발기부전의 치료는 크게 3가지로 나눌 수 있다. 1차적 치료법으로는 경구약물방법으로 약 70%는 치료효과가 있다고 보고되고 있지만 30%는 경구약물에 반응하지 않기 때문에 경구약물 비반응군에 대한 치료전략이 필요하다. 2차적인 치료법으로는 1차 치료에 반응하지 않는 군으로 발기유발주사제나 Vacuum과 같은 방법이 있다. 3차 치료법으로는 2차 치료까지도 실패한 경우에 적용하는 수술적 치료법이 있다. 여기에서는 1차 치료법으로 반응하지 않는 환자들을 대상으로 한 치료법을 알아본다.

경구치료제에 반응없는 발기부전환자 치료

40% 교육만으로도 효과
동일약물 4번 이상 재시도

경구약물에 반응하지 않는 경우의 제1원칙은 경구치료제로 재시도하는 것이다. 순천향의대 비뇨기과학교실 송윤섭 교수는 “최근 실데나필 비반응군의 56%가 적절치 못한 약물복용이 원인이며 적절한 설명과 복용만으로도 비반응군의 1/3이상에서 반응군으로 전환됐다”고 말했다.

송 교수는 비반응군에서 반응군으로 전환이 가능한 순서는 ①성교직전에 실데나필을 복용했던 경우 ②복용 후 성적자극이 부족했던 경우 ③위에 음식을 가득 채운 상태로 약물을 복용했던 경우라고 설명했다.

또한 1차진료의에 의해 비뇨기과의사에게 의뢰된 경구약물 비반응군의 81%가 잘못된 약물복용법이 원인이었다. 주원인은 ▲음식을 잔뜩 먹고 경구약물 복용 ▲경구약물 복용 후 성적자극 부족 ▲경구약물 복용후 바로 성교 시도 등이었다.

송 교수는 “이런 경우 재교육을 통해 41.5%를 반응군으로 전환시킬 수 있다면서 다른 연구에서는 54%에서 재교육 후 반응군으로 전환됐다”고 덧붙였다.

이처럼 경구치료 비반응군에 대한 치료를 위해서는 경구약물의 반응시간, 용량, 배우자 존재여부 등 기본적인 내용을 확인하고, 환자와 배우자를 동시에 치료에 참여시켜 충분한 상담과 설명 후 환자에게 같은 약물을 4번 이상 시도하는 등의 적절한 치료전략이 필요하다.

다양한 수술적 치료법들

2차적인 치료법에도 반응이 없는 환자에게는 결국 수술적치료법을 고려할 수밖에 없다. 현재 일반적으로 이용되는 수술법에는 정맥폐쇄부전성 발기부전에 이용되는 정맥결찰법, 동맥성 발기부전에 이용되는 음경재혈관화 수술법과 음경보형물 삽입술이 있다. 경상대의대 비뇨기과학교술 현재석 교수는 현재 이용되는 수술적 치료법에 대한 특징에 대해 설명했다.

정맥결찰술 임상적용 곤란

혈관성 발기부전 중 30～70%는 정맥폐쇄부전성 발기부전이다. 이에 대한 외과적 수술방법으로 ▲음경 심배부정맥 결찰술 ▲Lowsley씨 수술 ▲음경 심배부정맥의 동맥화 ▲정맥누출부위에 대한 직접적인 교정술 ▲음경백막에 도출되는 모든 정맥차단법 등이 있다.

정맥폐쇄부전성 발기부전에 대해 수술을 하는 목적은 정맥의 누출부위를 차단하는데 있지만 음경백막 밖의 정맥을 결찰하는 것만으로 문제가 해결되는가에 대해서는 많은 논란이 있다. 또 지난해 AUA(미국 비뇨기과학회)의 발기부전 치료 가이드라인에 의하면 정맥결찰술은 임상에 적용하기 곤란하다고 주장하고 있다.

음경동맥 재건술 정맥결찰술보다 결과 양호

동맥성 발기부전은 심혈관질환, 당뇨, 비만 등으로 인해 혈관내에 죽상경화증이 심해지면서 발생하거나 교통사고 등의 외상으로 인한 골반손상시에 동반되는 경우가 많다. 음경동맥 재건술은 정맥결찰술에 비해 결과가 좋은 편이지만 아직 시험적 수술방법으로 여겨지고 있다. 이유는 아직도 수술적응군에 대한 선택기준이나 수술결과에 대한 정확하고 믿을만한 분석, 현미경을 이용한 미세술기가 객관적으로 확립되지 못했고 표준화되지 않았기 때문이다.

