전 세계적으로 비만인구 급증으로 인류의 건강이 심각하게 위협받고 있다. 특히 많은 학자들은 인류의 수명이 지난 수세기 동안 꾸준히 증가됐지만, 비만으로 인해 이런 증가추세는 곧 마감될 것으로 예측하고 있다. 실제 비만은 당뇨병, 심혈관계질환, 고혈압, 이상지질혈증, 암 등 21세기 주요 질병을 일으키는 가장 중요한 위험인자 중 하나로 밝혀지고 있다.

한국 비만인 증가 亞 최고
관련질환급증으로 사회·국가적 관심필요

비만을 예방하고 관리하는 것은 이런 질병의 발생위험을 줄이고 이로 인해 생기는 다양한 문제들을 중재할 수 있는 방안이 될 것으로 기대되고 있다. 따라서 비만은 단순히 개인차원이 아니라 국가나 사회가 같이 나서서 극복하고 관리해야 할 중요 질병이라는 인식이 확산되고 있다.

이미 서구에서는 비만을 주요 질병으로 규정하고 국가적인 비만관리체계를 구축해 가고 있는 추세다.

아·태 비만기준 적정성 논의

아시아인은 서구인에 비해 체구가 작기 때문에 일부 학자들은 아시아인에서의 비만은 큰 문제가 되지 않을 것이라는 의견도 제시해 왔다.

실제 비만 진단기준을 서구인과 같이 적용 해보면(체질량지수 30 kg/m2이상) 미국인은 현재 비만 유병률이 전 인구의 30%를 넘는 것에 비해, 한국, 중국, 일본의 비만유병률은 겨우 3∼4 % 대에 머물고 있어 약 10배 가까운 차이를 보이고 있다.

하지만 많은 비만전문가들은 아시아인들이 가진 비만문제를 이런 단순 통계치를 기준으로 판단해서는 안 된다고 지적하고 있다.

즉 아시아인들이 비만과 밀접한 관련성을 가진 제2형 당뇨병, 이상지질혈증, 고혈압 등의 유병률이 미국 등의 서구인들에 비해 낮지 않고 오히려 더 높은 것으로 보고되고 있기 때문이다.

이로 인해 아시아에서는 더 낮은 비만도에서부터 비만을 진단하고 관리할 필요가 있다는 의견들이 제시돼 왔다. 1998년에는 아시아-태평양지역의 비만 전문가들이 모여 아시아인들을 위한 비만기준으로 체질량지수 25 kg/m2을 제시하는 모임을 가진 바 있다.

대한비만학회도 이 기준에 대한 타당성에 대해 많은 전문가 토론을 거쳤고 이를 통해 한국인의 비만진단기준을 체질량지수 25 kg/m2로 제시했다.

하지만 이런 진단기준점에 대한 타당도를 명확히 뒷받침할만한 근거자료가 부족해 지금까지 많은 논란이 돼 왔다.

이와 관련해 대한비만학회는 춘계학회를 통해 국내 비만의 문제점들을 아시아 각국의 자료와 비교 검토를 통해 파악해보고 한국인의 비만기준에 대한 적절성을 평가해 보기 위해 중국, 일본, 대만, 홍콩 등의 관련 전문가들을 초청해서 국제 학술행사를 개최했다. 이때 논의됐던 중요내용은 다음과 같다.

한국 2020년 국민 50% 비만

일본 노부오 요시이케박사는 지난 20년간 일본에선 남성 비만인구는 늘고 여성 비만인구는 줄어들었다고 발표했다.
 
연령별로는 남성은 전 연령에 걸쳐 비만인구가 늘었지만, 여성은 30~50대의 중장년층에선 비만인구가 줄고 60~70대 이상의 노년층에선만 비만인구가 늘어난 것으로 나타났다. 이런 남녀간의 차이에 대해 박사는 중장년층 여성의 날씬해지려는 욕구와 관심이 증가한 탓이라고 추정했다.

중국 춘밍 첸 박사는 지난 10년간 비만 인구가 12.8%에서 18.5%로 증가했다고 발표했다. 홍콩 게리 고 박사는 1990년에 홍콩의 남성 비만유병률은 27.5%였고 여성은 27.9%였지만, 2002년에 남성은 38.3%, 여성은 22.7%로 조사돼 일본과 비슷한 양상을 보였다.

