스텐트삽입술 빠르고 삶의 질도 높여

“악성 상부위장관 협착이나 폐쇄에서 스텐트 삽입술은 수술이나 보존적치료에 비해 시술이 간편하고 증상호전이 빠르며 경제적이다. 더불어 환자의 삶의 질도 호전시키는 유용한 치료법이다.”

서울백병원 소화기내과 문정섭 교수는 ‘Upper GI Stenting’이라는 주제발표에서 스텐트의 종류와 삽입방법, 치료성적 등을 발표하면서 이같이 밝혔다.

SEMS 장점 많아 주로 사용

스텐트는 시술초기에는 주로 식도에서 플라스틱 스텐트를 이용했지만 최근에는 자가팽창형금속스텐트(SEMS)를 사용하고 있다. 현재 사용하는 SEMS는 다양한 금속합금과 모양, 크기로 개발되어 있어 병변에 따라 선택이 가능하다.

삽입방법은 유도선을 따라 내시경 관찰 하에 삽입하거나 방사선 투시하에 삽입하는 방법이 있으며 통상적으로 두 방법을 동시에 사용한다. 금속제 스텐트는 플라스틱 스텐트에 비해 내시경이 크고, 유연성이 좋으며, 유도장치 직경이 작아 삽입전 최소한의 확장술로 가능해 스텐트와 관련된 합병증이 적다.

SEMS는 막부착형과 막미부착형이 있고 최근 주류를 이루는 막부착형은 금속망에 얇은 막을 입힌 것으로 종양이 금속망 사이로 내발육되지 않도록 개발됐고 일탈이 흔한 것이 단점이다.

최근 이런 일탈방지를 목적으로 근위부플랜지(flanger)와 중간부의 직경을 크게 디자인한 것이 많지만 직경이 커질수록 출혈과 천공 등의 합병증이 증가한다는 것은 염두해 둬야 한다.

식도 금속스텐트 삽입성공률 100%

식도암환자에서 플라스틱 스텐트의 삽입성공률은 76 ~ 100%, 평균성공률은 93.9%, 연하곤란 완화율은 90 ~ 95%다. 반면 금속스텐트의 삽입성공률은 약 100%, 시술 후 연하곤란 증상개선지수는 3.1에서 0.5로 감소하고 62%는 삽입직후부터 개선됐다.

Wallstent(미국 FDA에 승인된 유일한 스텐트)와 니테놀 재질의 Ultrafexstent를 비교하면 시술후 30일이내 사망률은 30% vs 16%, 시술초기의 출혈, 흡인성 폐렴 등의 중한 합병증은 32% vs 8%, 흉통은 23%vs 0%로 Ultrafexstent가 우수했다.

한편 분문부에 일반 식도용 스텐트를 삽입했을 때 위-식도 역류는 96%에서 관찰되며 역류방지용 스텐트에서 역류는 12%로 감소했다.

SEMS 삽입성공률 75~100%

악성종양에 의한 위 출구와 십이지장 폐쇄 시에 SEMS의 삽입성공률은 75 ~ 100%다. 이중 경구방법은 75 ~ 95%, 내시경방법은 80 ~ 100%의 성공률을 보인다. 스텐트의 종류에 따른 기술적 성공률은 Esophacoil 75%, Choo stent 85.7%다. 증상호전은 2 ~ 3일내 80 ~ 90%에서 관찰되며 환자의 75%이상이 반고형식을 섭취할 수 있다.

수술후위를 포함한 악성 상부위장관 폐쇄의 Wallstent enteral TTS 스텐트의 치료성적은 삽입성공률 88.8%로 수술이 불가능한 위암에서는 95%로 높지만 수술 후 재발한 위암이나 전이 십이지장암에서는 각각 84.6%, 66.7%로 낮으며 증상호전은 86.1%에서 나타났다.

문 교수는 “최근 다양한 TTS(경내시경적) 스텐트가 개발되어 보다 쉽게 시술이 가능하며 치료효과도 많이 향상됐지만 스텐트는 탄성이 강한 금속재질이기 때문에 항상 시술에 주의가 필요하며 시술방법을 잘 숙지하고 시술하는 것이 중요하다”고 말했다.

ESD 병변크기 상관없이 적응증 확대

조기위암의 근치적 방법으로 내시경치료가 시도된 것은 다수의 조기위암 증례에 대한 외과적 수술정보가 축적되면서다. 고대의대 내과 전훈재 교수는 ‘EMR과 ESD적응증 어디까지 한계인가’ 라는 주제로 내시경절제의 적응증 및 장단점에 대해 설명했다.

ESD사용 지속적 증가

내시경절제술은 기기와 기술의 발전에 따라 내시경점막절제술(EMR), 내시경점막하절개박리술(ESD)등으로 발전되면서 조기위암에서 내시경적 치료영역을 넓혀가고 있다.

조기위암의 내시경 절제 적응증은 보고자에 따라 차이를 보이지만 의견일치를 보이는 조건은  점막이 국한된 병변으로 조직형이 분화형인 암중 2cm이하 융기암  궤양이 동반되지 않은 1cm이하 함요암이다.

그러나 ESD 시술경험 축적과 방법의 개선으로 이 기준이 너무 제한적이라는 주장이 제기되고 있다. ESD의 목적은 병변을 일괄절제하는데 있다.

