우울증 진단 낮아 적절한 치료 못받아
상황에 맞는 적절한 치료법 선택해야

Murray & Lopez(1996)는 세계보건기구(WHO), 세계은행(World Bank)과 107가지의 질환이 인간의 수명과 일에 지장을 주는 장애도를 평가해 우울장애는 2020년에 2번째로 장애를 많이 주는 질환으로 조사되고 우울장애에 대한 관심이 증가되어 이에 대한 많은 연구와 조기치료가 강조되고 있다.

신체질환자에서 더 많아

가톨릭의대 정신과 김광수교수는 신체질환자에서 일반인에서보다 우울장애가 더 많이 동반되고 우울장애의 높은 유병률에도 불구하고 우울장애가 간과되는 경우가 많아 이런 경우 우울장애가 신체질환에 미치는 영향이 우려된다고 말했다.

1968년 Lipowski는 내과를 찾은 외래환자의 20~50%에서 우울장애가 동반됨을 보고했으며, 내과계 입원 환자를 대상으로 조사한 1995년의 Clarke & Smith의 연구에서는 55%에서 기분장애가 동반된다고 했다.

Evans 등(1999)은 관상동맥 질환에서 우울장애가 아주 흔히 나타나며 심근경색 후 20%이상의 유병율을 보인다고 보고했다.

1999년 Frasure-Smith등의 연구에서도 심근경색을 앓고난 환자들의 33%에서 우울장애가 있었다고 보고했다.

의료비 지출도 많아

Morris 등(1993)은 뇌졸중 환자 중 우울장애를 동반한 환자는 10년 후 우울장애를 동반한 환자보다 사망률이 3.4배 높았으며, 사회적 접촉이 적은 환자에서 특히 사망에 취약하여 90%이상의 높은 사망률을 보고하였다.

이외에도 당뇨병, 류마티스 관절염, 치매, 간질, 파킨슨질환 등의 신체질환에서도 높은 비율의 우울장애가 동반되는 것으로 조사되고 있다.

이렇게 신체질환에 우울장애가 동반되는 경우에 환자들의 신체증상의 정도가 심하고, 보다 빈번히 병원을 방문하고 치료받은 횟수가 증가하여 환자들이 지출하는 비용이 증가하는 것으로 보고되고 있다.

우울증 진단율 낮아

신체 질환에서 우울증은 임상적으로 매우 중요하다고 알려져 왔다. 이는 주요 우울장애의 유병율이 3.7%~6.7%인 반면, 신체질환에 의한 입원 환자는 5~10%이고, 신체 질환으로 통원치료 중인 외래 환자는 9~16%인 것에서 잘 나타나고 있다.

그러나 신체 질환자에서 우울증에 대한 진단율이 낮고 적절한 치료 역시 받지 못하고 있는 실정이다. 원광의대 신경정신과 이상열교수는 신체질환자의 우울증에 대한 생물학적 치료방법에 대해 설명했다.

신체 질환자의 우울증 치료는 복잡한 진단적 평가, 신체 질환, 정신의학, 약물학, 정신치료에 대한 이해를 필요로 한다.

일단 우울증 진단이 내려지면 치료의 첫 단계는 원인이 되는 독성 혹은 신체적 요인에 대한 규명이 이루어져야 한다. 모든 의학적 상태는 치료되어야 한다.

원인독성 및 규명이 우선

만일 신체 질환이 만성이라면 우울증은 일차성 우울증(primary depression) 의 치료와 비슷한 방식으로 치료되어야 한다. 임상가는 우울증의 원인으로 의심되는 약물을 감량하거나 중단해야 한다.

만일 지속적인 투약을 필요로 한다면 의심되는 약물을 약물 작용이 비슷하지만 우울증의 원인이 되지 않는 다른 약물로 대체해야 한다.

약물학적 유연성 확보가능

최근 신경전달물질의 수용제 아형과 수용체에 특이적으로 반응하는 물질의 숫자가 증가하고 있는 분자생물학적 발전과 함께 이러한 물질들이 기존의 항우울제의 목록에 추가됨에 따라 임상가는 우울증의 치료에서 약물학적 유연성을 얻을 수 있게 되었다.

