한국형 대사증후군 기준마련 절실
서구화된 식생활로 대사이상발생위험 높아

그동안 대사증후군(Metabolic Syndrome)을 정의하기 위한 수많은 노력에도 불구하고 아직까지 서로 다른 대사증후군의 유병률을 직접 비교하는 것조차 어려운 것이 사실이다. 가톨릭의대 내분비대사내과 권혁상 교수는 대사증후군의 역학이라는 주제발표를 통해 대사증후군의 각종 진단 기준 및 이에 대한 견해들을 소개했다.

Syndrome 아니라 risk로 표현돼야

대사증후군의 대표적인 진단 기준으로는 가장 널리 알려진 WHO(1998), NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program-Adult Treament Panel III, 2001), EGIR (European Group for the study of Insulin Resistance, 1999)과 최근 발표된 AACE(American Association of Clinical Endocrino-logists, 2003)와 IDF (International Diabetes Federa-tion, 2002)가 있다. 

이중 WHO진단기준은 대사증후군과 관련된 진단기준을 가장 먼저 제안했다는 점이 높이 평가되지만 실제 임상적용에는 많은 제한점이 있다. EGIR은 인슐린 저항성 증후군으로 부를 것을 권고했으며 당뇨병을 가진 경우는 제외시켰지만 공복인슐린측정치의 표준화가 안 이루어진 것이 큰 단점이다. ATP III은 임상에서 쉽게 측정이 가능해 가장 인용이 많이 되지만 일부 진단기준이 정확하지 않고 인슐린저항성을 잘 반영하지 못하는 것이 단점이다. 

이외에 AACE은 비만(복부)기준이 제외되어 있다는 것이 단점이며, IDF는 가장 이상적일 것으로 생각됐지만 NCEP-ATP III와 큰 차이가 없다는 견해도 있다.

권 교수는 대사증후군은 증후군의 범주에 속하지 않고 1차 의료기관 혹은 1차 진료시 대사증후군이라는 용어자체를 사용하지 말자는 주장이 있다며 현재 사용되는 진단기준의 문제점에 대해 설명했다. 

대사증후군만을 위한 치료법 없어

증후군이란 공통적인 병인을 가졌지만 대상증후군은 인슐린저항성이 가장 중요한 요인이지만 아직 각 진단기준요소들의 공통적인 병인이라고 할 수 없다.

또한 각 진단기준 요소들의 단순한 합 이상의 의미를 갖지 못한다는 것이다. 결국 진단기준 요소들 각각에 대한 예방 혹은 치료와 동일하며 대사증후군만을 위한 특별한 예방법 혹은 치료법은 없다. 그러나 심혈관질환에 대한 위험도는 분명하므로 ‘metabolic risk’ 혹은 ‘cardiometabolic risk’라고 표현하는 것이 좋겠다는 의견도 있다.

다음으로 현재 진단기준이 모호하거나 불완전하고 진단기준치에 대한 근거가 명확치 않다는 것이다.

2형 당뇨환자 제외해야

실제 NCEP-ATP III 기준에는 고지혈증, 고혈압, 고혈당에 대한 약물치료로 수치가 달라질 경우에 대한 언급이 없으므로 심혈관 질환 위험이 존재해도 대사증후군에 포함이 안될 가능성이 충분하다.

또한 복부비만을 위한 복부둘레 측정에 대해 각 진단기준별로 표준화된 측정법 언급은 불분명하고 혈압(≥130/80mmHg)이라는 것이 수축기와 이완기 모두에 포함되는지 하나에만 해당되는지도 불명확하다.

특히 당뇨병을 대사증후군에 포함시켜야 되는지에 대해서는 논란이 많다. 실제 EGIR이나 AACE 기준에는 제 2형 당뇨병 환자를 대사증후군에서 제외하도록 권고하고 있다.

또한 이미 잘 알려져 있는 흡연, 심혈관 질환의 가족력 등과 같은 전통적인 위험인자들은 물론 인슐린저항성을 잘 반영하는 각종지표들이 현재 진단기준에는 빠져있기 때문에 현재 대사증후군의 진단기준(5가지 중 3가지가 만족되면 진단되는 형태)은 잘못됐다는 지적도 있다.

개념이해로는 유용

그러나 이런 비판에 대한 반론도 만만치 않다. 즉 대사증후군의 일차진료에서의 유용성은 환자로 하여금 각종 심혈관질환 위험요인들의 개념을 이해하는데 도움이 되는 것만으로도 충분하다는 것이다.   

결국 대사증후군의 진단기준에 대한 논란은 오래 전부터 있어왔지만 최근에야 이에 대한 장단점에 대한 토의가 진행되었고 앞으로 이에 대한 연구가 더 있어야 할 것이라고 권 교수는 말했다.

아시아인 위험 더 높아

아시아인은 서양인에 비해 대사증후군의 위험도가 더 높은 것으로 나타난다.

