일본에서는 1996년에 건강보험법이 개정돼 심장재활의 적응은 급성심근경색뿐만 아니라 협심증, 개심술 후로 확대됐으며 기간도 6개월까지 연장됐다. 이에 따라 심장재활은 약간씩이나마 보급의 조짐을 보이고 있다. 그러나 보험적용의 시설기준이 엄격해 이것이 보급을 막고 있다.
양극화하는 임상모습
또하나 장애가 되는 것이 환자·의사 모두 재활 필요성에 대한 인식이 낮다는 점이다. 여기에는 경피적 관동맥성형술(PTCA)이나 스텐트요법 등 재관류요법의 보급에 따라 조기이상(離床)·조기퇴원이 가능해지고, 심장재활의 큰 목적이었던 장기(臥床)에 의한 신체조절기능이상이나 운동내용능 저하 등 이른바 ‘deconditioning’이 줄어든 것이 큰 부분을 차지한다.
한편 원내 사망률의 저하는 20년전에는 구명(救命)할 수 없었지만 집중적인 치료를 필요로하는 고위험환자의 증가를 가져왔다. 또 고령화의 진행이 고령환자, 심부전환자의 증가에 박차를 가하고 있다.
이렇게 환자의 임상상이 저위험환자와 고위험환자로 양극화를 보이는 가운데 심장재활에도 다양한 임상상에 대응한 새로운 시스템의 확립이 요구되고 있다. 이에대해 코토씨는 『저위험환자와 고위험환자를 대상으로 한 프로그램에 양극화가 필요하다』고 제안한다.
고위험환자에는 개별적 프로그램을
저위험환자에서는 입원기간의 단축에 따라 원내 재활시간도 단축되는 방향으로 가고 있다. 1996년에는 사이토교수를 반장으로 하는 후생성 「순환기질환의 재활에 관한 연구반」에 의해 시작부터 퇴원까지의 기간을 기존 4주에서 2주, 3주로 단축한 프로그램이 만들어졌다.
현재 일본 국립순환기병센터에서는 그림1에 나타난 프로그램에 따라 식사·금연지도 등의 강의를 조합시킨 포괄적 재활을 실시하고 있다. 재활 시작 2주 정도면 퇴원하지만 『저위험환자에서는 입원 중의 재활은 1주 정도만 실시하고 그 후에는 외래 통원하면서 감시형 운동요법과 집에서 실시하는 비감시형 운동요법을 병용해야 한다. 장기적으로는 처음부터 비감시형 재택운동요법을 적용하는 것도 고려해 볼 만하다』고 코토씨는 말한다. 저위험환자에는 넓고 얕게 재활을 실시하여 이차예방을 목표로 하는 것이다.
한편 고위험환자에 대해서는 각 증례의 병태를 고려한 개별적 재활 프로그램(tailored rehabilitation program)을 고려해야 한다. 얼마간의 타인의 도움과 비용이 예상되지만 최근 Rich 등이 재입원위험이 높은 고령 심부전환자에 대해 의사, 간호사, 영양사 등의 팀에 의한 교육·카운슬링·생활지도 등 다직종개입(multidisciplinary intervention)을 실시한 결과, 재입원율이 낮아지고 QOL이 향상됐다. 게다가 총 의료비를 오히려 절감할 수 있었다고 보고했다.
금후 방문간호·재택개입 시스템과도 연대하여 고령 심부전환자의 deconditioning을 억제하고 「자리보전」을 예방하는 것이 심장재활의 큰 과제가 된다고 한다.
그림1. 회복기 심장재활 프로그램