-토호대학 의료단기대학 무라이 사다코 교수
토호대학 의료단기대학 무라이사다코 교수는 환자의 의료의 질을 보증하는 요인의 하나로서 감염예방을 들고 오래전부터 재택케어에서의 감염관리에 대해 실천적인 검토를 해왔다.
표1은 무라이교수팀이 퇴원후에 재택요양하는 환자의 보균상황을 파악하기위해 뇌졸중으로 완전 개호를 필요로 하며 자리보전하고 폐렴으로 입퇴원을 반복하는 환자에 세균검사를 실시한 결과이다.
여기에는 메티실린내성황색포도구균(MRSA)폐렴에 의해 입원하여 객담에서나온 MRSA가 음성이 되어 퇴원후 10일째 보균상황을 보여주고 있는데, 주목해야 할 것은 환자의 점막이나 창상면에서 동일한 혈청형의 MRSA가 검출되고 있다는 점이다.
이 결과는 환자가 비전정이나 요도구 등의 점막에 MRSA를 정착시킨 채 퇴원하여 이것이 기염균이 되어 폐렴을 일으켰을 가능성을 보여주고 있다. 무라이교수는 『집으로 퇴원했을 경우에는 환자자신이 이와같이 감염원을 보유하고 있는지를 염두에 두어야 한다』고 강조한다.
한편 무라이교수팀은 방문간호팀과 동행하여 완전 개호를 필요로 하는 신경난병환자 또는 고령자를 대상으로 여러번에 걸쳐 세균학적 조사를 실시했는데, 『동일한 감염소에서 반년, 1년후에도 같은 균종이 동일한 균량으로 검출되는 예가 적지 않다』고 말한다.
이 경우 환자의 상태는 언뜻보면 이상이 없는 것처럼 보이지만 MRSA나 녹농균에 의한 미열이 계속돼 이들 기염균으로인해 폐렴을 일으킬 가능성을 부정할 수 없다.
또 기관지절개창을 가진 환자에서는 이들을 기염으로 한 염증이 일어나면 기도분비물이 증가하고 호흡을 장애받게 돼 고통스러워진다. 또 이때 실시하는 흡인처치로 인해 고통이 더욱 증가하게 될 수도 있다.
환자의 QOL향상과 개호자부담 경감 고려
이상의 결과는 입원후 퇴원하고 재택요양으로 이행되는 과정에서 적절한 감염대책을 취하지 않는 한 환자자신의 QOL이 장애될뿐만 아니라 가족 등의 개호자부담이 늘어나는 것을 의미하는 것이다.
사실 도립보건위생대학 카와무라 사와코 교수의 검토에서는 기관카테터 등의 의료용기재를 끓여서 소독하는 것에서 고압멸균으로 변경하자 흡인횟수가 뚜렷하게 감소하고 환자의 QOL향상과 개호자부담경감에 크게 기여한 것으로 나타났다.
또 기관지절개창이나 욕창 등에 MRSA감염이 발생하면 감염은 오래 가고 치명적인 감염증을 일으키지 않더라도 환자를 영구히 고통받게 만들수도 있어 무라이교수는 『항균제의 부적절한 사용 등 인간이 만들어낸 MRSA를 사람과 자연에 공생하는 상재균과 동일한 수준으로 생각하는 것은 잘못』이라고 말한다.
한편 무라이교수는 감염대책에 대한 의사와 간호직의 인식의 차이에 대해서도 설명했다. 『재택요양중인 환자에 대해 감염대책을 고려하는데 있어서는 큐어(치유 보다 케어(간호)의 관점이 중시돼야 한다』면서 다음과 같이 지적한다.
『일반적으로 감염증에 대한 의사의 대응은 예를들어 폐렴을 발병한 환자를 앞에 두고 어떻게 치료해 구명해야 하느냐는 것처럼 큐어에 주안점을 두어도 좋다. 그러나 재택요양중인 환자의 보균상황을 보면 실제로 MRSA나 녹농균에 의해 폐렴 등을 일으킬 가능성을 보일뿐만 아니라 단순한 보균상태로 생각되던 경우가 분비물이 늘어나고 미열이 오래가 환자와 개호자의 부담이 증가하게 된다. 따라서 재택케어의 감염대책에는 감염예방, 환자의 QOL, 개호자부담까지를 고려해야 한다』(무라이교수).
감염원 전파방지를 위한 구체적 대책
무라이교수는 또 케어의 관점을 중시하여 감염대책을 진행시키는데는 경제적인 문제도 고려해야 한다면서 『항균제의 예방적 사용은 의료비 부담을 늘릴뿐만 아니라 내성균의 문제도 추가되므로 신중해야 한다』고 지적한다.
무라이교수는 또한 『구체적으로 우선 재택요양자가 어떤 부위에 어떤 세균을 가지고 있는가를 파악하여 소독 등의 조치를 취해야 한다』고 말하고 재택요양자의 감염의 실태를 검토한 결과를 제시했다.