체질량지수와 복부둘레의 평균은 서양여성과 같지만 제 2형 당뇨병(36% vs 9%)과 대사증후군(34% vs 13%)의 유병률은 더 높았다. 이는 아시아인들의 경우 서구화된 식이 및 생활습관에 노출될 경우 서양인에 비해 각종 대사이상 발생위험이 높다는 증거다.

또한  일본에서 태어난 후 브라질로 이민간 일본인과 브라질에서 태어난 일본인을 비교한 연구결과 전통적인 일본음식보다 서구화된 식생활습관으로의 변화가 각종 대상이상을 증가시키는 것을 보여준다.

50세 전후해 위험 상승

우리나라의 경우 남성은 50세 이전, 여성은 폐경기인 50세 이후에 각종 대사이상과 심혈관 질환의 위험도가 상대적으로 높고 사망률도 높기 때문에 조기예방과 진단 및 집중관리가 필요하다.

권 교수는 “한국인에 적합한 비만 혹은 복부비만의 기준치 설정을 포함한 한국대사증후군의 특성과 원인에 대한 연구가 필요하고, 대사증후군과 관련된 각종 대사지표들과 심혈관질환 위험성의 상호연관관계에 대한 장기적이고 전향적인 연구가 반드시 필요하다”고 말했다.

인슐린저항성 대사증후군의 한 요소

대사증후군의 항목들이 서로 군집되어 나타나는 것은 알지만 그 이유에 대해서는 알려져 있지 않다. 서울의대 내과 박경수 교수는 Reaven의 가설을 중심으로 대사증후군의 기전에 대해 설명했다.

비만과 연관성 낮아

1998년 Reaven은 인슐린 저항성이 대사증후군의 일차적 원인이며 고인슐린혈증, 내당능이상, 이상지혈증 등은 이차적 원인으로 인슐린저항성에 의해 발생한다는 가설을 제시했다.[그림1]

[그림1] 대사증후군의 병인 : 인슐린저항성 통합가설
 

이중 인슐린저항성과 당뇨병 혹은 내당능장애, 공복혈당과의 관련성은 너무 잘 알려져 있다. [그림2]

[그림2]  인슐린저항성과 이상지혈증
 

그러나 고혈압환자들이 인슐린 저항성을 가진 것은 아니며 혈압 상승이 인슐린 작용 변화와 상관이 없는 경우도 있다.

또한 비만과의 관련성은 더욱 설명하기 어렵다. 이는 비만이 인슐린저항성의 결과라기 보다는 인슐린저항성의 원인일 가능성이 더 높기 때문이다. 이외에 연관되는 원인으로는 혈중 CRP농도와 지혈이상으로 혈중 CRP농도는 인슐린 저항성 및 지방량과 연관이 있지만 가벼운 정도의 염증이 어떻게 관련이 있는지는 쉽게 설명되지 않는다[표1].

[표1] 대사증후군이 pro-inflammatory state 라는 증거
 

지혈이상은 [표2]와 같이 PAI-1의 증가와 고인슐린혈증, 고혈당 및 인슐린저항성과의 연관성은 잘 증명되어 있다.

[표2] 대사증후군에서의 지혈기전의 이상
 

여러원인으로 발생

인슐린저항성/고인슐린저혈증으로 대사증후군의 기전을 다 설명하기에는 여러가지 문제점이 있다. 실제 대사증후군의 인자분석결과들을 보면 분석방법이 다르더라도 대부분의 연구에서 대사증후군이 한가지 공통된 원인에 의해서라기보다 몇 개의 카테고리의 원인에 의해 나누어지는 것으로 분석된다.

예를들면 Meigs 등은 Framingham offspring연구에서 인자분석을 통해 인슐린저항성 하나가 대사증후군의 모든 현상의 공통적인 원인이 아니며 적어도 1개 이상의 독립적인 기전이 작용할 것이라고 주장했다. [그림3]

[그림3] Framingham Offspring 연구에서 위험인자들의 인자분석결과
 

이들의 연구에서 고혈압은 비만을 고리로 central metabolic syndrome와 연결되었고, 내당능이상은 인슐린저항성을 고리로 central metabolic syndrome과 연결된다고 했다.

이외의 국내외 연구에서도 대사증후군이 다수의 원인에 의해 나타나는 것으로 나타난다. 이런 결과들을 종합하면 대사증후군을 구성하는 인자들이 서로 밀접한 상관관계를 가지며 인슐린저항성과 관련이 있는 것으로 분석된다.

그러나 인슐린저항성도 단순히 하나의 구성인자며 복강내 지방축적이나 낮은 정도의 염증상태 등 다른 공통분모가 있을 가능성도 배제할 수 없다.

또한 인슐린저항성 통합가설을 반대하는 주장으로 유리지방산의 증가 또는 복강내 지방축적이 대사증후군의 핵심이상이라는 주장도 제기되고 있고, 출생시 저체중이 성인에서 대사증후군의 중요한 위험인자임도 밝혀졌다. 이외에도 미토콘드리아 기능이상이 대사증후군의 공통병인일 가능성도 제시되고 있다. 

