현재 서울대병원에서는 췌십이지장절제술 후 췌관점막방법의 췌공장문합술을 기본술식으로 사용하고 있다. 서울의대 외과학교실 장진영 교수는 췌공장문합술이 수술편리성과 안전성이 조금 떨어진 것으로 알려져 있지만 연속봉합을 이용한 결과 편리성과 안전성이 높아졌고, 장기적인 기능측면에서도 우수하기 때문에 이 술식을 사용한다고 밝혔다. 서울대병원에서 사용하고 있는 연속봉합 체공장문합술에 대해 알아본다.

연속봉합 췌공장문합술, 안전성·편리성 높아
장기적 기능면에서도 우수

편리성-췌관폐쇄법/ 안전성-췌위장문합술

일반적인 문합술 선택에 있어서 중요한 것은 안전성, 편리성, 기능성, 효율성 및 경제성 등이다. 그러나 췌장문합술은 합병증 및 이로 인한 사망률이 높기 때문에 수술 후 안전성과 편리성이 가장 중요한 선택기준이다.

췌장문합술이 다른 소화기관 문합술에 비해 어려운 이유는 췌관의 크기가 매우 작고, 췌장의 조직탄성이 문합에 적합하지 않고, 췌장액이 가진 소화작용으로 인한 문합부의 파열가능성이 높기 때문이다. 하지만 최근 췌십이지장절제술의 대상환자가 늘고있고, 장기생존자의 보고도 많아지면서 장기적인 관점에서 췌장의 기능적인면이 부각되고 있다.

췌장단면의 처리방법은 크게 연결부위에 따라 췌관폐쇄법, 췌공장문합술, 췌위장문합술로 나누며, 연결방법에 따라 함입법, 관점막문합술로 나눌 수 있다. 또 연결하는 위장관의 위치에 따라 단-측, 단-단으로 나누기도 한다.

췌장문합술에 대한 많은 보고들을 종합하면 편리성 측면에서는 췌관폐쇄법이 가장 편리하지만 췌장루의 발생도 많고, 장기적 측면에서 췌장기능 손실도 가장 커 권장할 만한 방법이 아니다. 안전성 측면에서는 췌위장문합술(PG)이 췌공장문합술(PJ)보다 근소한 차로 췌장루 발생이 적다.

기능성면에서는 췌공장문합술

서울대병원에서 86명의 환자를 대상으로 한 연구결과 PJ(38명)는 췌장루의 발생이 15.8%인반면 PG는 2.1%만 발생했고, 발병률도 PJ 34.2%, PG 18.8%로 안전성측면에서는 PG가 더 우수한 술식으로 나타났다.

하지만 기능성 측면에서는 1년 이상 생존한 환자를 대상으로 한 연구결과에서 위 연구와 상반된 결과가 나왔다. 즉 PG가 PJ에 비해 열등했고, 잔류췌장용적이 PG후 위축이 많이 발생해 현재 서울대병원에서는 특별한 경우를 제외하고는 PG를 시행하지 않는다고 장 교수는 설명했다.

또 일반적으로 췌관점막문합술은 함입법에 비해 수술술기가 까다롭기 때문에 함입법을 선호하는 외과의사도 많지만 장기적인 측면에서는 췌관협착 및 그로 인한 췌장위축이 보고되고 있어 함입법은 사용하지 않는다고 덧붙였다.

연속봉합 편의성 높여

약 8년간 서울대병원 외과에서 췌십이지장절제술 후 단속봉합을 한 138례와 연속봉합을 한 173례를 비교분석한 결과 연속봉합을 한 경우 수술편의성이 증대된 것으로 분석됐다.

치명적 합병증을 초래하거나, 배액관을 통해 200cc이상이 배액되는 심한 췌장루의 발생빈도는 두 군간 큰 차이를 보이지 않았다. 또 췌장루 발생도 유의적인 차이를 보이진 않았지만 연속봉합(6%)이 단속봉합(10%)에 비해 조금 낮은 것으로 나타났다.

장 교수는 “결국 이번 임상을 통해 확인됐듯이 연속봉합을 통한 관점막 췌공장문합술이 기존의 문합술과 비교해 안전성을 유지하면서 편리성은 향상시킨 수술방법으로 생각된다”고 말했다.