분할절제할 경우 완전절제율은 43~60%로 낮고, 정확한 진단이 불가능한 경우도 일괄절제에 비해 많다. 특히 병변크기가 2cm이상인 경우 기존의 EMR로는 일괄절제가 힘들기 때문에 병변크기에 상관없는 ESD가 시행되고 있다. 또 더 안전하고 쉬운 새 기구들이 개발되고 있어 ESD의 사용이 점차 증가하고 있다.

ESD 일괄절제율 EMR 보다 높아

ESD는 다음과 같은 장점이 있다. 첫째 큰 병변에도 일괄절제 절편을 얻을 수 있어 심달도 진단, 맥관 침습유무 등 상세한 병리조직학적 평가를 정확하게 할 수 있다. 둘째 이론적으로 잔류 및 국소재발 염려가 없다. 셋째 병변부를 국주후에 견인 흡입할 필요가 없어 궤양 반흔이 있는 병변도 절제가 가능하다. 넷째 EMR로는 일괄절제가 곤란한 소만이나 후벽의 병변에도 시술할 수 있다는 점이다.

이 같은 장점을 통해 일부에서는 ESD의 일괄절제율이 98%, 일괄절제된 경우 완전절제율은 93%라고 한다. 또 병변의 크기가 3cm이상인 경우 일괄절제율이 82%, 궤양이 있는 경우 89%로 다소 낮아진다고 했지만 EMR의 일괄절제율에 비해 높다.

ESD를 통해 일괄절제 및 완전절제율이 높아지고 있지만 문제점도 있다. 첫째 적응증의 선택과 시술방법, 시술자의 숙련도에 따라 성적차가 있다. 둘째 시술전 정확한 병기판정이 선행돼야 완전절제 가능성을 높일 수 있다. 셋째 시술시간이 오래 걸린다. 넷째 ESD시행전 의식하 진정이나 전신마취 등 적절한 진정방법이 사용되어야 한다.

시술전 정확한 환자평가

물론 합병증 발생률은 출혈이 최고 25%까지, 천공은 1~5%내외로 보고되고 있지만 대부분 내시경 치료가 가능하며, 시술로 인한 사망례는 보고된바 없다. 조기위암에서 내시경 절제술의 적응증은 확대되어 왔다.

그러나 내시경 치료가 근본적인 림프절절제가 불가능하기 때문에 확대적응증에서 림프절 전이를 완전히 배제하기 힘들다는 한계를 가지고 있다.

따라서 맹목적인 적응증 확대는 경계하고 적응이 되더라도 시술전 정확한 병기판정이 중요하다. 또 수기적으로 일괄절제가 불가능한 경우 다른 치료법을 강구하는 것이 필요하다.

EMR / ESD 술기선택은?
비용-효과 분석 후 최적방법 선택

과거 15년 전부터 해오던 EMR과 최근 새롭게 대두되고 있는 ESD 중 어떤 술기를 선택할 것인가의 결정은 쉽지 않다. 이에 대해 순천향대병원 소화기연구소 조주영 교수는 최근경향에 대해 설명했다.

EMR적응증 제한적용

EMR 수기의 종류는 많지만 기본원리는 병변주위 표시, 약물주입, 병변 파악 후 절제, 병변회수다. 그러나 이런 수기들도 병변의 크기제한(일반적으로 1.5~2cm이하), 병변의 부위별 제한이라는 문제에 부딪히면서 분할절제, 불완전절제, 고빈도의 합병증이라는 문제가 노출되고 있다. 조 교수는 “아직도 많은 병원에서는 시술의 간편성, 시술시간 단축이라는 점에서 시술되고 있다”며 “EMR적응증을 3개로 국한해 시행하고 있다”고 밝혔다.

조 교수가 제안하는 적응증은 다음과 같다.
①진단목적의 EMR(4형의 위암, 림프종, 기타 일반적 내시경조직검사로 진단이 애매모호한 경우)
②병변의 주위경계가 확실하고 직졍 2cm이하의 저도이형성증의 EMR
③병변의 주위경계가 확실하고 직졍 1.5cm이하의 고분화조기위암의 EMR(단 위체부병변은 제외, 최소한 계획된 2개 이하 분활절제시만 가능)

ESD 조기위암 1차적 치료

ESD의 장점은 크기, 위치, 시간에 구애받지 않고 시술이 가능하다는 것이다. 그러나 여기에는 전제조건이 있다. 즉 ESD를 시술하는 의사는 최소한 어느 형태의 위장관출혈, 천공에 대한 응급대처능력이 있어야 할 정도로 치료내시경분야에서 마지막 수련단계다.

조 교수는 “ESD를 시행할 경우 시술중간에 포기하거나 불완전시술이 많을 경우는 시간적으로 여유를 갖고 좀더 다른 종류의 내시경수기를 완전히 극복한 후 나중에 ESD를 시행하는 것이 좋다”고 충고한다. 또한 “조기위암의 1차적 치료는 ESD이기 때문에 자기 만족하에 시술해서는 안되며, 충분히 ESD로 치료가능한 환자를 외과적 개복술을 시켜서도 안된다”고 강조했다.