종말기 오심·구토 원인발견부터
종말기 오심·구토 원인발견부터
  • 메디칼트리뷴
  • 승인 2008.03.11 00:00
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【뉴욕】 피츠버그대학 고든 우드(Gordon J. Wood) 박사팀은 종말기에서 난치성 오심·구토 관리의 임상연구에 관해 검토한 내용을 JAMA(2007; 298: 1196-1207)에 발표했다.

박사팀은 “이들 증상 관리의 기본은 자세한 병력청취와 진찰”이라고 말하고 이를 통해서만이 증상의 중증도를 결정하고, 근저에 깔린 원인에 대한 단서를 파악할 수 있다고 강조했다.

적절한 치료 가능해져

우드 박사는 “가능성이 가장 높은 원인이 발견되면 임상의는 오심·구토의 메커니즘, 특정한 전달물질, 수용체를 구별한다. 그 이후에 관련 수용체에 적절한 길항제를 처방하는 약물요법을 실시한다”고 말했다.

그러나 투여량이 충분하고 24시간 예방적 투여에도 불구하고 증상이 완화되지 않는 경우가 있다.

이러한 경우에는 복수의 구토 경로를 억제하기 위해 몇가지 치료법을 합친 경험적이고 시험적인 치료가 필요하다.

또한 경구투여하기 힘든 경우에는 좌제, 피하주사, 구강내붕괴정 등으로 대체하는게 좋다.

복수의 연구에 따르면 자세한 병력의 청취나 진찰을 하면 필수 정보를 얻을 수 있는 것으로 나타났다.

호스피스 환자 61명을 대상으로 한 연구에서는 이러한 환자의 75%에서 오심·구토의 원인을 확실히 밝혀낼 수 있는 것으로 밝혀졌다.

가장 많은 원인은 화학적 이상(대사, 약물, 감염 총 33%), 위내용 배출장애(44%), 내장이나 장막의 문제(장폐색, 위출혈, 장염, 변비 총 31%)였다.

환자의 삶의 질을 높여주는 완화치료(palliative care)에서 40건의 오심·구토를 검토한 다른 연구에서는 가역성의 원인이 59건 발견됐으며, 그 중 약제(51%)와 변비(19%)가 가장 많았다.

박사팀은 “환자가 식욕부진을 호소하는 경우에는 항상적으로 경미한 오심을 나타낼 수 있어 특히 주의해야 한다. 또한 전체 종말기 환자에서는 변비를 없애야 한다”고 말했다.

병력청취 잘해야

전체 병력에는 처방약과 일반의약품(OTC) 양쪽에 대해 새로 투여하는 약제 뿐만 아니라 최근 투여를 중지한 약제에 관해서도 자세하게 평가해야 한다. 방사선 치료나 최근의 수술이 관련할 가능성도 있다.

과거에 진단된 질환이 증상을 설명할 수도 있다. 예를 들면 당뇨병, 알코올의존증, 파킨슨병은 각각 자율신경 기능이상이나 위내용 배출지연과 관련이 있다.

하지만 환자에 대한 지나친 어프로치가 반드시 유용한 것은 아니다. 우드 박사팀은 “임상검사나 방사선검사는 진단상의 견해를 제공할 수 있지만 집에서 요양하는 환자를 자세히 검사하는 경우는 증상에 따른 부담을 최소화하거나 치료 최적화라는 점에서 맞지 않은 경우가 많다”고 말하고 있다.

가장 가능성이 높은 원인을 밝혀낸 다음에는 뇌의 구토 중추에 신호를 전달하는 4가지 경로에 대해 고려한다. 4가지 경로는 다음과 같다.

(1)화학수용체 트리거존(CTZ):기능적으로는 혈액뇌관문 밖에서 CTZ는 구토 중추를 자극할 수 있는 혈류나 뇌척수액의 독소에 노출된다

(2)대뇌피질:대뇌피질은 5개 감각 기관에서 나오는 신호나 불안, 수막자극증후, 두개내압 항진에 의해 오심이 발생한다고 생각된다. 대뇌피질은 여러 구심성 신경을 통해 구토 중추를 자극한다

(3)말초성 경로:주요 말초기관에서 나오는 최토성의 신호. 이러한 신호는 소화관, 장막, 장기의 기계수용체나 화학수용체에 의해 유발되어 미주신경, 내장신경, 교감신경절, 설인신경을 통해 전달된다

(4)전정계:전정와우를 경유하는 신호가 내이신경을 통해 구토 중추에 전달된다. 오심·구토는 움직일 때 유발된다

또한 비약물치료가 중요한 역할을 담당하는 경우도 있다. 박사팀은 “강한 냄새 등 오심을 유발하는 원인을 피하거나 조금씩 가끔 먹거나, 심한 구토가 발생하는 경우에는 경구 섭취를 제한하는 등 단순한 추천이 효과적이다. 심리적방법이나 이완요법은 매우 유용하다. 침치료나 지압 역시 화학요법이나 외과수술을 하는 경우에는 효과가 어느정도인지는 알 수 없다”고 말했다.