경화성간세포암 적극적 간절제 생존율 ↑
고칼슘혈증 관련없고, B형간염과 연관

경화성 간세포암에 적극적 간 절제술 및 후속치료를 통해 생존율을 높일 수 있다는 연구결과가 발표됐다. 서울아산병원 외과학교실 김범수 교수팀은 15년간 서울아산병원에서 간암으로 수술한 1,390명의 환자 중 조직학적으로 경화성 간세포암으로 판명된 6명(남-4명, 평균연령 58세)을 대상으로 후향적으로 조사한 결과 이같이 나타났다고 밝혔다.

김 교수팀이 조사한 결과 환자모두 HBsAg은 양성이었고, HCV Ab는 음성이었다. 종양의 개수는 1개, 크기는 평균 80.8mm(45∼150mm)였다. 모든 환자에 술전 CT를 한 결과 간세포암 3례, 간담도암 2례, 전이성 암 1례로 진단됐고, 간세침생검으로 조직진단된 1례에서 경화성 간세포암으로 정확히 진단됐다.

술후 평균 추적관찰기간은 24.6개월, 재발은 3례에서 발생했고, 재발까지의 기간은 4, 10, 56개월이었다. 후속치료는 폐절제술 1례, 간동맥색전술 1례 등이었다.

김 교수는 “경화성세포암은 고칼슘혈증과 관련이 없었고, B형 간염과 관련이 있었다”고 말했다. 또 “경화성세포암은 술전 진단이 어려워 전이암으로 오인되기도 하지만 적극적인 간절제술 및 후속치료를 통해 생존율을 높일 수 있고, 예후는 일반 간세포암과 비교해 나쁘지 않다”고 강조했다.

위암 간전이 선택적 간절제술 유용

위암의 간전이에서 선택적 간절제술이 유용하다는 연구결과가 나왔다. 연대의대 외과학교실 김성훈 교수팀은 8년간 세브란스병원에서 위암의 간전이로 간절제를 한 27례(남-23례, 평균연령 58세)의 임상결과를 후향적으로 분석한 결과 이같이 나타났다고 밝혔다.

김 교수팀의 분석결과 간전이 병변의 발생은 동시성 전이가 20례, 이시성 전이는 7례, 위암수술 후 이시성 전이가 발견되까지 평균 기간은 30개월이었다. 9례는 재발이 없었고, 이중 3례는 5년이상 생존했다.

무병생존기간에 대한 분석에서는 평균 1년 무병생존기간은 46%, 2년 29%, 동시성과 이시성 전이의 평균 무병생존 기간은 각각 동시성 8개월, 이시성 14개월이었다. 절제면에서 암침윤이 없는 경우(14개월)가 있는 경우(3개월)보다 무병생존기간이 길었지만 통계학적 의미는 없었다.

간절제술 방법에 따른 무병생존기간은 쐐기절제술 8개월, 구역절제술 14개월, 엽절제술 3개월로 차이를 보였다. 전이암의 크기는 무병생존기간에 영향을 주지 못했다.
김 교수는 “다양한 인자에 따른 무병생존율의 차이는 없었지만 재발이 없었던 3례에서 5년이상의 장기생존례가 있어 선택적 간절제술이 유용할 것으로 생각된다”며 분자생물학적 지표 등 추가적인 연구가 필요하다고 말했다.

복강경 이용 간절제술 많아져

이번 학회에서 발표된 연제들의 특징은 우리나라에서도 점점 복강경을 이용한 간 절제술이 많이 시행되고 있고, 일부에서는 복강경하 췌장절제술도 시도된다는 것이다. 학회에서 발표된 내용중 수상자의 내용을 중심으로 간략히 알아본다.

복강경이용 간 우엽절제술 가능

서울의대 윤유석, 한호성 교수팀은 간 우엽에 발생한 간세포 암을 복강경을 이용해 절제술을 시행한 내용을 비디오로 발표했는데 수술시간은 385분, 술 중 출혈량은 300cc로 수혈이 필요하지 않았다고 했다.

환자는 술 후 15일째 특별한 합병증 없이 퇴원해 복강경을 통한 간 우엽 절제술이 기술적으로 가능하고, 경험이 축적되면 병변의 위치에 따른 복강경하 간 절제술의 제한점을 극복할 수 있다고 주장해 비디오부문 학술상을 받았다.

연세의대 이우정, 김경식 교수 팀은 간의 미상엽에 발생한 8.5x5x3cm의 거대혈관종에 대해 복강경 수술로 시행한 핵 절제술을 비디오로 발표했다. 특히 이들은 최근 자신들이 개발한 복강경 모의 연습기를 선보였는데 부피가 크지 않고 특별한 전원을 사용하지 않아 큰 관심을 모았다.

