이에 대해 가고시마대학 제1내과 테이 타다카즈교수는 온도, 입욕시간 등을 적절하게 설정한 온수욕과 사우나욕은 말초혈관저항을 감소시켜 심박출량을 증가시키는 등 오히려 혈행동태를 개선시킨다는 사실을 밝혀냈다. 지금까지 여러 환자의 임상증상을 개선시켜온 테이 교수로부터 온열요법의 가능성에 대해 들어본다.
가고시마대학 제1내과 테이 타다카스 교수
목욕 후에도 효과 지속
심부전 치료에서는 약물이 혈관을 확장시켜 심장에 미치는 부하를 덜어주는 요법이 확립됐다. 테이교수는 이 혈관확장작용은 입욕으로도 발생한다는 사실에 착안하여 입욕 중의 혈행동태 변화를 심에코, 심전도, Swan Ganz카테터, 호기가스측정장치 등을 이용해 분석했다.
그 결과, 혈행동태는 온도, 입욕깊이, 입욕시간 등에 따라 다르며, 가장 환자에 부담없이 효과를 얻을 수 있는 조건은 「41℃ 10분간」의 온수욕이라는 사실이 제시됐다. 또 사우나의 경우에는 90~100℃의 고온이 아니라 「60℃ 15분간」이 가장 적합한 것으로 나타났다. 온수욕, 사우나 모두 이 조건하에서는 심부체온이 약 1℃상승하게 된다.
테이교수는 과거에 특발성 확장형 심근증 26례와 허혈성심근증 8례 총 34례에 대해 온열요법의 급성효과를 검토한 적이 있다. 환자 평균연령은 58세, 평균좌실구출률은 25%. 자각증상은 NYHA분류에서 Ⅱ도 2례, Ⅲ도 19례, Ⅳ도 13례로 대부분이 중증 심부전환자였다. 온수욕은 반좌위식 자동승강욕조를 사용하고 목욕 후에는 재빨리 모포 2, 3매를 덮어 30분간 안정하고 보온한다.
그 결과, 심박출량은 온수욕에서 2.8(ℓ/min)에서 4.2로, 사우나에서 2.7에서 4.0으로, 모두 약 50% 증가했다. 목욕 후 30분이 지나도 입욕전에 비해 유의한 증가를 보였다.
한편 전신의 말초혈관저항은 온수욕에서 1.842(dynes/sec/cm-5)에서 1.077로, 사우나의 경우에는 1.795에서 1,205로 낮아졌다. 목욕 후 30분이 지나도 유의한 저하가 나타났다.
그러나 온수욕의 경우 폐동맥압, 폐동맥설입압, 우방압은 각각 입욕 중에 잠깐 상승하고 목욕 후에는 저하했다. 하지만 이같은 입욕 중의 상승은 정수압(靜水壓)에 의한 정맥환류가 증가했기때문으로 생각된다. 정수압이 없는 사우나의 경우에는 처음부터 저하를 보였다.
심에코에서도 입욕 중, 입욕 후의 좌실벽운동의 증가가 확인됐으며 좌실구출률도 유의하게 개선됐다. 치료 전에는 좌실의 수축기와 확장기 시간이 연장되고 좌실구출시간이 단축됐지만, 치료 후에는 수축기·확장기시간이 단축, 구출시간이 연장된다는 사실도 드러났다.
또 일부 환자에 대해 동맥압 카테터를 이용해 심근혈류과 심근대사를 검토한 결과, 관혈류량은 유의하게 증가했으며 심근의 유산(乳酸)섭취율과 심근산소소비량의 증가도 나타나, 심근에서 호기적 대사가 활성화하는 것으로 나타났다고 한다. 그러나 심근산소소비량의 증가율은 심박출량의 증가율을 밑돌아 심장 부하가 증가한 것은 아니라는 사실도 나타났다.
입욕 자체에 의한 산소소비량이 부하를 증대시킨다는 우려도 있지만, 테이교수가 설정한 조건에서는 입욕전 산소소비량 1.2Mets가 입욕중에 1.5~1.6Mets로 증가한 정도라서 매우 가벼운 부하다.
부정맥이나 협심증의 악화는 거의 나타나지 않았으며 『반대로 입욕 전에 빈발했던 심실성 기외수축이 입욕덕분에 소실된 예도 있다』고 한다.
지속적 입욕으로 만성효과도
온열요법의 목적은 심부체온을 상승시키는데 있다. 온수욕에서는 41℃ 10분간, 사우나에서는 60℃ 15분간이 적당한 이유는 그 이상의 온도가 되면 교감신경이 긴장해 혈압 상승을 초래하기때문이다. 반대로 온도가 낮으면 심부체온은 상승하지 않는다.
입욕으로 혈압이 상승할 수 있다는 지적에 대해 테이교수는 『혈압은 전신의 혈관저항과 심박출량의 크기로 결정된다. 온열요법에서는 심박출량은 증가하지만 혈관이 확장된다. 따라서 전신의 혈관저항이 저하하기때문에 혈압은 상승하지 않는다』고 설명한다.
