일본 투석환자의 5년 생존율은 평균 60%로 구미에 비해 높은 편이다. 그러나 일본 국립순환기병센터의 퇴원환자와 투석환자의 5년 생존율을 비교한 검토에서는, 심근경색이 76%, 뇌경색 81%, 협심증에서는 87%에 달하고, 투석환자의 5년 생존율은 뇌출혈의 64%에 비해 낮아 예후가 불량한 것으로 나타났다.
예후악화시키는 순환기질환합병
기무라교수에 따르면 투석환자의 예후를 크게 좌우하는 것은 순환기질환의 합병 유무라고 한다.
교수팀은 일본국립순환기병센터에서 1977~87년의 10년간 혈액투석을 실시한 195례의 예후를 투석할 당시에 허혈성심질환, 뇌졸중, 폐색성 동맥경화증을 합병한 순환기질환 합병례와 순환기질환 비합병례로 분류하여 생존율을 비교했다.
그 결과, 순환기질환 비합병례의 5년 생존율은 80%이상인데 반해 순환기질환 합병례는 약 20%로 예후가 매우 불량했다.
또 투석유지기 혈압컨트롤의 좋고 나쁨이 예후에 미치는 영향을 검토하기위해 순환기질환의 유무별로 유지기 수축기혈압(SBP)에 따라 ①SBP160mmHg미만으로 컨트롤할 수 있던 군 ②160mmHg이상인 군으로 층별화한 결과, 순환기질환 합병례에서는 혈압컨트롤에 의한 차이는 없었던 반면 순환기질환 비합병례에서는 SBP160 mmHg이상인 군에 비해 SBP160mmHg미만인 군의 예후가 유의하게 양호한 것으로 밝혀졌다(그림1).
기무라교수는 이 결과를 『투석을 시작할 당시 순환기질환의 합병이 없어도 고혈압을 동반하면 새롭게 순환기질환을 일으켜 예후가 악화되기 때문』이라고 말한다.
그림1. 순환기질환과 혈압이 미치는 생존율에 대한 상호 작용

투석환자의 순환기질환 합병률에 관해 일본 신장협회의가 무작위로 추출한 환자 주치의에게 앙케이트조사를 실시한 성적이 있다. 이에 따르면 투석환자에서는 고혈압이나 심비대를 포함한 순환기질환의 합병이 70%로 나타났다. 허혈성 심질환의 합병은 17%. 그중에서도 당뇨병 합병례나 고령자의 합병률은 약 30%에 달했다. 구미에서는 신이식례의 평균 40%에 허혈성 심질환의 합병이 나타난 것으로 보고됐다.
기무라교수는 『당뇨병합병 환자에서는 투석 당시에 이미 순환기질환을 합병한 예가 많으며 당뇨병 비합병례에서는 투석도입 후 시간이 경과하면서 허혈성 심질환의 합병이 증가하는 점은 알아 둘 필요가 있다』고 말한다.
심근산소 수급 밸런스가 문제
그러면 왜 투석환자에 허혈성 심질환의 합병이 높은 비율로 나타나는 것일까. 기무라교수는 다음 4가지 이유를 들고 있다.
첫 번째로 원질환으로 당뇨병성 신증이나 신경화증 비율의 증가와 고령화의 진행을 들 수 있다(표1). 1998년에는 투석에 신규로 도입된 환자의 원질환으로 당뇨병성 신증이 35.7%로 사구체신염의 35%를 제치고 최초로 1위에 올랐다.
도입시의 연령도 평균 62±14세로 고령화되고 있다. 따라서 투석환자에서는 투석 당시부터 이미 동맥경화성 병변이 합병된 것이다.
두 번째로 만성신부전에서는 고혈압, 지질대사 이상, 좌실비대, 지질대사 이상이나 석회화를 야기하는 칼슘대사 이상, 순환기질환의 위험으로 주목되는 고 호모시스테인혈증 등 동맥경화를 촉진시키는 위험인자의 중적(重積)이 나타나는 경우도 크다.
세 번째로 만성신부전이나 투석환자의 특징으로 빈혈이나 체액량증가, A-V션트(shunt)에 의한 전(前)부하증대 등의 문제가 있다.
네 번째로 투석요법 자체에 의한 혈행동태의 급격한 변동도 들 수 있다.
즉 투석환자에서는 고혈압, 체액량과잉, 빈혈, 좌실비대 등으로 인해 심근 산소수요가 증대하고 이와 동시에 관동맥경화·관동맥석회화, 빈혈, 관(冠)예비능저하, 투석 중 혈압 저하 등으로 인해 심근산소 공급능이 낮아진다.
『투석환자는 병태상 심근산소가 크게 부족해 심근허혈에 빠질 수 있다』고 기무라 교수는 설명한다.
표1. 투석환자의 병태와 심근허혈

 원질환
   당뇨병성신증, 신경화증
 고령화
 만성신부전
   동맥경화촉진위험인자
   (고혈압, 지질대사이상, 좌실비대, Ca대사이상)
   빈혈, 체액량과잉
 혈액투석
 A-V션트에 의한 전부하증대
   체액량-혈압의 급격한 변동

 심근산소수요의 증대
   고혈압, 체액량과잉, 빈혈, 좌실비대
 관동맥산소공급능의 저하

관동맥경화·관동맥석회화, 빈혈, 관예비능저하, 투석중 혈압저하


(Kimura G et al:AM J Hypertens 9:1006, 1996에서 작성)