강압제 선택 어떻게 할까 - 당뇨병성 신증에 대한 ACE저해제 효과는 결론 안나 그러면 강압제는 어떻게 선택하고 조합시키면 좋을까. JNC-Ⅵ는 당뇨병성 신증에는 ACE저해제가 좋다고 말하고 있으며 미국당뇨병학회(American Diabetes Association:ADA)도 ACE저해제를 권장하고 있다.

 

또 유럽IDF(International Diabetes Federation)의 가이드라인도 미량 알부민뇨를 보인 경우에는 ACE저해제를 제1선택제로 하고 있으며 α1차단제, 장시간 작용형 Ca길항제도 제1선택제 또는 추가제로서 유용하다고 말한다.

 

이에 대해 요시카와 교수는 신기능에 대한 효과와 심혈관기능에 대한 효과의 2개 측면에서 ACE저해제를 고려할 필요가 있다고 지적한다. 신기능에 대한 효과를 보여준 스터디중 가장 잘 알려진 것이 1993년에 발표된 Lewis등의 연구이다.

 

신증을 합병한 1형당뇨병환자 207례에 ACE저해제인 캡토프릴을 투여한 이중맹검으로, 신증의 진전저지효과가 확인됐다. 미국에서는 이 연구를 계기로 캡토프릴이 당뇨병성신증 치료제로 승인됐다. 그러나 최근의 UKPDS(전술)와 ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes Trial, 1998년에 발표)의 2개 스터디에서는 신증에 관해 Lewis등의 연구를 재확인하는 결과는 얻어지지 못했다.

 

UKPDS에서는 당뇨병성합병증에 대한 ACE저해제(캡토프릴)와 β차단제의 효과를 비교했는데 신증을 포함해 당뇨병성 합병증의 억제효과에는 차이를 보이지 않았다고 한다.

 

ABCD는 2형당뇨병환자 470례를 ACE저해제(에날라프릴)군과 Ca길항제(니솔디핀)군으로 나누어 5년간 추적한 미국 스터디도 역시 신증의 진전억제효과에 관한 한 양쪽에 차이를 보이지 않았다고 보고됐다. 그런데 ABCD에서는 심혈관계의 합병증에 관해서는 확실한 차이가 인정돼 Ca길항제군보다 ACE저해제군에서 심근경색 발병이 유의하게 적었다(표4).

 

동일한 결과가 이탈리아의 FACET (Fosinopril versus Amlodipine Cardio vascular Events randomized Trial, 1998년 발표)에서도 나타나 주목됐다. FACET는 2형당뇨병 환자 380례를 ACE저해제(포미노프릴)군과 Ca길항제(암로디핀)군으로 나누어 3.5년간 추적한 스터디.

 

대혈관이벤트(급성심근경색이나 뇌졸중, 협심증에 의한 입원을 합친 것)는 ACE저해제군에서 유의하게 적었다. 요시카와교수는 『최근 구미의 주요 스터디 결과에서 보면 ACE저해제가 신기능에 미치는 효과가 예상대로 다른 약제보다 우수한지는 현재로서는 아직 결론은 나오지 않은 상태라고 할 수 있다.

 

그러나 심혈관보호작용은 확실히 Ca길항제보다 ACE저해제쪽이 우수하다. 따라서 전신관리라는 관점에서 역시 ACE저해제가 제1선택이다. 그 다음에 Ca길항제나 α1차단제를 조합시켜 충분한 혈압관리를 실시하는 것이 좋다고 본다』고 말한다.

 

장기기능 조절제로서의 ACE저해제

 

한편 스즈키교수는 ACE저해제를 강압제라기 보다 오히려 장기기능의 조절제나 장기보호제로 분류하고 있다. 2형당뇨병의 배경인자로서 주목되는 인슐린 저항성에 기인하는 고혈당상태는 교감신경계의 항진이나 신장의 Na+저류, 혈관반응의 항진 등을 초래하고 혈압을 상승시킨다.

 

또 본래 생체내에 존재하지 않는 당화종말산물(adbanced glycation endproducts:AGEs)의 축적은 사구체 모세혈관의 지지(支持)조직을 형성하는 메산쥼(mesangium)세포의 증식을 야기하고 사구체 경화를 초래함과 동시에 신기능을 조절하는 레닌·안지오텐신계를 비롯해 카리크레인-키닌계, 프로스타글란딘계, NO등 많은 혈관작동물질이 관여하는 정보전달경로를 혼란시키거나 과잉항진시킨다고 생각된다.

 

『당뇨병성 신증이라는 병태는 인슐린저항성을 기반으로 하는 물리적·화학적 요인이 함께 형성돼 가는 것으로 생각된다. ACE저해제가 수출(輸出)세동맥을 확장시켜 사구체 내압의 항진을 억제하는 것은 동물실험에서 밝혀졌는데 이외에도 레닌·안지오텐신계의 항진을 억제시킴으로써 정보전달계의 혼란을 시정하고 정보전달의 밸런스조정에 역할을 할 가능성이 있다. 이같은 조절제로 이번에 우리가 유일하게 지지하는 것이 ACE저해제 또는 안지오텐신Ⅱ(AⅡ)수용체 길항제라 할 수 있다.』(스즈키 교수)

 

이런 관점에서 교수는 강압제로 주로 장시간작용형인 Ca길항제를 이용하고 ACE저해제를 병용하는 방법을 기본으로 한다. ACE저해제는 통상 2.5mg/일에서 출발하여 환자 혈압이 내려가는 방향, 요단백이나 크레아티닌 동태를 주시하면서 5~10mg 때로는 0.625mg이라는 소량의 레벨까지 매우 세밀하게 투여량을 가감해 간다. 그리고 α1차단제를 추가하는 경우도 있다. 스즈키교수는 『일본인은 ACE저해제가 효과적이지 않다고 하지만 그 배경에는 일본인의 식염과잉섭취가 있는 것으로 보인다.

 

ACE저해제의 효과는 식염섭취량에 의해 영향을 받는다는 사실이 알려져 있어 식염과잉상태에서는 그 효과는 감약한다. 따라서 적당한 감염을 실시한 후 ACE저해제를 사용해 가는 배려가 필요하다』고 지적한다.