【독일 쾰른】 관상동맥질환(CAD) 환자가 받게 되는 풍선확장술. 이러한 수술을 안정협심증 환자나 증상은 없지만 무증후성 허혈을 가진 경색 환자에도 적용할 필요가 있을까.

임상적으로 안정된 관상동맥 협착에 확장술을 적용해야 한다는 데이터도 많지만, 반면에 예후를 개선시키지 않는다는 지적도 적지 않다.

아헨·라인·베스트팔렌공과대학(RWTH) 병원 말테 켈름(Malte Kelm) 교수는 최근의 대규모 시험성적을 근거로 이 문제에 대해 31회 독일순환기과학회에서 보고했다.

3지 병변서 연명 효과

켈름 교수는 “생각보다 많은 환자들이 심장에 산소부족 상태를 전혀 느끼지 못한다. 전혀 증상이 없거나 증상이 가벼워 검사를 받고 나서야 무증후성 허혈이 확인되는 경우도 있다”고 설명했다.

Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation(COURAGE) 시험에서는 확실히 이러한 환자를 무작위로 최적화된 약제요법만 실시한 군과 약제요법과 카테터를 이용한 경피적 관상동맥중재술(PCI)을 병용하는 군으로 나누었다.

피험자의 3분의 2는 병변지(枝)가 1개 또는 2개였다. 교수는 “COURAGE 시험에서는 PCI의 연명 효과를 확인할 수 없었으며, 약제요법 단독군의 32%에서도 추적기간 중에 혈관이 재개통된 사실이 확인됐다”고 말했다.

반면 무증후성이나 경도의 증후성환자 780례를 대상으로 한 Coronary Artery Surgery Study(CASS) 시험에서는 서브분석에서 3지 병변과 구출률 저하를 보인 환자에서 PCI의 연명효과가 나타났다.

교수는 “다른 여러 연구에서 중증 CAD환자는 비록 경미한 증상이라도 PCI의 혜택을 받을 수 있는 것으로 확인됐다”고 강조했다.

교수는 또 약 200례의 심근경색 환자를 대상으로 한 소규모 SWISSI-II시험 결과도 제시했다.

피험자는 운동부하 시험에서 양성을 보인 무증후성 허혈환자로서, PCI군에서는 보존요법군보다 질환없이 생명이 연장되는 효과가 뚜렷한 것으로 확인됐다.

교수는 “확실히 경도의 증후성 CAD 환자에 PCI 적응증은 없다. 그러나 특정 환자군에서는 개입 효과가 있으며, 각 환자에서 나타나는 관상동맥의 상태나 심실기능, 위험 프로필에 따라서는 예후 관점에서 PCI를 추천해야 한다”고 결론내렸다.

루카스병원 미카엘 오드(Michael Haude) 교수는 앞서 설명한 시험 데이터에 대해서 켈름 교수와는 다른 분석을 제시했다. 일단 시험에 이용한 방법이 현실과는 괴리가 있다는　 것.

“COURAGE 시험에서 이용한 최적의 약물치료는 임상현장에서는 상당히 많이 이용되고 있다. 아스피린과 스타틴계 약제의 이용률은 90%, β차단제는 약 90%, ACE억제제도 70%를 넘고 있다. 그러나 실제 임상현장에서 얻어지는 수치는 이 정도는 아니다. 독일이나 유럽의 데이터에 의하면 아스피린, β차단제, ACE억제제/ARB에서 50∼60%(최대 70%), 스타틴계 약물에서는 50%에도 미치지 못하는게 현실이다.”

오드 교수는 또 “200례를 대상으로 한 SWISSI-II시험은 설득력이 떨어진다”고 지적하면서 혈관이 경색돼 막혀있는 안정협심증 환자 2,166례를 대상으로 한 Open Artery Trial(OAT) 시험에서는 약제요법군과 침습적치료군 간에 복합 주요 엔드포인트 차이는 유의하지 않았다고 덧붙였다.

교수는 이들 시험에서 개입효과가 나타나지 않은 이유를 다음과 같이 설명하고 있다. “안정협심증의 원인이 될 만큼 협착이 심한 경우는 다른 부위의 죽상동맥경화성 플라크의 정도를 보여주는 마커다. 고도협착 부위를 넓혀도 돌발적 심질환의 원인이 되는 이러한 플라크에는 영향을 주지 않는다.”

CAD 환자에 대한 PCI 추천의 적용 여부는 예후보다는 증상에 주목하여 각 환자마다 달리 결정해야 한다는 것이다.

교수는 COURAGE 시험이 주는 중요한 교훈으로서 안정협심증이나 무증후성 허혈환자에 최적의 약물요법을 하면 최소한의 개입요법과 동등한 효과로 경색이나 심장사를 예방있다는 점을 들었다.