 혈소판 감소, C반응성단백(CRP)의 강양성, 트랜스아미나제의 상승, 중증례에서는 DIC등이 나타난다. 『그러나 본증에 특징적인 일반 검사소견은 없다』고 한다.
따라서 확정진단은 이들 임상진단에 다른 방법을 추가시켜 특이적 혈청진단을 실시한다. 특이적 신속진단법으로는 면역 페르옥시다제반응(IP법) 또는 형광항체법(FA법)이 있다. 보체결합반응(CF법)은 특이적이지만 약간 감도가 둔하다. 와일 펠릭스반응은 일본홍반열 발견의 계기가 된 반응인데, 특이적이지 않아 신중한 분석이 필요하다. 우마하라원장은 『발병에서 내원까지의 기간, 증상 등에 따라 특이적 혈청반응이라해도 항체가가 상승할때까지의 기간이 다르다. 통상은 5~10일정도내 양성이 되지만 음성인 경우라도 적어도 2주째까지는 검사를 실시하는 것이 바람직하다』고 지적한다.

테트라사이클린계 조기투여해야

양 질환에는 현재 범용되는 β락탐제나 아미노글리코시드제 등의 항균제가 거의 효과가 없다. 따라서 미노사이클린이나 독시사이클린 등의 테트라사이클린계약이 제일선택제가 된다. 미노사이클린, 독시사이클린 모두 투여방법은 초기일 경우에는 경구로도 충분한 효과를 볼 수 있다. 통상 200mg/일·2회, 또는 300mg/일·3회를 경구투여하고 해열 후, 반량을 1주간 예방투여한다.
중증례에서는 고열에 의한 탈수 치료도 겸해 점적정주를 실시한다. 보액 500cc에 미노사이클린 100mg을 추가하고 1일 2회, 200mg을 투여한다. 해열후에는 100mg/일 또는 200mg/일, 경구로 예방투여한다.
최근에는 뉴퀴놀론계약제가 쓰쓰가무시病에는 무효하지만 일본홍반열에는 효과적이라는 보고가 있다.
『제1선택제가 테트라사이크린계 약제라는 사실에는 변함이 없지만 범용되는 뉴퀴놀론계약제가 효과적인 증례도 있는 것으로 확증돼 조기치료로 이어질 가능성이 있다』고 기대하고 있다.
우마하라원장은 양 질환의 치료 포인트로 ①조기에 적절한 치료를 실시한다 ②유효한 항균제가 정균적이기위해 해열후 1주지나서 요법을 실시한다 ③발생을 예방하기위해 주변주민에게 계몽한다 ―3가지를 들고 있다. 동원장은 『혈청진단은 만능이라고는 할 수 없다. 임상증상에서 조금이라도 양질환이 의심될 경우에는 테트라사이클린계약제를 사용한 진단적 치료를 실시하고 그 후에 혈청학적진단을 실시하는 것이 중요하다』고 강조한다.