수술방법으로는 ▲대동맥-장골동맥의 동맥내막절제술 또는 우회술 ▲내장골동맥의 동맥내막절제술 또는 총장골동맥, 외장골동맥 우회술 ▲대퇴동맥-내음부동맥 우회로술 ▲하복벽동맥-음경동맥 문합술 ▲심배부정맥의 동맥화 ▲하복벽동맥-배부동맥-심배부정맥문합술 ▲하복벽동맥-음경해면체 문합술 또는 복재정맥을 이용한 대퇴동맥-음경해면체 문합술 등이 있다.

지난해 AUA 발기부전 치료가이드라인에 따르면 동맥성 발기부전에 대한 결과를 분석하기에 합당한 논문의 환자수는 50밖에 되지 않기 때문에 숫자가 너무 작아 그 결과를 예측하는데 있다고 결론을 내리고 있다. 그러나 현재 동맥재건술은 혈관질환이 동반되어 있지 않으면서 국소적인 동맥협착이나 폐쇄가 있는 건강한 젊은 남성환자에게 적용이 가능하다고 주장하고 있다.

음경보형물 삽입술 기대치 너무 높아

다음으로 생각할 수 있는 것은 음경보형물 삽입술이다. 이 수술은 시술후 해면체 평활근이 파괴되기 때문에 한번 시술 후에도 평생 보형물외에는 다른 방법을 이용한 인위적 음경발기를 유도할 방법이 없기 때문에 최초 시술시 환자에게 충분한 설명이 필요하다. 또한 보형물 삽입술 자체가 성욕이나, 성감, 사정기능, 음경의 확대나 길이의 증가와 같은 효과를 낼 수 있다는 잘못된 기대를 할 수 있기 때문에 사전에 자세한 설명이 필요하다.

즉 술 후 음경의 길이가 정상발기시보다 줄어들 수 있다는 사실을 비롯해 각종 합병증이나 후유증에 대한 설명도 필요하다. 술 후 감염이나 기계적인 고장은 보형물의 재수술이 필요하기 때문이다.

전립선염 조루증과 크게 관련
50% 이상 상호 동반돼있어

성생활에 악영향을 미치는 조루증이 전립선염과 밀접한 관계를 보이는 것으로 나타났다. 일산백병원 비뇨기과 이승언 교수팀은 건강검진을 위해 병원을 찾은 정상인 83명과 병원 비뇨기과에 전립선염 증상으로 내원한 908명을 대상으로 조사한 결과 이같이 나타났다고 밝혔다.

이 교수팀은 조사를 위해 지난 3개월간 월 1회이상 성관계를 하고, 마지막 성관계를 한지 1달 이내인 경우인 대상자에 한해 NIH-CPSI와 IIEF가 포함된 설문지를 작성케 했다. 이 설문들을 조루증여부 및 전립선염의 여부와 비교분석했다.

그 결과 정상인의 경우 월평균 성관계회수는 큰 차이가 없었지만 전립선염군에서는 조루군이 4.1±3.2회, 비조루군이 5.9±4.4회로 조루군에서 성관계 빈도가 적었다. 또 마지막 성관계후 몇일이 경과됐는지 묻는 질문에 정상인은 큰 차이가 없었지만 전립선염군에서는 조루군(9.7±8.7일)이 비조루군(8.6±8.1일)에 비해 길었다.

IIEF설문에서 정상인의 경우 조루군은 발기능력, 성욕, 전반적만족도가 비조루군에 비해 장애가 있었고, 전립선염군에서는 성교만족도, 절정감을 포함한 모든 문항에서 조루군이 비조루군에 비해 장애가 심했다.

조루증을 원인으로 병원 비뇨기과를 찾은 16명의 환자 중 9명이 전립선염이 동반됐다. 또 전립선염환자 중 항상 혹은 자주 조루증을 호소하던 환자 중 경과관찰이 가능한 47명 중 치료후 26명이 호전됐고, 이중 9명은 완전히 소실됐다.

결국 조루증은 정상인과 전립선염환자 모두에서 성생활에 악영향을 미치며 전립선염군에서 조루증의 빈도가 높았고, 조루증을 호소하는 환자에 전립선염의 빈도가 높았다.

이 교수는 “조루증을 주증상으로 내원한 환자에서 전립선염이 동반되었는지 검사가 필요하고, 전립선염에 대한 치료는 조루증을 호전시키는 것으로 생각된다”고 말했다.

음경해면체내 주사요법 70%이상서 효과
3약제 혼합 ‘트리믹스요법’ 우수

경구약물 치료에 실패한 실질적인 원인을 규명하고 교정했음에도 경구용 약물에 반응이 없다면 다른 치료를 선택하게 된다. 대표적으로 효과와 안전성이 증명된 것은 음경해면체내 alprostadil 단독주사요법 또는 다른 혈관활성제 병합요법. 중앙대의대 비뇨기과학교실 명순철교수는 ‘비수술적 치료법’이라는 주제를 통해 이 치료법에 대한 특징에 대해 설명했다.