정확한 항우울제의 선택은 신체 질환이 있는 우울증환자의 치료에 특히 중요하다. 목표 증상, 부작용, 신체 질환 및 치료 약물과의 상호작용, 이전의치료 반응을 고려하여 항우울제가 선택되어진다. 또한 일부 환자에서는 ECT가 고려될 수 있다.

약물치료+정신치료 동시에

한양의대 신경정신과 박용천교수는 심리적인 치료측면에 대해 설명했다. APA의 우울증 가이드라인에서는 약물치료와 정신치료의 혼합치료를 강조하지만 정신치료의 가치에 대해서는 저평가되었다는 비판도 있다.

지지적인 정신과 자문만으로도 내과 환자의 우울증세는 많이 호전된다는 보고도 있으나 일반적으로는 환자의 성격특징, 문제점, 치료목표 등에 따라 인지행동치료나 대인관계, 역동치료 등을 그때 그때 달리 선택해야 한다.

의학적 정신치료를 크게 불안-억제 접근법과 불안-유발접근법으로 나눌 수 있는데 이 두 가지 모두 정신역동적, 인지행동적 특징을 갖고 있다. 명료화와 방어의 해석, 무의식의 내용 등은 통찰지향적 기법이고, 한계설정 등의 행동적 개입은 탐색적 작업의 보충역할을 해준다. 분석적 치료와는 별개로 지지적 치료도 필요하다.

질병의 충격을 대처하지 못하는 환자에게는 위기이론에 바탕을 둔 인지적 접근법을 사용한다.

질병충격 대처 못하는 환자엔 인지적 접근법 사용

이런 환자들에게는 질병관련 임무 (고통을 다루거나, 병원 환경, 의료진과 적절한 관계를 유지하는 것)와 일반적인 임무(마음의 균형을 이루고, 만족스런 자아 이미지를 유지하고, 가족과 친지들과의 관계를 유지하고, 불확실한 미래를 준비하는 일) 등 두 가지 목표를 제시할 수 있다.

지지적 치료의 기본적 개입에는 교육, 안심시키기, 제반응 등이 있는데 이것들은 인지기법, 문제해결 기법 등을 통해 효과를 발휘한다. 불안-억제 접근법도 이완, 탈감작, 긍정적 또는 부정적 강화 등의 행동치료적 개입을 통해 사용할 수 있다.

질환 경과 따라 접근법도 달라

이러한 개인적 접근이외에 환자의 심리적 안정이 가족의 일원에 의해 영향을 받을 때는 가족치료에서 지지적 작업을 통해 질병에 대한 가족들의 적응을 도울 수 있다. 부부간의 관계가 위협을 받으면 상황에 따라 지지적이거나 분석적인 부부치료를 할 수 있다.

정보교환이나 감정적 표현의 수용, 공통적 투병 경험을 나누는 상호지지 방법은 절단, 심근경색, 유방절제, 장절제 등의 환자에게 도움이 된다. 병의 경과에 따라 접근법이 다르기도 하다. 질병의 초기나 악화시기에는 불안-억제 방법을 사용하여 생명의 위협이 되는 질병에 대처하나, 회복기에는 불안-유발 치료가 도움이 된다.

non-BZD계열 수면제 많이 사용
개별특성 맞춘 수면제도 개발 중

이상적인 수면제의 조건은 낮 동안에 졸린 증상이 없이 밤 동안의 수면을 잘 유지시키며, 알파1 수용체에 선택적으로 작용하여 중추신경계의 다른 부작용 없이 수면만을 증진시킬 수 있으며 장기적인 사용에도 안전한 수면제다. 성빈센트병원 신경정신과 홍승철 교수는 최근에 많이 처방되는 수면제와 새로운 수면제에 대해서 발표했다.