약물치료에는 제토제 뿐만 아니라 구토를 일으키는 특정 원인을 타깃으로 한 치료법도 포함시켜야 한다.

가장 효과적인 길항제를 관련 수용체에 투여하기 위해 메커니즘에 근거한 치료를 병용할 경우, 80∼90%의 종말기 환자에서 효과적이라는 사실이 복수의 연구에서 나타났다.

경험적 치료 필요해

실제로는 여러가지 원인이 관련하는 경우가 많고, 평가 도중에도 급속하게 증상을 나타내는 경우가 많기 때문에 경험적 치료나 여러가지 개입법이 필요하다.

변비, 오피오이드, 전해질 이상과 같은 잠재적인 모든 원인을 동시에 대비해야 하고 이렇게 해야 증상이 신속하게 완화될 가능성이 크다.

이러한 환자에 제토제를 투여할 때에는 메토클로프라미드(metoclopramide), 프로클로페라진(prochloperazine), 할로페리돌(haloperidol) 등 D2 수용체를 타깃으로 한 약물치료가 바람직하다.

메커니즘에 근거한 단독치료로도 오심·구토가 허용 범위까지 완화되지 않는 경우에는 다음과 같은 조치를 취한다.

치료법을 바꾸기 전에 처방제가 적절히 투여되는지를 확인해 본다.

치료시 자주 범하는 실수는 제1선택 제토제의 효과를 24시간 유지시키기 위해 정기 투여하지 않고 필요시에만 투여하는 것이다.

타깃으로 삼은 경로가 효과적으로 조절되는데도 불구하고, 오심·구토가 지속되는 경우는 다른 신경전달물질에 길항하는 두번째 약제를 추가시켜야 한다.

두 번째 약물의 추가는 약제 교체보다 바람직하다. 오심에는 종종 여러가지 요인과 관련되고 있고 각 수용체에서 복수의 신경전달물질이 활동하고 있기 때문이다.

또한 구토를 유발하는 치료에 한발 앞선 예방적 투여는 수술 후 환자 또는 오피오이드에 부작용을 일으킨 환자 등에서 특히 화학요법, 방사선치료를 받는 경우에 의미가 있다.

오심을 예방해야 하는 이유는 화학요법 등 반복적인 자극이 있는 경우에 자극에 대해 체득한 반응을 일으킬 가능성이 높기 때문이다.

오피오이드에 의한 오심·구토에 대해서는 D2수용체를 타깃으로 하는 제토제를 며칠 동안 24시간 지속적으로 효과를 내도록 처방하고 그 다음에 내약성에 따라 용량을 조정한다. 할로페리돌, 돌로페리돌, 메토클로프라미드는 모두 효과가 입증돼 있다.

화학요법이 원인인 오심은 처방한 화학요법제의 최토성에 근거해 치료한다. 예를 들면 화학요법제가 구토 발생에 90% 이상 관여하는 경우, 제토제를 투여하지 않는 경우의 레지멘은 1일째 5HT3길항제를 투여하고 1~4일째에 덱사메타존을, 1~3일째에 aprepitant를 병용한다.

오심은 화학요법에 대한 불안이나 예기적일 가능성이 있다. 로라제팜과 같은 벤조디아제핀계 약물은 예기적 오심을 예방하는데 효과적이다. 다만 그 이외에는 오심에 사용하지 않는게 일반적이다.

악성 장폐색의 경우 잔존수명이 2개월 미만인 환자에는 외과수술은 추천되지 않는다. 대신에 소화관스텐트, 일시적 경비위관 설치, 진통제, 위산분비억제제(항콜린작동제 등), 제토제를 포함시켜도 괜찮다. 약물치료에도 불구하고 완화효과가 부족한 경우, 배출용 위루튜브를 설치해도 무방하다.

다제병용은 오심의 원인이 되는 약제를 골라내기가 어렵고 섬망을 일으킬 가능성이 있어 피해야 한다.

오심·구토의 치료에서 자주 발생하는 차이는 동일한 수용체에 길항하는 복수의 제토제를 병용하는 경우 예상보다 적은 용량에서도 부작용이 발현한다는 점이다.

오심·구토를 조절하기 위해서 복수의 강력한 치료에도 불구하고 난치성이 된 경우, 잔존수명이 얼마 남지 않은 환자에 대해서는 증상완화를 위해 진통제도 고려된다.

다만 오심·구토 증상이 증상완화를 위한 진통제 투여의 1차 적응이 되는 경우는 드물다.


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