먼저 해면체내 주사요법은 침습적이지만 가장 효과적인 비수술적 치료법이다. 가장 많이 이용되는 약제는 알프로스타딜, 파파베린, 펜톨아민.

3약제 병합시 효과 92%

최초 주사시에는 전문가가 주사방법, 용량부작용 발생여부 확인이 필요하며, 지속발기증의 발생여부를 주의깊게 확인해야 한다. 경구용 약제와의 병합치료는 부작용 빈도가 높아져 음경보형물삽입술 전에 시행되는 최후의 치료법으로 선택된 환자에게 시도해 볼만한 전략적 치료법이다.

알프로스타딜 단독요법을 포함해 음경해면체내 약물치료 효력은 70% 이상이며, 당뇨병이나 심혈관계질환의 환자군에서도 유사한 효력이 있다고 보고되고 있다. 세 약제의 병합요법 효력은 92%에 달한다는 보고도 있다. 특히 주사 후 성적행위가 94%로 다른 내과적 치료보다 우수했다. 또한 지속적인 치료로 강직성 발기와 성공적인 성관계가 시간에 따라 증가했으며[표], 만족도는 환자군에서 87～93.5%, 상대방에서 86～90.3%로 나타났다.

[표]강직성 발기와 성공적 성관계 추이
 

경피적 약물치료는 비침습적이며 자연스럽다는 장점이 있지만 최근에 적용가능한 제품들은 일반적으로 효과가 제한적이다. 이외에 해면체내 주사요법보다 효과가 떨어지지만 덜 침습적인 음경압축기구, 경구용 PDE5억제제 병용투요로 효과 증가를 기대해볼 수도 있다.

피부도포치료법은 이미 안정성이 확인된 약제를 단지 투여경로만 변경한 것에 불과하지만 요도내 알프로스타딜 주입요법의 효과를 넘지 못할 것으로 추정된다.

진공물리기구는 간헐적으로 성관계를 시도하는 고령에서 주로 적용된다. 음경보형물삽입술은 침습적이고, 비용이 높고, 비가역적인 시술로 일반적을 선택할 수 있는 최후의 치료법이다. 그러나 적절한 환자군에 시행한다면 높은 만족도를 보이는 것으로 알려져 있다.

전립선염과 불임 관련 ‘있다 vs 없다’
정자수, 운동성, 모양 등에 차이가 없어
남성불임 5～12% 염증과거력 존재

결혼한 부부의 15%가 불임이고 이중 40～60%가 남성쪽에 원인이 있는 것으로 알려져 있다. 남성불임인자는 ▲정액검사에서 정자가 없는 무정자증 ▲정액검사에서 정자는 있지만 질에 문제가 있는 경우 ▲남성호르몬이 감소된 성선기능 저하증 ▲정액검사에서 특별한 이상이 없는 경우로 나뉜다.

성균관의대 비뇨기과학교실 서주태 교수는 ‘전립선질환이 남성생식능력에 미치는 영향’이라는 주제발표에서 전립선염, 전립선 비대증, 전립선암, 전립선 낭종 등의 질환을 중심으로 설명했으며 이중 전립선염을 중심으로 알아본다.

정확한 연관성 밝혀지지 않아

전립선염과 남성불임의 원인은 아직 정확히 밝혀지지 않았다. 전립선염과 남성불임의 연관성이 없는 이유로 제시되고 있는 것은 ▲환자와 정상인의 정자수, 운동성, 모양에 차이가 없다 ▲만성비세균성 전립선염 환자의 정액내에 백혈구가 증가되어 있지만 정자수나 운동성, 모양, 활동성에는 영향이 없다 등이다.

이에 반해 전립선염이 불임과 연관이 있다는 주장에는 ▲남성불임의 5～12%가 염증의 과거력이 있다 ▲불임부부의 정액의 질 이상이 있는 남성 약 12%에서 남성부속선의 염증만 가지고 있거나 정계정맥류를 동반한다 ▲세균에서 정자에 해가 되는 인터루킨8 생산 ▲Escherichia coil, mycoplama와 chlamydia가 첨체반응을 감소시키는 점 등이 제시되고 있다.

만성전립선염은 전립선과 사정관에 반흔을 남겨 사정관 폐색을 유발시키고 fructose와 alpha-glucosidase의 양 및 정액량이 적어지게 된다. 이런 사정관 폐쇄는 남성불임의 중요원인이고, 전립선염 등의 감염이 22～50%에서 사정관폐쇄의 원인이 된다.

서 교수는 “아직 전립선염과 남성불임의 상관관계에 대해 이견은 있지만, 결혼 후 불임문제가 나타날 때 남편의 전립선여부를 꼭 확인해야 하고, 만약 있을 경우 적극적으로 치료해야 한다는 것에는 이견이 없다”고 말했다.

