【뉴욕】 가장 일반적인 면역성 염증성질환의 하나인 건선이  새로운 관리법이 나오면서 눈에 띠게 발전하고 있다. 하지만 여전히 구태의연한 방법을 사용하는 의사들도 많은게 현실이다.

텍사스대학(사우스웨스턴) 피부과 알란 멘터(Alan Menter) 교수와 맨체스터대학 피부과 크리스토퍼 그리피스(Christopher E. M. Griffiths) 교수는 Lancet(2007; 370: 272-284)에 이같이 발표하고 건선의 관리와 치료에 대한 방법을 총체적으로 검토했다.

근거있는 치료법이 기본

멘터 교수는 “건선 관리의 시작은 피부질환의 정도를 발견이다. 하지만 사회심리학적 장애와 QOL(삶의 질) 문제를 고려한 전인적이고 약속된 대처법도 필요하다. 손·발바닥, 신체주름, 생식기, 얼굴, 손발톱에 건선이 있는 경우, 그리고 동반하는 관절질환 역시 치료법을 고려하는데 중요하다”고 설명한다.

또한 건선성 관절질환의 유무에 상관없이 환자의 삶의 질에 미치는 영향과 건선 관리에서 초기에 전인적 치료를 검토하는 필요성이 국제적으로 인식되고 있다는 점도 중요하다고 할 수 있다.

현재와 장래의 건선 관리에 관한 이번 검토는 에비던스에 기초한 대처법에 중점을 두고 있다. 하지만 이는 이러한 대처법만을 이용할 수 있는 여러 치료법의 차이를 적절히 구별하기 위한 것이다. 이러한 치료법에는 주로 경미한 건선에서부터 중증 건선에서 나타나는 난치성 병변에서 사용해야 하는 국소제까지가 포함된다.

중등도 건선에는 광선요법의 효과를 증명하는 에비던스가 있다. 이밖에도 건선 치료에 사용되는 방법에는 광화학요법, 경구제, 그리고 새로운 주입형 생물제제 등의 전신치료제도 있으며 건선의 치료·관리를 업그레이드시켰다고 알려져 있다.

건선 관리에 관한 이번 검토에 앞서 그리피스 교수와 킹스칼리지(런던) 피부과 조나탄 바커(Jonathan N. W. N. Barker) 교수는 건선의 원인과 임상적 특징에 관한 검토를 Lancet(2007; 370: 263-271)에 발표했다.

이 검토에서는 유전학적 및 면역학적 기술이 개발되면서 과거 20년간 건선의 병인에 관한 과학적 해명에 크게 발전됐고 최근 5년 동안에는 그 이해도가 더욱 깊어졌다고 언급돼 있다.

병인과 병존증 등의 인식도

건선에서는 세포중개성 적응면역반응이 중요하다는 신뢰도 높은 에비던스가 있다.

종양괴사인자(TNF)-알파, 수상세포, T세포는 건선 병인의 주요 인자다. 특정적인 유전결정인자인 PSORS1이 건선의 유전성 원인 중 35~50%를 차지하고 있다.

40세 이전에 건선을 발생한 경우(조기발병성건선), HLA-C의 변이형인 HLA-Cw6의 보유와 베타용혈 연쇄구균감염이라는 환경적 유발원인이 질환 발현의 주요 결정인자이다.

또한 9번 염색체에 건선감수성 유전자좌(座)가 발견돼 기타 요인도 계속 확인되고 있다고 그리피스 교수는 설명했다.

건선의 임상적 표현형 가운데 만성반상건선(심상성건선)이 증례의 90%를 차지한다.
교수는 심상성건선에는 밀접하게 관련하지만 표현형과 유전형이 뚜렷하게 다른 다양한 증상이 존재한다고 보고 있다.

따라서 피부끼리 붙어있는 간찰성 부위에 발생하는 굴측 건선이나 지루성 피부염과는 다른 지루성건선 등 심상성건선 부위에서만 특징적으로 나타나는 변이형과 활성염증성건선, 범발성농포성건선(Zumbusch형 농포성건선), 장척농포증, 홍피증, 소아와 청소년에서 나타나는 적상건선에 대해서도 검토하고 있다.

새로운 에비던스를 통해 크론병, 당뇨병(특히 2형), 메타볼릭신드롬, 우울증, 피부암 및 림프종, 건선성관절염(혈청반응음성관절염)을 비롯한 건선관련 병존증에 대한 인식이 깊어졌다. 교수에 따르면 중등도~중도의 건선환자는 심혈관질환 위험이 3배 높다.

삶의 질에 미치는 영향 중요

건선은 생명을 위협할 정도는 아니지만 일상생활에 상당한 불편을 끼치는 질환이다.
특히 삶의 질적 저하 정도는 당뇨병, 허혈성심질환, 만성폐쇄성폐질환 등과 같거나 그 이상이다.

건선은 대인기피증도 일으킨다. 예컨대 여러 건선환자는 수영장을 기피한다. 환자 대부분은 불안하고 우울상태를 보이지만 건선 관리의 경험을 쌓은 의사 역시 환자의 우울상태나 불안의 구별과 사후 대처는 여전히 부족한 상황이다.

건선의 관리에는 여러 요인을 고려해야 한다. 멘터 교수는 “건선의 증상은 다양하기 때문에 치료방법은 건선의 성질과 정도, 해부학적 위치, 삶의 질에 미치는 영향, 병존하는 건선성관절염, 유발원인(감염증, 약제, 스트레스 등), 환자의 치료참여 등을 함께 고려해야한다”면서 개별화시켜선 안된다고 지적했다. 아울러 사회심리적 평가와 이전의 치료에 대한 반응도 매우 중요하다고 한다.

