대한당뇨병학회 추계학술대회

한국형 아스피린 가이드라인 제정 필요
아스피린 처방건수 외국 비해 낮아
심혈관질환, 고혈압 등 동반시 복용률 증가

가천의대 박이병교수는 학회에서 ‘당뇨병 환자에서 아스피린 사용현황 및 동반질환’이라는 역학조사를 통해 당뇨병환자의 아스피린 처방건수는 외국에 비해 낮지만 심혈관질환, 고혈압, 고지혈증 등이 동반될 경우 복용이 증가하는 것으로 나타났다고 발표했다. 

아스피린 복용률 낮아

심혈관질환에 대한 아스피린의 예방효과가 입증됨에 따라 미국당뇨병학회에서는 1997년부터 당뇨병환자에서의 아스피린 사용을 권고하는 가이드라인을 제시했고 이후 약간의 수정을 거쳐 아스피린의 사용을 광범위하게 권유하고 있다.

Rolka 등이 아스피린 사용력을 조사한 결과, 심혈관질환이 있는 경우 37%, 위험인자 1개 이상을 갖고 있는 경우 13%만이 아스피린을 복용하고 있어 가이드라인안에 비해 적은 수에서 사용되고 있음을 지적했다.

70세 이상 처방률 최고

박 교수팀은 6년간 당뇨병상병코드(E10, E11, E12, E13, E14)를 주상병 혹은 부상병으로 심평원에 1번도 급여 신청한 적이 없는 40세 이상 환자 3만29명(남 1만7,002명, 여 1만3,027명)을 대상으로 아스피린 투여정도와 동반질환유무, 치료경향의 변화를 조사했다.

그 결과 96.8%가 경구약을 복용하고 있었고[그림1], 60.3%는 고혈압, 고지혈증, 심혈관질환이 없었지만 횟수가 증가할수록 고혈압, 고지혈증, 심혈관질환의 빈도가 증가했다.

[그림1] 약제치료현황
 

아스피린 사용자는 비교적 고령자에서 처방됐는데 40대를 기준으로 할 때 연령이 증가할수록 증가했으며 70세 이상에서 가장 높은 처방률을 보였다.[그림2]

[그림2] 아스피린 사용자 연령·기간별 변화
 

심혈관질환 동반시 처방건수  5배

특히 횟수가 증가할수록 아스피린 처방률은 급증했는데 3년간 아스피린 처방의 동반질환변화에는 큰 차이가 없었다.

한편 2003년을 기준으로 동반질환이 있을 경우 아스피린 사용이 증가했는데 고혈압이 동반될 경우 3.99배, 고지혈증은 1.87배, 심혈관질환은 5.08배 높았다.

또한 인슐린 사용자는 1.73배 증가해 외국과 비슷한 결과를 보였다. 

박 교수는 “이번 조사결과 당뇨병진단당시 동반질환의 정도가 외국에 비해 심하지 않아 국내상황을 고려한 아스피린 사용 가이드라인 제정이 필요하다”고 말했다. 또한 흡연, 알부민 등 다른 위험인자를 포함해 다른 나라와의 비교도 필요하다고 덧붙였다.

국가적 차원의 체계적 관리 절실
65세 이상 의료비 급증할 것

인구노령화와 함께 향후 당뇨병 등 만성질병에 대한 의료비가 급증할 것이며 이를 위해 국가적 차원의 대책이 필요하다는 연구결과가 나왔다.

건강보험심사평가원 조사연구실 김재용 연구원은 학회에서 우리나라 당뇨병환자의 적정의료이용 현황이라는 역학조사결과 발표를 통해 이 같이 밝혔다.

심평원과 당뇨병학회가 공동으로 진행한 이번 역학조사는 당뇨병 진단을 받고 1일 이상 당뇨용제를 처방 받은 105만5,131명을 대상으로 연간이용의료기관수, 당뇨용제 처방일수, HbA1C검사, 혈당검사, 안저검사 등을 파악해 호주 당뇨병 기준안(Practice Incentive Program;PPI)을 적용했다.  

과도한 의료쇼핑은 적어

그 결과 연간 이용의료기관수는 62.5%가 1곳으로 만성질병환자의 과도한 의료쇼핑은 예상보다 적은 것으로 나타났다.[그림1]

[그림1]연간의료기관 이용수
 

처방일수는 180∼365일이 58.39%를 차지했으며 이용의료기관수에 따른 평균당뇨용제 처방일수는 큰 차이가 없는 것으로 조사됐다.[그림2]

[그림2]연간 당뇨용제 처방일수
 

또한 1회도 HbA1C(당화혈색소)를 측정하지 않은 환자들이 60.63%로 매우 높았고, 이용의료기관수가 많을수록 측정하지 않은 비율이 더 낮았다.

당뇨병환자군의 연간 혈당측정횟수는 0회 10.52%에서 최대 24회 이상이 5.97%로 과다이용도 있었으며, 연간 안저검사 시행횟수는 0회가 94%로 상당히 낮은 수준이었다.

김 연구원은 “의사가 기본적인 검사들을 하지 않은 것으로 추정된다”며 “이는 환자 1명 에게 많은 시간을 할애하는 것보다 많은 수의 환자를 보는데에 치중했을 가능성이 높기 때문”이라고 말했다.

체계적 관리 필요

이번 조사결과 외래서비스는 의약품 처방위주이기 때문에 일차의료관리 기능이 미흡하고, 적정관리 기본검사들의 국가적 시행률이 매우 낮다는 것이 문제점으로 나타났다. 또한 체계적 관리가 더욱 부진해 만성질병관리체계를 재편하기 위한 국가적 차원의 대책이 필요한 것으로 조사됐다.  