입욕시에는 환자에 부담을 주지 않도록 장시간 입욕을 피하고 중증환자의 경우 의복 착탈시에 도움이 필요하다. 목욕을 마친 후에는 안정과 보온에 신경쓰고 발한량만큼의 수분을 공급해야 한다. 1일 1회 주 5회 정도 입욕이 바람직하다. 이런 유의점을 지킬 수 있으면 퇴원 후에도 온열요법을 계속할 수 있다.
테이교수는 온열요법을 계속해 치료요법으로 확립시키기위해 그 만성효과에 대해서도 검토했다.
중증심부전환자 56례에 대해 약물요법 외에 온열요법을 4주간 계속한 결과, 좌실구출률은 ?24±7%?에서 ?31±9%?로 개선돼 확장말기좌실경은 ?66±6mm?에서 ?62±5mm?가 되었다. X선상의 심흉곽비도 ?61±5%?에서 ?55±4%?로 약 6%의 감소가 나타났다.
치료전 자각증상은 NYHA Ⅲ도 23례, Ⅳ도 33례였지만 치료 후에는 Ⅰ도 2례, Ⅱ도 31례, Ⅲ도 17례, Ⅳ도 6례가 되었다(그림).
치료전 Ⅳ도였던 33례의 1년 후 사망률은 24%. 이것을 ACE저해제의 대규모 다시설임상시험 CONSENSUS Study의 플라세보군의 1년후 사망률 52%(실약투여군은 36%)에 비하면 온열요법은 장기예후에 대해서도 그 효과를 기대할 수 있음을 알 수 있다.
테이교수는 최근 확장형심근증에서 중증심부전으로 진행돼 대동맥내 발룬펌핑(IABP)을 6개월간 삽입했던 말기환자에게도 온열요법을 시도했다. 이 환자에 대해서는 바티스타수술이 검토됐으나 이미 중한 양(兩)심부전으로 인해 바티스타수술적응에 의문이 있어 IABP장착한 채 사우나를 실시했다. 사우나요법(사우나 1회/일 주 5회) 4주 후에 IABP장착한 상태에서 심박출량은 3.03ℓ/min에서 5.1ℓ/min으로, 1회박출량은 31㎖에서 55㎖로, 전신혈관저항은 2,571dynes/sec/cm-5에서 89dynes /sec/cm-5로 뚜렷하게 개선됐다.
그 후 이 환자에게는 승모판치환술과 삼첨판봉축술을 실시했으나, 여전히 IABP의 완전탈출은 곤란해 다시 온열요법(사우나)을 실시했다. 그 결과, 사우나요법 4주 후에 드디어 IABP를 이탈할 수 있다고 한다.
내피의존성의 혈관기능을 개선
온열요법의 효과발현 기전으로는 현재 혈관기능 개선이 고려된다. 그래서 내피의존성 혈관확장형반응을 알아보기위해 전완동맥구혈해제 전후에서의 혈관경 변화율(%FMD, flow mediated dilatation)과 내피의존성 혈관확장반응을 보기위해 니트로글리세린투여 후의 혈관경 변화율(%NTG, change of vessel diameter after Nitroglycerine adminiatration)을 각각 검토했다. 그 결과 %NTG는 사우나 전후에 변화는 나타나지 않았지만, %FMD는 유의하게 상승한 것으로 나타났다.
또 햄스터를 이용해 온열요법에 의한 대동맥, 경동맥에서의 일산화질소(NO)합성효소를 조사하자 내피형 NO합성효소인 eNOS도 평활근형 NO합성효소인 iNOS도 발현이 활성화하는 것으로 밝혀졌다. 현재 테이교수팀은 NO합성의 활성화를 보이는 정량적인 측정을 실시하고 단백레벨에서의 증가도 증명되고 있다.
이렇게 심부전에 대한 온열요법 효과의 발현기전은 점차 밝혀지고 있다. 또한 온열요법은 예를들어 술후 장폐색에 대해서도 그 회복을 빠르게 하는 효과가 있음이 임상적으로 나타나 혈관기능 개선외에 다양한 질환에 응용할 수 있다는 가능성도 제기됐다.
『온열요법을 받은 환자는 안색이 좋아지고 식욕도 생기며 불면으로 고민하지 않게 됐다. 따라서 QOL향상이라는 관점에서도 연구할 필요가 있다. 또 뇌졸중이나 심근경색뿐만 아니라 술후 조기회복에 혈액순환의 개선이 필요한 질환에 대한 리허빌리테이션의료로서도 필요하다고 생각된다』고 테이교수는 설명한다.
심질환이나 고혈압의 경우 리허빌리테이션에는 운동요법이 있다. 하지만 부하를 동반하는 위험성때문에 중증환자에서는 연구되지 않고 있다. 이런 점에서 온열요법은 오히려 부하를 감소시키는 「감부하 심장리허빌리테이션」으로서 중증환자일수록 효과를 발휘한다.
테이교수는 『적은 비용으로 충분하기때문에 반드시 보험적용을 고려해야 한다』고 강조하고 있다.