고령자에서는 관동맥 뿐만이 아니라 전신의 동맥경화가 진행되며 뇌, 신장, 말초혈관 등에도 장애를 일으킬 빈도가 높아진다. 이것이 『고령자에서는 술후 관리가 어렵다』(Nakamura강사)는 사실과 상통하는 것이지만, 이 중 신장 기능의 저하례에서는 『조영제 사용량에 주의해야 한다』고도 Nakamura강사는 지적한다.
이 문제에 대해서 Sumiyoshi부원장은 『옛날과 달리 현재의 비 이온성 저침투압성 조영제는 신장에 미치는 부담이 줄어들었다. 그러나 신장 기능 저하례에서는 관동맥조영과 PTCA를 한 번에 하지 않고 여러번에 걸쳐 실시하여 조영제 사용으로 인한 부담을 줄이는 배려가 필요한 경우도 있다』고 말한다.
그러나, 2회로 나눌 경우는 저침습이라해도 환자에게는 2배의 부담이 되기때문에 어디까지나 위험과 이익을 고려해야 한다고 말한다.
Nakamura강사는 『관동맥조영을 고령자 협심증에 실시할 때에는 인터벤션 치료 등의 추가를 각오하고 실시하는 경우가 많다』고 이야기한다. 표는 관동맥조영 시행례에 대한 치료전략의 내용을 검토한 것이다. 75세 이상의 고령자를 75세 미만과 비교하면, 합병증 빈도가 높지만 양쪽군에서 치료전략의 내용에 유의차는 나타나지 않았다는 데이터도 관련 사정을 보여주는 것이라고 한다.
천자부위의 선택 중요해
Nakamura강사에 의하면, 말초혈관에 동맥경화가 있는 증례에는 서혜부에서 PTCA의 어프로치를 하기 어려운 경우가 있다고 한다. 이러한 경우에는 상완부 혹은 요골부로부터 어프로치하게 된다.
좀더 쉬운 천자부위를 선택하는 이유는 환자의 안정기간을 단축시키는데 중요하기때문이다(Nakamura강사). Sumiyoshi부원장도 『적절한 천자부위의 선택은 환자의 입원기간을 단축시킨다. 고령자에서는 CCU 증후군의 빈도도 높아지기때문에 되도록 조기에 퇴원시키려고 한다. 천자부위의 문제는 이러한 조기퇴원에도 관련되므로 중요하다』고 말한다.
석회화병변 위력 발휘하는 로터블레이터
고령자 협심증에서는 병변지수가 많고 또 폐색병변이나 석회화병변도 많다. 심기능저하례나 심근경색 기왕례도 증가한다.
이 중 석회화병변은 기존에 불충분한 확장으로 인한 실패의 원인이 될뿐만 아니라 관해리 위험이기도 하다. 그러나 현재는 『로터블레이터로 석회화병변을 절제하거나(debulking), 병변부를 매끄럽게 하고(lesion modification) 그 후 스텐트를 추가하면 잘 대처할 수 있다』(Nakamura강사)고 한다.
로터블레이터에 대해 Smiyoshi부원장은 『로터블레이터는 강한 석회화병변 등 로터블레이터가 적합한 병변에만 사용해야 한다. 선택지로 가지고 있는 것은 좋지만 ‘사용할 수 있어서 사용한다‘는 것이 아니라 ‘필요해서 사용한다‘는 생각에 근거해야 한다. 로터블레이터는 비용이 많이 들고 한번 합병증이 발생하면 중증이고 위험도가 높기 때문이다』고 말한다.
사카키바라기념 병원에서 로터블레이터의 사용은 필수례에 한정돼 한달에 2~3례에 불과하다고 한다.
현재 풍선확장의 60~70%에 스텐트가 사용되고 있다. 이에 따라 재협착률은 풍선만 이용한 확장(POBA:Plain Old Balloon Angioplasty)이 30~40%인데반해 20%정도로 낮아졌다.
그러나 고령자에서는 혈관의 석회화 외에 사행(蛇行) 등으로인해 새로운 스텐트의 등장에도 불구하고, 그리고 목적한 장소에 전달할 수 없는 증례의 빈도도 비고령자보다 많은 것으로 보인다.
POBA에 대한 스텐트의 협심증에서의 유용성(재협착률 저하)은 STRESS(Stent Restenosis Study)와 BENESTENT(Belgium Netherlands Stent)등에서 실증됐다.
그러나 스텐트 사용례를 고령자와 비고령자로 무작위화하여 협심증의 장기 예후를 충분히 비교 검토한 성적은 없는 것 같다.
의견 엇갈리는 좌주간부 병변에 대한 인터벤션
Nakamura강사는 말한다. 『고령자에서는 저침습이 바람직하기 때문에 일반적으로 PTCA가 금기인 좌주간부병변에 대해서도 조건에 따라 적극적으로 도입하고 있다. 하지만 할 수 있다는 확신이 없으면 어렵다고 생각한다.』
왼쪽 주간부병변에 대한 PTCA에 관해 Sumiyoshi부원장은 이와는 다른 견해다. 『왼쪽 주간부병변에도 협착부위에 따라 대동맥 입구부·중앙부·분기부 등의 형태가 있다. 또 미만성으로 협착을 보이는 타입도 있다. 이 중 가장 좋은 적응은 중앙부협착이라고 생각된다. 그러나, 고령자에서는 이 타입이 특히 적다. 한편, 왼쪽 주간부 등을 포함한 대기적 관동맥 우회술의 성적은 매우 향상됐다. 순환기내과의도 이러한 심장외과의 치료성적 향상을 숙지해 둘 필요가 있다. 지금은 MIDCAB (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass grafting) 등 보다 침습도가 낮은 수술요법도 있다. 그 환자에 대해서 PTCA를 할 지 관동맥 우회도로를 실시할지의 선택은 외과의와 내과의가 토의해 결정해야 한다』.
