1)강압제의 종류
현재 강압작용이 효과적이며 안전성이 입증되고 부작용도 비교적 경미하며, 강압치료의 일차 선택약으로 인정되고 있는 강압제는 5가지 종류가 있다. 즉
등이다. 이들 일차선택 강압제들은 강압효과의 강도에 있어서는 서로 비슷하나, 환자에게 개별적으로 적용했을 때는 이환율, 사망률, 부작용 발생에 있어서 큰 차이를 나타낸다.
2)약물선택의 원칙
JNC VI와 1999 WHO/ISH에서 공통적으로 제시한 강압제 투여의 큰 원칙은 아래와 같다.
①강압제를 처음 투여할 때는 부작용을 피하기 위하여 저용량으로 시작한다. 저용량으로 반응이 양호하더라도 혈압조절이 부족할 때는 환자가 감내하는 한 같은 약의 용량을 늘릴 수 있다.
②강압효과를 극대화하고 부작용을 줄이기 위하여 타 종류에 속하는 강압제를 병용한다. 처음 투여한 약의 용량을 늘리는 것보다는 제2의 강압제를 저용량으로 추가하는 것이 바람직하다. 이런 저용량병합요법으로서 강압작용은 상승시키고 부작용은 회피할 수 있다.
③처음 투여한 강압제의 강압효과가 미약하거나 환자가 견디기 힘들어 할 때는 과감하게 다른 종류의 강압제를 바꾼다.
④약효가 24시간 지속되어 1일 1회 복용이 가능한 약을 선택한다. 이런 약은 환자의 순응도를 높여주며 혈압변동을 최소화하여 혈압을 지속적으로 부드럽게 조절해 준다. 이렇게 됨으로서 주요한 심혈관 사고와 표적장기 손상을 방지하는데 도움이 된다.
3)강압제의 적응과 금기
상기한 모든 종류의 강압제는 강압치료를 개시하고 유지해 나가는데 적합한 약제들이지만, 어느 특정환자를 위한 약제를 선택할 때는 <표5(지난호 게재)>에 나타난 여러 가지 조건과 심혈관계 위험인자를 종합적으로 고려하여 결정해야 한다. 이때 그 환자가 경험한 강압제의 부작용과 선호도를 함께 고려해야 함은 물론이다.
4)각종 강압제의 특성
①이뇨제
매우 귀중한 강압제이며, 체액용량을 감소시키면서 강압작용을 나타내는 면에서 유일한 강압제이다.
Hydrochlorothiazide의 경우 1일 50~100mg의 용량을 투여할 때는 저K혈증, 내당능 저하, 부정맥, 지질대 사장에 등 여러 가지 부작용이 문제된 일이 있었다. 그러나 현재 강압목적으로는 1일 25mg을 최대량을 생각하며 필요하면 K-보존 이뇨제를 병합사용한다. 이뇨제는 고령자의 고립성 수축기 고혈압에 특히 권장되는 강압제이다.
②베타차단제
단독 또는 병합요법으로 유효한 강압제다. 심박수가 높고 비교적 젊은 환자에 적응된다. 이뇨제, dihydropyridine계 칼슘길항제, 알파차단제와 병합하면 좋은 짝이 된다. 폐쇄성 기관지·페질환, 말초혈관질환이 있을 때 금기이다. 경련성 협심증을 악화시킨다는 보고가 있다.
③칼슘길항제
가장 강력한 강압제라고 말할 수 있다. 고령자의 수축기 고혈압에 효과적이며, 뇌졸중을 예방하는데 유효함이 증명되었다. 한편 비교적 젊은 여자환자에게 두통, 부종, 안면홍조 등의 부작용이 자주 발생한다. 장시간 작용형 칼슘길항제를 써야 하며, 속효성 단시간 작용형 칼슘길항제는 빈맥을 야기하면 심장에 부담을 줄 수 있으므로 가능하면 피한다.
④ACE억제 및 AⅡ차단제
ACE억제제는 심부전환자의 이환률과 사망률을 감소시키고 신부전의 진행을 억제하는데 특별히 효과적이다. 마른 기침은 흔하고 경미한 부작용이며, 가장 중요한 부작용은 혈관부종으로 생명을 위협할 수 있다.
AⅡ차단제는 ACE억제제와 공통되는 점이 많으며 심부전 환자에게도 특히 유리하다. 비교적 최근 개발된 약이기 때문에 더 많은 경험이 필요하며, ACE억제제보다 유리한 것은 기침의 부작용이 없다는 것이다.
⑤알파차단제
지질대사 이상과 내당능이 감소된 환자에게 유리한 강압제이긴 하나 기립성 저혈압의 부작용이 있다. 이 부작용은 특히 고령환자에게 주의를 요한다. 기립 자세로도 혈압을 측정하여 기립성 저혈압의 부작용을 예방해야 한다.
⑥중추신경에 작용하는 강압제
오랜 역사를 가진 clonidine, methyldopa, reserpine과 새로 나온 rilmenidine, moxonidine 등이 있다.
Methyldopa는 임신부의 고혈압치료에서 아직도 선호되는 강압제이다. 그러나 부작용 때문에 일반적으로 일차선택약으로 취급되지 않는다. Clonidine은 변동성이 극심한 고혈압을 안정시키는 특성이 있다.
⑦혈관확장제
Hydralazine은 일차선택약으로는 부적합하나 임신부 고혈압에 자주 사용된다. Minoxidil은 빈맥, 두통, 부종, 다모증 등의 부작용 때문에 특별한 경우에만 사용된다.