일산백병원 오상우 교수는 국민건강영양조사와 국민건강보험공단 자료를 근거로 비만 (체질량지수 25 kg/m2 이상)의 증가추세를 분석해본 결과 한국의 경우 매년 1~2% 정도 비만의 유병률이 증가되고 있는 것으로 조사됐다. 즉 약 30만 명의 비만인구가 국내에서 매년 새롭게 발생하고 있는 것이다.

이런 증가추세는 타 아시아 국가들보다 훨씬 빠른 것으로 확인됐으며 이러한 추세가 지속된다면 2020년에는 한국인의 2명 중 1명이 비만 환자가 될 것으로 추정됐다.

한국인의 비만 증가양상은 다른 아시아 국가들과 마찬가지로 여성보다는 남성에서 더 뚜렷하게 나타났다. 하지만 한국인 여성의 경우 일본과 홍콩처럼 줄어들고 있는 것이 아니었고, 농어촌 지역의 여성에서 비만도 증가가 뚜렷한 것으로 조사됐다.

아시아인 비만진단기준 낮추는 것은 당연

아시아인들도 서구인들과 비슷하게 비만이 당뇨병, 고혈압 등의 질병과 밀접한 연관성을 가지고 있다는 사실이 참석한 모든 국가들의 자료에서 일관되게 보고됐다.

당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증의 위험을 비교한 결과 한국, 중국, 일본 모두에서 비만도가 높아질수록 질병에 걸릴 위험이 뚜렷하게 높아지는 것으로 나타났다.

특히 서구인들이 정상체중으로 분류하고 있는 낮은 비만도 영역에서도 아시아인들은 질병에 걸릴 위험이 높은 것으로 나타났다. 따라서 아시아인들의 비만으로 인한 질병의 위험은 서구인들이 제시한 비만의 진단기준보다 훨씬 낮은 비만도에서 이미 높아지고 있고, 이런 사실을 근거로 볼 때 아시아인들의 비만 진단기준을 낮추는 것은 타당하다는 것이다.

복부비만진단기준 각국마다 이견

심포지움에 참가한 모든 전문가들은 비만의 진단기준을 서구인들보다 낮게 설정해야 한다는 사실에 동의했지만, 진단기준 자체에 대해서는 이견을 보였다.

중국은 약 23만명의 자국 자료를 분석해본 결과 체질량지수 24kg/m2가 중국인들에게 적합하다는 의견을 제시했지만 한국, 일본, 홍콩, 대만의 연구자들은 25kg/m2가 적합하다고 주장했다.

복부비만 진단기준에 대해서는 국가마다 이견의 폭이 컸다. 일본은 복부 CT로 측정한 내장지방 양과 질병과의 관련성을 기준으로 허리둘레의 진단기준을 남성은 85cm, 여성은 90cm로 제시했다.

그러나 다른 국가들은 허리둘레 측정치와 질병과의 관련성을 근거로 진단기준을 제시했다. 홍콩과 대만은 기존에 제시됐던 남성 90cm, 여성 80cm 기준이 적합하다는 의견을 제시했고, 중국은 최근 연구결과로 남성 85cm, 여성은 80cm를 진단기준으로 제시했다.

한국은 국민건강영양조사자료 등을 분석한 결과를 기준으로 남성은 90cm, 여성은 85cm로 진단기준을 제시했다.

한국측 대표로 참석한 일산백병원 오상우 교수는 “다른 아시아지역에 비해 한국인의 비만인구 증가 속도는 더 빠르다는 사실을 알 수 있었다. 또한 이로 인해 비만관련 질병들이 국내에서 급속히 증가하고 있다는 사실을 고려해 볼 때 비만을 적절히 진단하고 예방하며 치료하려는 사회적인 노력이 절실하다”고 밝혔다.

경구혈당강하제 환자 특성별 선택해야
인슐린치료시 ‘병합요법’ 우선고려대상

2형 당뇨병은 비만 및 과체중과 밀접한 관련이 있고 서구인의 경우 환자의 80%이상이 체질량지수 25kg/m2이상이며, 임상적으로 50%가 비만을 동반하고 있다. 또한 당뇨병의 치료는 체중 증가를 유발할 수 있다.

따라서 비만을 동반한 2형 당뇨병환자(이하 당뇨병)와 같이 특별한 문제를 갖고 있는 경우 어떤 약제를 선택하는지는 진지하게 고려할 필요가 있다. 당뇨병 치료에 체중감량은 심혈관계 위험을 감소시킬 수 있기 때문에 혈당조절과 체중감량을 동시에 시킬 수 있는 당뇨병 약제 선택이 중요하다.