교수는 “특히 중요한 점은 건선이 환자의 삶의 질에 미치는 영향(사회적과 개인적인 상호작용 등)을 검토하고 이에 맞춰 치료 계획을 수정해야 한다는 것이다. 예를들면 손바닥과 발바닥의 경미한 건선은 다른 부위의 건선보다 집중적인 치료가 필요하다”고 말하고 있다.

경미한 건선이란 신체표면의 5% 미만을, 중등도는 5~10%, 중도는 10%를 넘는 경우로 정의하고 있다.

치료에는 각종 요인 고려

의사와 환자의 적극적인 커뮤니케이션은 건선 관리에 도움이 된다.

멘터 교수는 “스트레스, 과음 및 흡연, 베타차단제, 탄산리튬, 항말라리아제, 인터페론 등 악화요인은 피해야 한다. 급성감염증인 경우 특히 어린이들은 연쇄구균감염증에 대해 환자를 평가해야 하며, 피부연화제로 환자의 피부 수분을 적절히 유지시켜야 한다”고 설명했다.

교수는 또 “오랜기간 연구를 통해 치료계획을 세우고 환자의 기대, 개인적인 문제(임신 등), 삶의 질 측면, 그리고 중요한 점으로 비용효과의 문제를 관리해야 한다”고 설명했다.

따라서 진단이 확정됐다면 건선의 해부학적인 위치와 범위, 중증도 및 환자 개인의 치료경험에서의 악화요인과 유리한 요인을 평가해야 한다.

이어 관절증건선이나 심혈관 문제 등 병존증과 공존증을 평가하고 삶의 질 문제를 평가할 때에는 자존심, 행동이나 의사소통을 주고 받는 등의 사회적 상호작용, 직업활동을 고려한다.

교수는 “치료 선택지를 검토할 때에는 건선이 평생동안 치료받아야 하는 질환이라는 사실을 환자에게 알려주고 동시에 새로운 치료법이 개발되고 있으며 건선치료에 낙관적인 모습을 보여주어야 한다”고 설명했다.

종종 심리사회적 장애가 순응도를 저하시키는 경우가 있는데, 이러한 경우 인지행동요법 프로그램은 순응도를 강화시킬 뿐만 아니라 실제로 치료에 대한 임상반응을 높여준다는 사실이 여러 연구에서 입증됐다.

국소단제요법은 개별화한다

멘터 교수는 피부연화제, 부신피질스테로이드, 비타민D2 유사체(칼시트리올, 칼시포트리올, 타칼시톨과 디프로피오네이트 베타메타손의 복합제를 포함한다), 콜타르, 디트라놀, 타자로틴(최기성형에 주의)을 비롯한 국소요법에 대해서도 검토하고 있다.

국소 단제요법은 환자에게 시간을 요구하기 때문에 국소요법을 개인별로 단순화하고 젤 등의 다른 제형을 사용하는게 중요하다.

대체적으로 광선요법은 일반적으로 경미한 건선에, 광화학요법은 중증 건선에 사용된다. 광대역자외선(UV)B 또는 협대역 UVB를 사용할 때에는 타자로틴, 비타민D3 유사체 또는 전신요법을 병용하는 경우가 많다.

협대역 UBV는 광대역 UVB보다 가격이 높지만 임상적으로 우수하다.

그리피스 교수는 광화학요법의 과다 사용은 비흑색종형 피부암 위험을 증가시킬 수 있고, 그 후에 사이클로스포린을 사용하면 위험이 더 증가하기 때문에 주의해야 한다.

멘터 교수가 검토하는 기존 전신요법에는 메토트렉세이트, 레티노이드, 사이클로스포린, 경구 푸말산 에스텔이 포함됐다.

다른 기존 전신성약제의 사용에 대해서는 증거가 될만한 에비던스가 적다.

새로운 치료제의 연구 진행

건선의 병인에 관련하는 면역경로가 해명되면서 특이적인 단계를 타깃으로 하는 새로운 생물제제가 개발되고 있다.

멘터 교수는 이러한 생물학적 요법을 건선관리의 큰 발전으로 보면서도 이러한 요법은 여러 장기간 대조시험을 통해 기존 방법과 비교하여, 또 각 생물학적 요법을 비교하기 전까지는 전신요법을 우선시킬만한 확실한 이유가 없다고 한다.

관련하는 T세포제에는 알레파셉트(alefacept)와 에팔리주맙(efalizumab)이 포함된다. 교수는 “알레파셉트에서는 메토트렉세이트, 사이클로스포린, 레티노이드에서 나타나는 기관에 대한 독성작용은 거의 존재하지 않는다. 에팔리주맙에서는 기관에 대한 유일한 독성작용은 혈소판감소증과 용혈성빈혈이 드물다고 생각되며 혈소판수를 감시해야 한다”고 말했다.

TNF 알파 억제제에 대해서는 다른 질환에 관해서는 광범위한 경험지식이 있지만 건선과 건선성관절염에 대해서는 그다지 많지 않다. 융합단백질 제제인 에터나셉트, 인플릭시맙, 아달리무맙이 검토되고 있으며 암, 중증 감염증, 간독성에 대해서는 환자를 감시해야 한다. 드물게 이러한 클래스의 약제는 시신경염 등의 탈수성증상과 중등도~중도의 심부전기왕력환자에서 심부전이 악화될 가능성이 있다.

항체제제인 인플릭시맙과 아달리무맙은 어쩌면 에터나셉트보다 감염증을 높게 발생시킬 가능성이 있다. 어쨌든 이들 약제에 대해서는 장기간 전향적인 연구가 필요하다.

현재 항인터루킨12/23은 제 II~III상 시험 단계에 있으며 신세대의 전신성 칼시뉴린 억제제가 연구 중이며 또 여러 장래적인 치료법이 탐구되고 있다.