그림은 완전 개호를 요하는 재택요양자들을 대상으로 가지고 있는 세균량을 부위별로 점수화한 것으로 피부표면의 보균량은 비교적 적은 것으로 나타났다.
반면 꼭 쥔 상태의 손바닥에서는 3.0, 점도·창상면의 경우 비전정 3.2, 기관지절개창관련(기관절개창, 기관카뉼레, 거즈)2.9, 욕창 3.9, 요도구관련(요도구, 요팩)3.1로 보균량이 매우 많다.
게다가 피부에서 분리된 세균은 병원성이 약한 표피포도구균 등의 상제균인데 반해 점막·창상면에서는 B군연쇄구균 황색포도구균 등 확실한 병원성을 가진 세균과, 이감염성환자에 감염증을 일으키는 기회감염균인 녹농균이나 MRSA같은 내성균이 분리됐다(표2).
또 일반적으로 카테터 삽입에 따른 이감염성이 증가하는 사실은 잘 알려져 있으며 무라이교수의 검토에서도 방광카테터 유치례에서는 녹농균 검출률이 높게 나타났는데 『 MRSA의 경우에는 반드시 그렇다고는 할 수 없다』고 말한다.
요도구 이외의 부위에 MRSA를 보균하는 환자의 경우, 방광카테터유치의 여부에 상관없이 요도구에서의 MRSA 검출률은 동등하며, 그 원인은 카테터유치때문에 발생한 것이 아니라 케어하는 사람의 손에 의해 교차감염된 것으로 생각할 수 있다.
무라이교수는 『입원치료에서 재택요양으로 옮길 때 보균할 가능성이 있는 부위에서 균 배양검사를 하는 것이 바람직하다』고 말했지만, 이것은 치료하기 위한 것은 아니다. 케어하는 측 특히 순회의료관계자가 환자의 보균부위를 구체적으로 파악함으로써 환자의 감염의 확대를 막고 동시에 자신들의 감염위험을 피하고 또 다른 재택요양자에 대한 감염을 막을 수 있기 때문이다.
『MRSA가 사회문제화됐기 때문에 자칫 방문의료진이 환자를 꺼린다고 오해하기 쉽지만 세균이 존재하는 곳은 주로 인두, 비점막, 요도구 등의 점막과 기관절개창 등의 상처입구이며 위험한 것은 이런 부위에서 나오는 분비물이나 배설물 그리고 이들과 접촉하는 손바닥과 기재 등이다. 따라서 기본적으로는 보균부위의 취급에 주의하면 그 이상의 감염을 막을 수 있다고 생각하여 냉정하게 대처해야 한다』(무라이교수).
부위별로 보균상황 파악
무라이교수는 재택요양을 지원하는 의료관계자가 자신의 감염을 예방하고 감염원을 전파시키지 않기위해 각종 검토결과 및 1996년 2월에 미질병관리센터(CDC)와 HICPAC(The Hospital Infection Control Practices Advisory Commitee)가 발표한 Standard precaution 등을 토대로 다음과 같은 사항을 제시했다.
Ⅰ. 배설물·오물의 처리―감염원이 대량 포함돼 있기때문에 확실한 처리가 요구된다. 구체적으로는 우선 물로 균량을 희석시키고 소독제의 사용을 고려된다. 감염원에 따라서는 특정 소독제에 내성을 가지고 있기 때문에 검출되는 균과의 관련을 고려해야 한다. 또 소각가능한 물품은 오물을 밀봉한 후 소각경로로 보낸다.
Ⅱ. 간호자·개호자의 지적―개호자 손가락은 처치 방법에 상관없이 조사 결과에서도 50%의 오염기회에 노출돼 있다. 거주환경 중에서도 특히 개호자의 손과 접촉 빈도가 높은 세면장이나 화장실의 손잡이나 타올 등은 감염원전파의 중계소가 되기 쉽다.
구체적으로 다음과 같은 처치를 고려할 수 있다.
①어떤 처치라도 손가락은 오염된다고 생각하고 1회 처치마다 환자 침대옆에서 손가락를 소독한다.
②세면장 등에서 씻을때에는 수도꼭지를 틀때 손가락에 의해 오염될 경우를 고려해 씻은 후에는 종이타올을 사용해 수독꼭지를 잠근다.
③오물의 처리, 흡인 등을 실시할때는 장갑을 사용한다.
Ⅲ. 병실환경의 정비―인공호흡기, 방광카테터를 장착한 완전 개호를 요하는 환자에 대해 매일 전신 청소, 음부세정, 베게교환을 3일간 계속하고 그 전후에 세균학적 검사를 실시하여 외래균의 감소를 확인했다.
결국, 욕창·점막면 등의 보균상황은 동등했으며 피부에서는 상재균인 표피 포도구균에는 큰 변화는 나타나지 않았지만, MRSA, 녹농균의 균수는 확실히 감소 또는 소멸했다. 일단 욕창감염을 일으키면 감염원의 배제는 어려워지기 때문에 이를 막기위해서라도 환자주변의 환경정비는 큰 의미가 있다고 무라이교수는 지적한다.