자연적이고 장기적 사용에도 안전

임상에서 많이 접하는 non-BZD 계열의 수면제들의 특징을 살펴 보면 1)기존의 벤조다이아제핀계 수면제에 비해 알파1 수용체에 대한 친화성이 강하여 수면작용에 특이적인 효능을 가지며, 2) 수면효과 역시 깊은 수면(slow wave sleep)을 정상적 상태로 유지시키거나 증가시켜 깊은 수면을 줄여주고 2단계수면을 증가시키는 벤조다이아제핀계 수면제에 비해서는 자연적이고 정상적인 수면상태를 유지시켜 주며, 3) 장기적으로 사용시에도 비교적 안전하다고 알려져 있다.

종류는 Zolpidem(imidazopyri-dine), Zopiclone(cyclopyrrolone), Zaleplon(pyrazolopyrimidine)등이 있는데 알파 1 수용체에 특이적인 약물은Zolpidem과 Zaleplon으로 알려져 있고 Zopiclone은 알파 1에 주로 작용하나 알파 2 수용체에도 작용하여 특이성이 떨어진다. 반감기의 차이로 인하여zolpidem은 입면과 수면유지를, zaleplon은 짧은 반감기로 인해 입면만을 도와준다.

한편, 진정작용을 가지고 있는 항 우울제의 처방이 불면증 환자들에서 늘고 있는데trazodon, amitriptyline, mirtazapine 등을 소량으로 처방하여 수면유도제로서 사용하고 있다.

항우울제 처방에 논란

환자들이 수면제를 기피하는 경향과 불면증의 기저에는 우울증이 있다는 가정과 비교적 수면유도에 효과적인 결과를 보이기 때문에 항우울제의 처방이 늘고 있다고 판단되지만 아직도 항우울제의 부작용과 불면증 환자에 대하여 항우울제를 처방함에 있어 납득할 만한 이유를 찾아야 한다고 주장하는 사람들도 많다.

불면증 유형맞춘 수면제 개발

비벤조다이아제핀 수면제와 진정작용이 있는 항우울제 이외에도 최근에는 다양한 수면제가 개발되고 있는데 GABA agonist로는 tiagabine(reuptake inhibitors), gaboxadol(receptor agonists), 5-HT2a antagonist로는 ritanserin이 있으며 Melatonin agonist로는 rame-lteon 등이 있어 부작용은 최소화하고 불면증의 유형에 맞춰 처방이 가능하도록 각각의 특성이 다른 수면제가 개발되고 있다.

火病“임상진단으로 개념화 필요”
‘분노장애’라는 새로운 개념으로 정의
사회적·종교적 치료도 연구필요

화병은 신체증상과 정신증상을 포함하는 복합적인 증상군으로 DSM-IV에 한국의 문화관련증후군으로 분류되어있다. 연세의대 정신과 민성길교수팀은 화병과 DSM-IV축 진단과 관련된 내용을 학회에서 발표했다.

1980년대부터 화병연구가 활발히 진행되어 왔지만 화병에 대한 개념이 연구자에 따라 다르며, 화병이 독립적인 증후군으로 성립될 수 있는지에 대한 논란도 끊이지 않고 있는 상태이다.

이번 연구에서 민 교수팀은 화병에 대한 진단적 연구를 통해 화병과 다른 신경증적 장애와의 공병률을 조사하고, 화병과 다른 신경증적 장애를 변별하는 증상에 대해 설명했다.

또한 화병에 대한 진단준거를 마련하고, 화병을 진단하기 위한 구조화된 면담스케줄을 사용했다는 점에서 방법론에서 선행연구들과 차별점을 두었다.

연구대상은 18~65세를 기준으로 서울에 있는 대학병원 정신과 외래를 방문한 초진환자(123명)와 한방정신과를 방문한 초진환자(25명)를 대상으로 했다.