간 65%이상 절제시 위험

울산의대 황신, 이승규 교수팀은 ‘생체 간이식 1000례를 통해 배운 안전한 생체 간 공여자 수술을 위한 요령’이라는 주제발표에서 공여자의 안전을 위해 간 우엽이 전체 간의 65%가 넘는 경우 우엽 획득이 위험하고, 경우에 따라 2명의 공여자로부터 간을 공여받아 시행하는 소위 ‘dual graft’가 충분한 이식편의 양 확보와 공여자의 안전을 위해 필요하다고 했다.

또 중간정맥의 재건 등 다양하고 세심한 술기를 통해 공여자에서 발생할 수 있는 합병증을 방지할 수 있다고 주장했다.

이외에도 간세포 암의 드문 변형인 경화성 간세포 암에 대해서도 적극적인 간 절제와 재발 암에 대한 치료로 일반적인 간세포 암과 비슷한 성적을 올렸다고 했으며, 10cm 이상의 거대한 간세포 암에 대해서도 적극적 치료로 38.5%의 5년 생존율을 보고했다. 한편 황 교수팀은 이 논문으로 간 수술분야 학술상을 수상했다.

절제불가능 담낭암 환자 완전관해 가능

담도 부문에서는 국립암센터 김성훈, 박상재 교수팀은 절제가 불가능하다고 여겨졌던 담낭암을 수술전 방사선과 항암화학요법으로 관해 시킨 후 수술적으로 절제한 2예를 보고했다.

김 교수팀은 이 발표에서 진행된 절제 불가능한 담낭암 환자에서도 술전 방사선이나 항암화학요법으로 드물지만 완전관해를 얻을 수 있어 적극적인 치료가 필요하다고 주장했다. 이 연제는 췌담도 부문 우수 연구로 선정되어 이 부문 학술상을 수상했다.

췌장내분비종양 외과수술 적극고려
비기능성 내분비종양 비해 예후 좋아

췌장 내분비종양의 치료로 외과적수술을 적극 고려해야 된다는 조사결과가 발표됐다. 연세의대 외과학교실 강창무 교수팀은 15년간 연세의료원에서 췌장 내분비종양으로 외과적 치료가 의뢰됐던 33례(남자-15례, 평균나이 48.4세)를 후향적으로 조사한 결과가 이같이 나타났다고 밝혔다.

강 교수팀의 조사결과 비기능성 췌장 내분비종양이 19례, 기능성 췌장 내분비종양이 14례, 기능성 췌장 내분비종양 중 12례가 인슐린종이었으며 나머지 2례가 가스트린종이었다.

인슐린종 모두 특징적인 휘플삼징후를 보였으며 평균 인슐린치는 28.3μU/ml, 평균 C-펩타이드는 3.563ng/ml, 평균 혈장 포도당은 37.1mg/이, 평균 인슐린 대 포도당비는 0.74였다.

가스트린종은 모두 과거 소화성괴양으로 수술을 받은 적이 있었고, 내시경 소견상 공장에 괴양과 함께 혈청가스티린 수치가 1,000pg/ml이상이었다. 반면에 비기능성 췌장 내분비종양은 비특이적인 증상이 대부분이었다.

전체 내분비종양 중 25례가 외과적 절제가 가능했고, 기능성 내분비종양인 경우 핵절제술 11례, 췌장미부절제술 2례였다. 비기능성 내분비종양인 경우 췌장미부절제술 7례, 췌십이지장절제술 3례, 췌장부분절제술 및 췌장공장문합술이 2례였다.

비기능성 췌장내분비종양과 기능성 내분비종양을 비교했을 때 진단까지 기간, 종양크기, 원격전이, 악성시사 소견, 생존율에 있어 통계적 유의차가 있었다. 즉 근치적 절제는 비기능성 내분비종양에 비해 높은 생존율을 나타냈고, 기능성 췌장 내분비종양에 있어 80% 이상의 10년 무병생존율을 보였다.

강 교수는 “이번 연구를 통해 인슐린종이 주가 된 기능성 췌장 내분비종양이 비 기능성 내분비종양에 비해 예후가 좋았다”며, “췌장 내분비종양의 치료로 적극적인 외과적 수술을 고려해야 할 ”것이라고 말했다.

간내종괴 진단 조직검사로 간절제피해

간내종괴 진단에서 적극적 조직검사로 불필요한 간절제술을 피할 수 있다는 조사결과가 나왔다. 계명의대 외과학교실 김용훈 교수팀은 ‘간내 염증성 가성종양’이라는 주제발표를 통해 방사선학적 및 임상병리학적 특징에 대한 조사를 통해 이같이 밝혔다.