경희의대 내분비내과학교실 오승준 교수는 ‘비만한 2형 당뇨병환자에서의 약물치료’라는 주제로 현재 당뇨병에 사용되고 있는 설폰요소제, 메글리티나이드 유사체, 바이구아나이드, 알파글루코시다제 억제제, 티아졸리디네디온 등 5종류의 경구혈당강하제에 대한 특성들에 대해 설명했다.

오 교수는 “경구혈당강하제에 반응이 없는 환자의 경우 인슐린 치료를 고려할 수 있고 인슐린 단독 또는 경구혈당강하제와의 복합요법으로 사용할 수 있다. 경구혈당강하제의 선택은 환자의 특성과 고혈당의 심한 정도 등을 반영해 선택해야 한다”고 말했다.

메트포르민, 비만동반 당뇨병 1차 선택제

비만 또는 과체중이 있는 당뇨병치료에서 생활습관교정만으로 혈당조절이 되지 않을 경우 1차 선택제로 메트포르민을 사용한다.

UKPDS(영국의 전향적 당뇨병 연구)에서 초기에 비만한 환자들을 메트포르민으로 치료한 경우 식사요법만 했던 경우와 비교해 고혈당 개선 효과가 좋았고, HbA1c치가 0.6% 더 낮았다.

또 인슐린이나 설폰요소제를 사용했던 환자들에 비해 체중증가를 막을 수 있었고, 최근 메타분석결과에서도 설폰요소제에 비해 체중에 미치는 영향은 전반적으로 나은 것으로 나타났다. 더불어 생활습관 교정만 한 군에 비해 32%나 더 감소됐다.

메트포르민은 또 당뇨병 예방효과도 있다. 최근 미국 당뇨병 예방 프로그램에서 메트포르민은 4년 이상 당뇨병 발생을 30% 억제시키는 것으로 발표됐다. 그러나 이 효과는 집중적인 식사 및 운동프로그램을 하는 것에 비해 낮은 것으로 이런 운동프로그램을 하지 못할 경우에 한해 적절한 선택이 될 수 있다.

설폰요소제는 2차 선택제

설폰요소제는 인슐린저항성을 보상할 수 있는 인슐린 분비능이 충분치 않을 때 투여해 심한 고혈당을 막을 수 있다. 여기에는 반드시 적절한 식사요법이 동반돼야 하는데 글리벤클라마이드와 클로프로파마이드 같이 6~12개월에 3~4kg의 체중증가를 유발시키기 때문이다.

따라서 설폰요소제는 2차 선택제로 메트포르민 등에 추가로 사용하거나 메트포르민을 사용할 수 없을 경우 단독요법으로 고려할 수 있다.

설폰요소제가 체중증가를 유발시키는 기전은 아직 완전히 밝혀지지 않았으며, 자세히 연구된 적도 없다. 또 설폰요소제와 이와 관련된 화합물이 중추신경계에서 에너지 소비와 식욕에 직접적으로 어떤 효과를 갖는지는 아직 체계적으로 연구된 바 없다. 따라서 이에 대한 구체적이고 체계적인 추가연구가 필요하다.

메글리티나이드 유사체 식후 고혈당 조절에 유리

메글리티나이드 계열약제는 인슐린과 같이 전반적으로 낮은 식후 인슐린 분비 프로파일을 갖고 있기 때문에 설폰요소제와 달리 체중을 조절하는데 유리할 수 있다. 즉 설폰요소제에 비해 빠르게 작용하고 짧은 작용시간을 갖기 때문에 식후 고혈당을 조절하는데 유리하고 뒤 늦게 발생하는 저혈당 발생빈도를 줄일 수 있다.

따라서 새로운 인슐린 분비를 자극하는 약제(레파글리나이드, 나테글리나이드)를 단독이나 메트포르민 또는 글리타존 계열 약제와 병합 사용할 수 있다.

알파글루코시다제 억제제 보조요법으로 사용

알파글루코시다제 억제제(아카보스, 보글리보스)는 장에서의 탄수화물 복합체 분해를 지연시켜 식후 고혈당 발생을 막아주고, 체중증가를 유발하지 않아 당뇨병에 유용한 보조요법이 될 수 있다.

UKPDS에 따르면 아카보스는 당뇨병에 3년 이상 사용한 약제와는 별도로 의미있는 당조절 개선효과를 보였는데, 위약군에 비해 아카보스를 사용한 군에서는 치료 1년 평균체중이 의미있게 낮았다. 그러나 2, 3년 차에서는 큰 차이가 없었다.