5)병용약제의 조합
①효과가 우수한 병용약제의 조합
·이뇨제와 베타차단제
·이뇨제와 ACE억제제 또는 AⅡ차단제
·Dihydropyridine계 칼슘길항제와 베타차단제
·칼슘길항제와 ACE억제제
·알파차단제와 베타차단제
②효과가 덜 우수한 조합
·이뇨제와 칼슘길항제
·베타차단제와 ACE억제제
③기피해야 할 조합
·베타차단제와 non-dihydropyridine 칼슘길한제(diltiazem, verapamil)
·칼슘길항제와 알파차단제
2.강압제 처방의 실제
1)강압제의 선택
환자 개개인이 갖춘 조건에 따라서 강압제를 단독 또는 병합투여 하는 것은 마치 옷을 재단하는 것과 비슷하다. <표 10>을 역으로 배치하여 질환 또는 위험인자별로 적합한 강압제를 나열한 것으로, <표11>은 남녀, 노소, 심박수, 강압제 부작용도 고려해 넣었다.
고려하여야 할 위험인자, 표적장기 장애, 동반 질환이 없을 때에는 심혈관질환의 발생과 사망률을 억제할 수 있다는 것이 확증된 이뇨제 또는 베타차단제를 1차약으로 선택한다.
2)완고한 확장기 고혈압에 대한 처방은?
확장기혈압이 완고하게 떨어지지 않는 경우가 많다. 여러 가지 요인을 생각할 수 있으나 주원인은 말초저항이 떨어지지 않기 때문으로 생각할 수 있다. 따라서 말초저항을 감소시키는 강압제를 증량 투여하는 것이 방법이라고 추리된다.
여기에 좋은 실례를 HOT연구에서 시행한 강압처방에서 찾아볼 수 있다. 즉 felodipine을 1정 다시 추가하였으며, 마지막 5단계에서는 이뇨제를 추가하였다. 이런 5단계처방으로 HOT연구에서는 총 18,000여명의 대상 중 90%이상에서 확장기혈압을 90mmHg이하로 조절할 수 있었으며 이러기 위해서는 70%가 강압제의 병합투여를 필요로 했다고 한다. 이런 결과를 얻는데에는 felodipine과 ACE억제제가 강력하게 말초저항을 억제하였기 때문으로 생각된다.
3)동반질환, 합병증이 있을 때
당뇨병, 심부전, 신부전이 있을 때는 비록 혈압이 “높은 정상”범위더라도 강압제 투여를 고려한다.
4)강압제의 감량과 휴약
1년이상 혈압을 정상범위로 유지한 다음 따뜻한 계절(늦은 봄 이후)에 단계적으로 투여량을 서서히 감량하고 종국에는 투약을 중지한다. 그 후 계속 혈압의 추이를 관찰해야 한다.
5)불응성 고혈압
약물섭취를 지시한대로 따르지 않는 환자의 순응도 부족이 가장 흔한 원인이다. 감기약, 소염진통제, 피임제, 과도한 알콜 섭취가 원인이 될 수 있다. 강압제에 이뇨제가 포함되지 않았을 때는 용량과부하로 불응성 고혈압이 될 수 있다. 이상의 조건이 없을 때는 속발성 고혈압을 의심할 수도 있다.
진찰실(백의)고혈압도 제외해야 하며, 굵은 팔에 혈압께의 cuff폭이 너무 좁은 것을 썼을 때도 혈압이 높게 측정된다.
6)기타 약물 치료
강압치료의 목적은 모든 심혈관 질환의 위험을 감소시키고자 하는 것이므로 환자들의 다른 위험인자를 동시에 치료해야 한다. 이때 주로 고려해야 할 사항은 당뇨, 고지혈증, 관상동맥질환, 뇌졸중, 신장질환이다.
(1)항혈소판 요법
심혈관질환의 위험도가 높은 환자에게는 고혈압을 안정범위로 강압시킨 다음 저용량의 아스피린 또는 다른 항혈소판제를 투여한다. 위장출혈 등을 경계해야 함은 물론이다. 강압치료를 받는 환자로서 남자 55세이상, 여자 65세 이상이면 적응증이 된다.
(2)항 콜레스테롤제 투여
콜레스테롤을 낮추면 관상동맥 질환이나 뇌졸중의 발생 또는 재발위험을 억제할 수 있다. 이런 효과는 고혈압의 유무에 관계없이 나타난다.
7)순응도의 제고
환자의사간 신뢰가 가장 중요하며, 혈압치료 계획을 세우는데 있어 환자가 직접 참여하도록 유도함으로서 순응도를 높일 수 있다.
3.고혈압성 위급중(Crisis)
1)고혈압성 응급증(Emergency)
고혈압성 뇌증(encephalopathy), 두개내 출혈, 불안정 협심증, 급성심근경색, 폐부종을 동반한 급성좌심실부전, 박리성 대동맥류에서는 즉각적 강압치료가 요구된다.
Sodium nitroprusside, nitroglycerin, hydralagine, diazoxide, labetalol, esmolol등을 정맥 주사한다.
2)고혈압성 긴급증(Urgency)
수시간내로 강압시켜야 되는 상태로 중증 고혈압, 안저의 유두부종, 표적장기 장애가 진행중인 상태 등이다. Loop이뇨제, 베타차단제, ACE억제제, 칼슘차단제, 중추신경작용 알파차단제 등을 경구 투여한다.
단시간 작용형 니페디핀의 설하투여는 혈압강하의 정도를 예측할 수 없고 심박수를 올림으로서 심장에 부담을 주므로 피하는 것이 좋다.