여성성기능장애 “안드로젠 병용 효과적”
일반적 치료효과 없을때 적용

안드로젠의 치료적응기준과 안전성이 논란이 되고 있는 가운데 여성성기능장애에 일반적 치료로 효과가 없을 경우 안드로젠을 병용하면 더 만족스러운 효과를 볼 수 있다는 연구결과가 나왔다.

이화여대의대 비뇨기과학교실 이하나 교수팀은 성기능 장애를 원인으로 병원을 찾은 총 75명의 성인 여성환자에게 신체검사, 소변검사 등을 포함한 혈액검사와 한국어로 된 FSFI-K(Female sexual function index)에 기초한 국문 설문지를 이용해 전반적인 성생활에 대한 자료를 수집했다. 또 성기능 장애유형에 따라 1차적인 약물치료와 physiotherapy를 했다. 치료 2개월 후에도 진전이 없고, 초기 검사에서 자유 테스토스테론 수치가 정상 범위 중 하위 1/3이하인 경우 안드로젠 보충요법을 병용했다.

10명의 여성이 폐경 후 상태로 모두 호르몬 보충 치료를 받고 있었지만 남성호르몬은 보충받지 않았다. 폐경이 아닌 여성들의 호르몬 농도는 모두 정상범위였다.

성욕장애가 동반된 경우 1차치료로 남성호르몬 보충요법을 했는데 오르가즘장애, 성 각성 장애가 있는 경우를 포함해 전체 60%가 1차 치료보다 호르몬보충 치료 병용시 만족스런 성반응을 보인 것으로 조사됐다.

이 교수는 “임상적으로 성욕장애, 성 각성장애, 오르가즘 장애 치료에 있어 일반적인 치료로 효과를 보지 못하는 경우 안드로젠을 병용하면 더 만족스런 효과를 볼 수 있다”며, “신중한 투여와 적절한 투여기간을 지키면 안전하고 효과적인 치료를 할 수 있을 것”이라고 말했다.

“인슐린 조절곤란하면 하부요로증상 심해진다”

인슐린 조절곤란을 가진 환자의 경우 하부요로증상이 심해진다는 조사결과가 발표됐다. 부산대의대 비뇨기과학교실 박남철 교수팀은 1년간 병원 내과에 입원한 환자 중 대사증후군을 가진 환자 35명과 대사증후군이 없는 환자 44명을 대조군으로 대사증후군의 구성인자에 대한 평가와 IPSS 설문지를 이용해 하부요로증상을 평가했다.

그 결과 대사증후군 구성인자의 개수에 따른 비교에서는 유의한 차이가 없었다. 그러나 대사증후군의 구성인자인 인슐린 조절곤란(12.7±7.0 vs 8.7±8.5), 고혈압(11.2±9.2 vs 9.3±6.8), 저고밀도지단백혈증(11.0±8.2 vs 8.5±7.8), 고중성지방혈증(11.2±9.4 vs 9.6±7.1) 및 복부비만의 유무(11.1±9.0 vs 9.6±7.4)에 따라 IPSS평균 점수는 차이를 보였다.

특히 인슐린조절곤란을 가진 환자에서 IPSS점수가 유의하게 높은 것으로 나타났다. 이에 박 교수팀은 “대사증후군의 유무와 구성인자의 수에 따른 하부요로증상의 차이는 없었지만 인슐린 조절곤란을 가진 환자의 경우 하부요로증상이 심한 것으로 나타났다”며 “대사증후군의 구성요소가 하부요로증상에 미치는 영향에 대한 추가 연구가 필요하다”고 말했다.

미니인터뷰
 박남철 교수 부산대의대 비뇨기과

지난 4월1일 서울아산병원 대강당 및 소강당에서 개최된 대한남성과학회 춘계학술대회에서 신임회장에 부산대의대 박남철 교수가 선임됐다. 신임 박 회장은 임기내 추진과제로 5가지를 제시했다. 먼저 내년 10월 제주도에서 있을 亞․太성의학회의 성공적인 개최를 위해 직․간접적인 지원과 기초연구의 확대를 위해 한양대 계명찬 교수를 부회장으로 임명해 남성노화, 불임 및 성기능 분야의 기초연구 역량을 강화해 간다는 계획이다. 또 국가정책과 발맞춰 불임에 대한 학술적, 임상적 연구협력과 함께 남성건강을 위해 노화 및 갱년기 장애를 극복하기 위한 대국민교육 및 인식전환 프로그램을 지속하기로 했다. 이외에도 국내 신약개발과 관련해 산학협동을 통해 적극적인 임상지원 및 참여, 글로벌 스탠다드확보를 이한 정보수집활동 등을 위해 적극 지원한다는 계획이다. 박 회장은 학회는 임원진들만 잘 움직인다고 되는 것이 아니라며 더욱 도약하는 학회가 될 수 있도록 학회 회원들의 적극적인 동참도 당부했다.