위약 대조군이 있는 이중맹검시험에서 아카보스는 메트포르민 단독으로 조절되지 않는 당뇨병에 당 조절을 개선시켜 임상적 유용성을 보여줬고, 최근 연구에서 아카보스는 당뇨병에 식후 혈당치를 감소시켜 인슐린 저항성과 분비를 간접적으로 개선시킨다는 사실을 확인시켜 줬다.

또한 STOP-NIDDM 연구에서 아카보스가 내당능장애에서 당뇨병으로 진행하는 것을 감소시킨다는 사실을 보여줘 인슐린 감수성과 분비에 미치는 기전이 예방효과를 나타낸 것으로 생각되고 있다.

티아졸레디네디온은 당뇨병에서 고혈당 치료시 사용하는 약제들 중 비교적 새롭게 추가됐다.

티아졸레디네디온 고혈당에 유리

이 약제는 PPARγ 작용제(지방세포 분화와 기능 담당)로 지방조직과 근육 같은 조직에 인슐린에 대한 감수성을 높이고, 혈중 지방산 감소, 지방세포에서 분비되는 시토카인 발현을 조절한다.

체중증가와 체지방의 재분포는 이 계열 약제의 치료효과와 밀접한 연관을 갖고 있는데 체중증가의 주된 이유는 지방조직증가며, 체지방의 재분포에 대해서는 피하지방은 증가하고 내장지방은 감소한다는 결과가 보고됐다.

또 이 약제와 함께 생활습관을 교정하면 체중증가를 최소화하면 치료에 상승효과가 있다는 사실도 증명됐다.

그러나 약 25~50%정도의 당뇨병에서는 효과가 별로 없는 비반응군에 속한다는 보고가 있다. 특히 과체중이 없는 경우 반응이 없을 수 있고, 비만인 경우 반응은 더 좋다.

한편 메트포르민과 트로글리타존의 병합치료시 상승효과가 있다는 사실이 보고됐는데, 이는 메트포르민이 주로 간에 작용하고, 트로글리타존은 근육에서의 인슐린 감수성을 증가시키기 때문인 것으로 분석된다.

이런 약물 보상작용은 메트포르민과 로시글리타존병용투여시, 메트포르민과 피오글리타존에도 증명됐다.

특히 티아졸레디네디온 계열 약제는 췌장을 휴식할 수 있도록 해 β세포 부진으로 진행하는 것을 막아 비만환자가 당뇨병으로 발병하는 것을 예방해주는 효과가 있다.

인슐린 치료시 경구약제와 병합 우선 고려

인슐린 치료는 일반적으로 체중증가를 동반한다. 이 경우 표준치료법으로 인슐린에 메트포르민을 병합하면 약 80%에서 체중증가는 감소된다.

실제 취침시에 인슐린을 주사하고 메트포르민을 사용할 경우 다양한 방법의 병합요법 중 가장 좋은 결과를 보였는데, 1년간의 추적기간 동안 지속적으로 HbA1c의 감소를 보였고, 저혈당 빈도도 적었으며, 체중증가도 적었다.

이외에 인슐린과 아카보스를 병합하면 식후 고혈당을 의미있게 감소시켰다는 보고도 있고, 메타분석결과에 따르면 1일 2회 주사보다 인슐린과 경구혈당강하제를 병합하는 경우가 체중증가에 유리한 것으로 나타났다.

또 인슐린 강화요법보다 인슐린과 경구제제 병합요법이 당뇨병에 유리한 것으로 보고됐다. 오승준 교수는 “당뇨병에 인슐린 치료를 피할 수 없는 경우라고 판단되면 경구약제와의 병합요법을 우선 고려하는 것이 좋을 것”이라고 말했다. 

소아비만으로 의료비 급증
“직·간접비용 포함하면 더 크다”

비만과 관련된 사회경제적 비용이 상당히 클 것으로 추측되지만 소아비만에 대한 연구가 없었던 것이 사실이다.

그러나 비만과 그로 인한 합병증을 치료하는 것보다 교육과 비만이 되기 쉬운 소아, 청소년을 미리 관리하는 것이 비용효과면에서 훨씬 좋은 방법이라는 것에는 이의가 없을 것이다.

이와 관련해 고대의대 소아과학교실 이기형 교수는 ‘보건경제학적인 측면의 소아비만’이라는 주제에서 “소아비만은 여러 성인 합병증을 동반하며 성인비만보다 사회경제적 손실이 더 크다”며 성인 비만의 경제적 비용과 소아비만을 예방하기 위한 프로그램 등을 설명했다.