초진자 35.8% 화병

이들에게 SCID와 화병면담검사를 개별적으로 실시하여 화병군과 비화병군에서 나타나는 DSM-IV의 축1 장애의 빈도를 살펴보았다. 그 결과 화병환자가 44명(35.8%)으로 나타났으며, 화병군에서는 우울장애, 범불안장애가 빈번한 공병장애인 것으로 밝혀졌다. 이와 함께 판별분석을 통해 화병군과 비화병군을 변별하는 증상도 확인했다.
한편 화병을 호소하는 정신과 외래환자 89명과 일반인을 대상으로 화병척도와 SCL-90를 실시하고 요인분석을 했다. 그 결과 화병척도의 모든 소척도와 SCL-90의 신체화척도가 같은 요인에 부하되는 것으로 나타났다.

화병의 한의학적 관점

경희대 한의대 김종우 교수는 한의학적 관점에서 본 화병에 대해 설명했다. 화병은 울화병의 준말로, 울화는 우울하고 답답하여 일어나는 심화인데. 여기서 심화는 질투나 노여움 따위의 감정이 마음속에서 복받쳐 일어나는 울화로, 화병은 몸과 마음이 답답하고 몸에 열감이 많은 병이라고 정의된다.

즉, 화병은 억울한 감정을 풀지 못한 상태가 장기간 지속된 후 가슴 답답함, 치밀어 오름, 열감 등을 특징적인 주소로 하는 질환이다. 화병에 대한 한의학 관점은 다음과 같이 요약될 수 있다.

1. 화병은 한의학 기본 이론인 오행 가운데 하나인 화에 대한 해석에서 출발한다. 화라는것 자체가 한의학에서 다뤄지는 영역이 워낙 넓고 이것을 하나의 병인이나 증상론적으로 접근을 하다보니 화병을 독립적인 병명을 다루기보다는 화의 원인이 되는 증후, 혹은 화 증후를 가지고 있는 병이란 인식이 더욱 강하며, 따라서 화병을 독립된 병명으로 보기보다는 화나 울화로 말미암아 발생하는 증상들로 보는 견해가 대부분이다.

2. 한의학은 증상 중심적 접근 방식을 이용한 변증적 체계로 구성되어 있는데 화병의 특징적인 증상들은 다음과 같은 변증적 체계로 이해될 수 있다. 화병면담스케쥴(Hwa-Byung Diagnostic interview Schedule, HBDIS)을 이용하여 진단한 환자들을 대상으로 변증유형을 분석한 결과 심음양허증(心陰陽兩虛證)이 가장 많았고, 간기울결증 (肝氣鬱結證), 기혈양허증(氣血兩虛證), 담기호결증(痰氣互結證)이 다음을 이었다. 즉, 화병은 심허(心虛)와 가장 연관이 깊었고, 다음으로는 간담울(肝膽鬱)과 관련성이 깊었으며, 허증(虛證)이 실증(實證)보다 많았고, 열(熱) 또는 화(火)와의 관련성이 많았다.

3. 화병의 치료는 이러한 증후적 접근방식에 따라 화가 심한 상태, 기가 뭉쳐있는 상태, 정서가 불안한 상태, 허열이 심한 상태로 나뉘어지며, 이를 기준으로 약물치료와 침치료 및 한방정신요법이 시행된다.

4. 일본의 대인공포증이나 중국의 신경쇠약과 같이 화병을 비롯한 문화관련증후군은 각 나라의 전통 의학적 견해와 관계하며, 증상 중심적 해석에서 비롯된다. 이런 관점에서 한의학에서도 문화관련증후군으로서의 화병에 대한 연구가 요망된다.

화병은 분노장애다

연세의대 정신과 민성길교수는 화병에 대한 새로운 개념과 치료법이라는 주제로 치료적 개념에서의 접근을 설명했다.

화병을 가졌다고 호소는 환자를DSM-IV의 기준에서 진단해 보면, 주요우울증과 신체화장애의 복합장애, 또는 주요우울증, 신체화장애 및 불안(공황)장애의 복합상태로 보이며, 동시에 화병 특유의 증상과 임상경과를 보인다.

화병은 한국의 문화관련 증후군으로 알려져 있지만 분노에 관련된 정신과적 증후군은 범세계적일 것으로 보고, 문화관련증후군을 넘어, ‘분노장애’라는 새로운 개념으로 정의될 수 있다고 본다.