김 교수팀은 4년간 동산병원에서 술전 혹은 후에 간내 염증성 가성종양으로 진단된 35명(남-25명, 평균연령 60.3세)의 환자를 대상으로 후향적조사를 했다.

그 결과 주 증상으로 심와부 및 상복부 동통이 21례로 가장 많았고, 열감 4례, 황달 2례, 무증상이 8례였다. 종양표지자 검사에서 10례에서 증가됐고, 나머지는 정상이었다. 술전 방사선학적 진단으로는 가성종양 22례, 담관암 2례, 농양 5례, 전이성 간암 4례, 간세포암 2례였다. 종양은 대부분 종괴를 형성했고, 개수는 평균 1.1개, 크기는 평균 33.6mm였다.

진단을 위해 16례에서 세침흡입 검사를 한 결과 염증소견 12례, 담관암 2례, 정상이 2례였다. 치료는 28례에서 항생제 치료를 포함한 보존적치료를 했고, 진단이 모호하거나 증상이 있는 7례에서 간절제를 했다. 수술사망은 없었고, 심근경색으로 1례가 사망했다.

수술을 하게된 원인은 암수술 후 간전이가 강력히 의심되는 경우가 2례, 방사선 소견에서 암이 의심된 경우가 2례, 세침 흡인 검사에서 암이 나온 경우가 1례, 간내결석과 동반된 종괴가 있어 절제한 경우가 1례, 간내결석 수술 후 종괴가 발견되고 반복되는 복통 및 고열이 있어 간절제한 경우가 1례였다.

김 교수는 “방사선학적으로 악성종양과 감별이 불가능한 간내 종괴의 진단에 있어서 염증성 가성종양의 가능성을 고려해야 하며 세침흡인 검사를 포함한 적극적인 조직검사를 한다면 불필요한 간절제술을 피할 수 있을 것”이라고 말했다.         

간세포암 수술+보조항암요법 생존율 향상
담낭암 절제범위, 침윤깊이별 달라야

도쿠시마(Tokushima)대학 타시로(Tashiro)교수는 간담췌외과에서 시행할 수 있는 확대 절제술에 대한 강의를 통해 문맥혈전이 동반된 간세포암을 수술적으로 제거하고 interferon alpha, 5-FU, cisplatin 등의 보조 항암요법을 사용해 생존율을 향상시킬 수 있다고 주장했다.

또 간문부 담도암에 대해서는 미상엽을 포함한 확대 간절제술과 동반 혈관 절제술을 통해 절제율을 높여야 생존율을 향상시킬 수 있고, 담낭암의 치료는 침윤된 깊이에 따라 간 절제범위를 다르게 해야한다고 지적했다. 즉 장막하층을 침범했거나 간 침습의 범위가 5mm이하인 경우에는 4a+5 구역절제술로 충분하지만 그 이상으로 간의 침범이 있으면 확대 우엽절제술 등의 더욱 확대 간 절제술이 필요하다는 것이다.

요코하마(Yokohama)시립대학 토고(Togo)교수는 간 경변이 동반된 간암 환자에서 간 절제술을 할 경우에 통계학적인 차이는 없지만 branched-chain amono acid (BCAA)를 투여 받은 군에서 대조군보다 복수와 부종이 쉽게 조절되는 경향이 있으며 혈청단백이나 알부민이 빨리 회복되는 양상을 보였다.

또 hyalunic acid와 type IV collagen 7S의 회복이 대조군보다 유의하게 빠르기 때문에 간경변의 진행을 억제할 수 있는 가능성이 있다고 주장했다.

Zoom In
최동욱 교수 삼성서울병원 소화기외과

지난 3월 25일 그랜드힐튼호텔에서 개최된 춘계학술대회에서는 서울의대에서 명예퇴직한 박용현 교수님에게 공로패가 증정됐다. 또 일본에서 초청된 교수 2명의 특강이 있었으며, 췌십이지장절제술에서 시행되는 췌장관문합술에 대한 symposium과 video발표를 포함한 46연제와 32연제가 포스터로 발표됐다. 이번 학회의 포스터부문 학술상은 ‘미상엽에 발생한 간세포 암의 외과적 절제술’을 발표한 서울아산병원 이승규 교수팀과 전남의대 김현종 교수 팀이 수상했다.