국내 비만 비용 약 3천억

사회경제적 비용은 비만 그 자체만으로 발생하는 비용과 비만과 관련된 질병에 의해 발생하는 비용으로 나눌 수 있다.

미국의 한 연구에 따르면 체질량지수와 관련된 고혈압, 고지혈증, 2형 당뇨병, 관상동맥질환, 뇌경색의 5가지 질환과 연관된 비용을 계산해 보았을 때 체질량지수 증가에 따라 비만한 사람의 경우 고혈압 2배, 2형 당뇨 3배까지 증가했다.

또 여명이 1년 감소했고, 5가지 질병으로 인한 의료비 지출이 연령대별 체질량지수 증가분에 따라 각각 다르지만 상당한 증가를 보였다.

국내에서는 1998년 국민건강영양조사 대상자 중 20세 이상 성인 1만 880명을 대상으로 비만관련 질병모형을 구축하고 비만의 인구기여분을 계산해 사회경제적 비용을 추계했다.

비용 추계를 위해 비만 관련질환을 고혈압, 당뇨병, 관상동맥질환, 중풍, 관절염, 이상지혈증으로 정했다. 직접비용은 입원과 외래, 간접비용은 조기 사망으로 인한 생산성 손실, 입원환자의 질병치료기간 동안 생산성 손실, 시간, 교통, 간병비를 포함했다.

체질량지수 기준점을 23으로 했을 때 비만의 직접비용은 1,729억원이었고 체질량지수가 높아질수록 직접비용은 낮아졌다.[표]

 

남녀의 간접비용을 합한 비만의 간접비용은 할인율 5% 적용시 2,099억원부터 769억원 사이였고 할인율 7% 적용시 1,996억원부터 735억원이었다.

남녀 비용을 모두 합친 전체 비만으로 인한 사회경제적 비용은 할인율 5% 적용시 3,891억원에서 2,102억원, 할인율 7% 적용시 3,789억원에서 2,050억원이었다.

이는 1998년 GDP대비 0.089~0.046%고, 전체 국민의료비를 GDP의 5%로 가정한다면 비급여 본인부담금까지 고려해 전체국민의료비의 1.88~0.99%를 비만으로 인한 의료비가 차지하게 된다.

소아비만시 병원비 3배

소아, 청소년에 대한 경제성 연구로는 왕 등의 미국 National Hospital Discharge survey를 통해 20년간 자료를 수집해 6~17세 사이의 소아·청소년을 대상으로 당뇨병, 비만, 수면무호흡증, 담도질환 등 4가지 소아비만 관련질환에 국한해 조사한 연구가 있다.

연구 결과 비만으로 인한 년간 병원비용은 3배 이상 증가했다. 이 연구는 몇 가지 제한점이 있지만 소아비만으로 인한 비용이 증가하고 있음을 잘 나타내고 있고 병원비의 직·간접비용을 포함하면 더 많은 사회경제적 비용이 지출됨을 예상할 수 있다.

이 교수는 “우리나라의 소아비만으로 인한 경제성 연구는 아직 없지만 소아비만으로 인한 의료비 급증은 미국과 마찬가지로 예상되며 소아비만의 적극적 예방으로 사회경제적 비용의 절감은 물론 최소의 비용으로 효과적인 건강관리를 할 수 있을 것”이라고 설명했다.

소아비만예방프로그램 지속적 활성화 필요

소아비만의 예방 프로그램은 크게 3가지 단계로 나눌 수 있다. 첫째 지역사회 모든 아동을 대상으로 비만도를 줄이는 1차 예방. 둘째 비만 고위험군을 대상으로 선별교육을 통해 비만 발생을 막는 2차 예방. 셋째 실제로 비만한 소아를 대상으로 치료를 통해 앞으로의 체중증가를 막거나 체중감소를 유도하는 3차 예방.

그러나 이런 프로그램들이 비만으로 인한 사회경제적 비용을 얼마나 감소시켰는지 산출하는 것은 매우 어렵고, 아직까지 효율성에 대한 자료도 부족해 재정적인 지원여부를 결정하는 것은 쉽지 않다.

이에 대해 이 교수는 “소아비만은 여러 성인 합병증을 동반하며 성인비만보다 사회경제적 손실이 더 큰 것으로 생각된다”며 “효율적인 비만 예방 효과를 얻기 위해서는 가정이나 학교에서 일과성이 아닌 지속적인 프로그램의 운영이 활성화되어야 하며 앞으로 소아비만의 경제적 측면과 국가와 지역사회 주도차원의 체계적인 연구가 필요하다”고 말했다.