민 교수는 화병을 보다 엄격하게 정의하여 하나의 임상진단으로 개념화하는 것을 제안한다고 말했다.

즉 화병은 급성이든 만성적이고 반복적이든 분노를 느끼게 하는 경험이 주원인으로, 분노현상 즉 분노의 감정과 분노감정에 관련된 신체증상이 주증상인 상태라는 것이다.

약물+가족치료 필요

이러한 개념에 따라 화병의 치료방법도 제안했다. 약물치료에서는 분노에 선택적으로 효과적인 약물은 연구되어 있지 않으므로, 공격성(폭력)에 대한 치료약물(예를 들어 SSRI)과 동반된 신체증상에는 대중적으로 항불안제와 교감신경계 작용약물(예：베타차단제)을 사용하도록 제안했다.

SSRI는 동반되는 우울증에도 효과를 나타낼 수 있다. 정신치료에서는 역동적 치료와 지지치료를 시행할 수 있을 것이다.

분노를 야기하는 사건이 주로 가족관계에서 나오므로 가족치료가 중요하다. 화병의 배후에는 억울하고 분함, 한(恨) 등 한국문화와 관련되는 요소도 있어, 사회적 내지 종교적 치료(예：용서)도 연구, 개발되어야 한다고 본다. 민 교수는 이와 관련된 생물학적, 임상적 연구도 제안했다.

불명층치료 인지·행동적개념 이해부터

고대의대 신경정신과 김린교수는 불면증에 대한 설명과 함께 비약물치료법에 대해 설명했다. 불면증은 수면의 개시 및 유지의 곤란, 조기 종결 혹은 수면의 질 저하 등 다양한  야간수면관련 증상호소와 함께 그로 인한 피로, 집중력 저하, 주간 졸림의 주간증상이 동반되어 나타나는 경우로 정의된다.

수면은 자신의 의지에 따라 시작되거나 종결될 수 없는 의식의 특수한 상태로 수면상태의 인간은 수면을 방해하는 자극에 대한 능동적 회피가 불가능하므로 수많은 환경적, 심리적, 신체적 요인이 불면증의 원인이 될 수 있다.

급성발병 원인 분명할 때 치료 쉬워

일반적으로 급성으로 발병하였고 원인이 분명한 불면증의 경우일수록 적절한 약물치료 및 원인교정에 의한 치료적 접근이 비교적 용이하다.

하지만 그 원인여하에 관계없이 일단 불면증이 만성화된 경우에는 과각성, 조건화, 실행불안의 증강, 비기능적인 인지적 왜곡으로 대표되는 불면증의 인지-행동적 개념의 이해 없이는 치료가 어렵다.

비약물치료의 특징

불면증의 비약물학적 치료에는 수면위생교육, 자극조절, 수면제한, 인지치료, 이완훈련, 광치료 등이 모두 포괄된다. 수면위생교육은 단독으로는 효과가 낮으며 각개인의 상황에 맞추어 복합적인 치료의 한 부분으로 시행되어야 한다.

인지치료는 수면에 대한 역기능적 사고 및 태도를 찾아내고 수정하는 것으로 불면증의 원인에 대한 잘못된 개념을 교정해주기, 불면증의 추정된 결과를 다시 생각하기, 비현실적인 수면기대를 바꾸는 것, 조절과 예상 능력을 향상시키기, 숙면에 대한 미신 바꾸기 등의 방법이 있다.

자극조절과 수면제한은 수면에 대한 단서를 강화시키고 수면을 방해하는 자극은 약화시켜 수면에 보다 적응적인 행동적 조건화를 유도하는 행동치료의 한 방법으로 인지치료와의 병용에 의해 수면잠복기 단축과 수면유지에 모두 효과를 나타낸다.

이완훈련은 증가된 각성수준을 낮출 수 있으며 광치료는 일주기리듬의 위상변화와 관련된 불면증에 효과적이다.