비만은 인슐린저항성의 결과보다 원인

결국 대사증후군의 구성요소들은 서로 클러스터를 이뤄 잘 나타나며, 인슐린저항성을 공통적인 특징으로 가지기 때문에 인슐린저항성이 핵심요소인 것처럼 느껴진다.

그러나 “비만은 인슐린저항성의 결과라기 보다 원인이고, 다른 구성요소들 중에도 인과관계가 적은 것도 있어 앞으로 더 연구가 되어야 할 것”이라고 박 교수는 말했다. 

대사증후군 원인별 치료법 달라야

적당한 신체활동 필요

일주일에 0.5∼1kg의 체중을 줄이기 위해서는 하루에 500∼1,000칼로리의 섭취를 줄여야 한다. 경북의대 내과 이인규교수는 대사증후군의 치료법에 대해 설명했다.

이 교수는 6∼12개월 동안 약 7∼10%의 체중을 감소시키며, 장기간의 생활습관 변화와 육체활동의 증가 유지를 체중감소 목표로 삼아야 한다고 설명했다. 또한 현재의 치료지침은 매일 30분 중등도의 운동 같은 실제적이고 규칙적이며, 적당한 정도의 육체적 활동을 추천하고 있다.

이 교수는 또 대사증후군의 위험인자에 따른 각각의 치료법을 설명했다. 우선 이상지혈증 치료를 위해서는 statins과 fibrates 병용요법이 효과적인 치료법이지만 근병증의 위험성을 증가시킬 수 있다.

그러나 이 치료법이 gem-fibrozil보다 근병증을 덜 유발하는 것으로 보고되며 nicotinic acid와 statins 병용요법은 statins과 fibrates병용요법 대신 사용될 수 있다.

혈압은 생활습관 변화로 조절될 수 있지만 고혈압이 지속된다면 항고혈압제를 사용해야 한다. 관건은 정상혈압(130/80 mmHg) 도달을 목표로 치료하는 것이 중요하지만 제 2형 당뇨병일 때 가장 효과적인 약물에 대한 문제는 아직 완벽하진 않다.

이상지혈증·고혈압 먼저 치료해야

제2형 당뇨병 환자들은 그렇지 않은 환자들에 비해 심혈관질환의 위험이 증가한다.
이 경우 이상지혈증과 고혈압을 먼저 치료해야 한다. 혈당을 조절해 당화혈색소를 7% 미만으로 유지해 미세혈관합병증을 감소시킨다. 지질강하제, 항고혈압제, 당뇨병약제의 사용은 인슐린감수성과 체중을 조절할 수 있다.

Metformin이나 thiazolidine-diones은 인슐린 감수성을 향상시키지만 체중은 metformin은 감소시키고 thiazolidinediones은 증가시켜 서로 다른 효과를 나타낸다.

인슐린 분비촉진제와 인슐린을 투여한 환자에서 체중증가는 대부분 혈당조절의 개선과 저혈당으로 인한 칼로리 섭취가 원인이다.

Nictinic acid를 제외한 다른 지질강하제는 인슐린 저항성이나 체중에 영향을 미치지 않는다.

베타차단제와 씨아지이드 이뇨제는 인슐린 감수성을 감소시킬수 있지만 저용량에서는 특별한 문제가 안된다.

전혈전성-전염증성 검증된 치료법 없어

당뇨병 환자에서 동맥혈전으로 인한 치료법은 저용량의 아스피린이나 다른 항혈소판제를 사용하는 것이다. 이런 약제들은 기존의 심혈관질환 환자에서는 금기가 되지 않는 한 일반적으로 권장되지만 임상연구를 통해 정확히 밝혀지진 않았다.

전염증성 상태는 TNF-α나 interleukin-6와 같은 사이토카인의 증가와 CRP, fibrinogen과 같은 급성반응성물질의 증가로 확인할 수 있다.

현재까지 전염증성 상태를 치료하는 효과적인 약물은 없고, statins, fibrates, thiazolidine-diones계 약제들이 CRP 농도를 감소시키는 것으로 알려져 있다. 그러나 전염증성 상태만을 감소시키지는 않는 것이 문제점이다.

가족과 함께 한 내분비학회

대한내분비학회 추계학술대회가 지난달 18일∼20일 경주현대호텔 컨벤션센터에서 개최됐다. 이번 학회는 병리과에서 문제를 내고 방사선과의사와 내분비내과 교수가 공동으로 답을 찾아가는 학연산 심포지엄과  개원의 연수강좌로 나뉘어져 진행됐다. 특히 가족과 함께 하는 Social program은 친목강화의 계기를 마련했다는 평가를 받았다.
김영설 이사장은 “학술행사와 더불어 가족들이 함께 즐길 수 있어 더 의미 있었다”고 말했다.  한편 학술대회전 학회임원진과 제약사간의 친목도모 모임도 있었으며, 가족행사 및 친목모임 비용은 모두 학회에서 지출해 개원의사 및 제약사 관계자들로부터 호평을 받았다. 사진은 내분비학회 학술행사 후 가진 저녁행사에서 약 800명의 가족들이 참가해 즐거워하는 모습과 학회임원진과 제약사 직원들과의 친목도모 모습.