김 연구원은 “미국, 영국, 호주 등 여러 선진국에서 만성질병관리정책을 도입하면서 첫 순위로 선정했던 질병이 당뇨병이며 이를 체계적으로 관리함으로써 상당한 효과를 기대할 수 있다”고 강조했다.

한국형 당뇨표본환자 4천명 확정
내년 당뇨병관리지표결정 및 코호트 구축위한 기반조성 착수

한국형 당뇨연구를 위한 기초연구조사결과가 발표됐다.

대한당뇨병학회 역학소위원회(위원장 백세현 고대의대교수)는 지난달 12일 그랜드힐튼호텔에서 개최된 대한당뇨병학회 추계학술대회에서 ‘한국 당뇨병 기초통계조사연구’에 대한 경과보고 및 향후 계획을 발표했다.

백 교수는 경과보고에서 “건강보험심사평가원에 당뇨병이 청구된 환자 약 250만명을 대상으로 표본추출을 위한 기준에 근거해 한국형 당뇨표본환자를 4,000명으로 확정했다”고 밝혔다.

이날 제시된 표본추출기준안에 따르면 요양기관을 두 곳 이상 방문한 환자들의 대표요양기관은 당뇨용제 처방일수가 가장 긴 곳을 선택하고, 전국의 층화기준으로 구/시/군 단위를 선택하기로 했다.

또한 종별 표본추출 기관수의 비례배분은 종합전문(5):종합병원(10):병원(10):의원(75)으로 하기로 했다.

이상의 기준을 적용하면 당뇨병 치료제 처방률은 57.04%로 일반적으로 알려진 90%이상에 비해 낮다.

이에 대해 백 교수는 한국을 대표할 수 있는 표본추출을 위해 주상병을 포함해 부상병과 기타 처방에 당뇨가 포함된 환자들까지 확장하다보니 발생한 일이라며 보다 정확한 작업을 위한 조사작업의 일환이었다고 설명했다.

백 교수는 또 이번에 확정된 당뇨표본환자를 중심으로 다양한 연구결과가 기대된다며 “내년에는 당뇨병 관리지표를 결정하고, 당뇨병 환자 코호트 구축을 위한 기반조성 작업을 진행할 계획”이라고 밝혔다.

대한당뇨병학회는 작년 11월 23일 당뇨병 관련 질병통계에 대한 자문 및 검토, 통계자료 제공 및 공동연구 등을 위해 심평원과 협약을 체결한바 있다. 이번 역학조사에는 한국 MSD가 3년간 3억원을 제공하기로 했다.

한국형 당뇨병치료 권고안 발표
발병전 조기치료 강조

당뇨병치료에 대한 한국형 치료 권고안이 발표됐다.

지난달 20일 경주현대호텔에서 개최된 대한내분비학회 추계학술대회에서 가톨릭의대 내분비내과 윤건호 교수는 그동안 당뇨병학회 치료소위원회에서 합의된 권고안을 처음으로 소개하고 적극적 혈당조절의 필요성을 강조했다.

윤 교수는 대학병원에서도 혈당조절의 이상적 수준(6.5% 이하)을 유지하는 환자는 20%에 불과하며 7%를 조절기준으로 정해도 약 30%밖에 조절되지 않는다고 말하고 “철저한 생활습관개선과 조기에 적극적인 약제투여 및 환자의 특성에 맞춘 치료방침을 정하는 종합적 개념에서 접근하는게 필요하다”고 지적했다.

특히 당뇨는 조기 약물치료를 통해 40%, 라이프스타일까지 변화시키면 75%까지 줄일 수 있어 “조기치료는 아무리 강조해도 지나치지 않다”고 윤 교수는 말했다. 이날 발표된 권고내용은 다음과 같다.

당뇨치료 권고안

◆ 당뇨병 진단기준
 - 공복혈당기준  : 126mg/dL 이상인 경우를 당뇨병으로 하고, 정상혈당은 100mg/dL 미만으로 한다. 단 110∼125mg/dL에서는 경구당부하검사를 적극 권장한다.

◆Drug naive 환자에서의 치료 
-당뇨병환자에서 철저한 혈당조절이 필요하다. 이를 위해서는 철저한 생활습관 개선과 조기의 적극적인 약제투여가 필요하다. 
-혈당조절과 함께 합병증과 관련된 위험인자들을 관리해야하며 환자의 특성에 따라 치료방침을 개별화하는 것이 필요하다. 
-고혈당 정도는 당화혈색소치로 평가하는 것을 권고하며 치료목표 당화혈색소치는 6.5%이하다. 
-심한 고혈당의 경우 생활습관조절과 함께 처음부터 약제를 투여할 수 있다. 
-환자의 임상적 특성, 약제 작용기전, 비용 및 효과를 고려해 약제를 선택한다. 
-경구약제 단독요법의 실패는 최대용량으로도 목표 당화혈색소치에 도달하지 못한 경우로 정의하고 이때는 적극적인 병합요법을 권고한다.

◆경구혈당강하제의 병합요법 
 병합요법은 서로 다른 기전의 약제를 사용한다. 
-단독요법 실패시 병합요법 시행. 
-단독요법 실패 전에도 조기병합요법을 시도할 수 있다. 
-환자에 따라 처음부터 병합요법을 고려한다. 
-약제 선택은 환자의 임상적 특성에 따라 개별화한다. 
-병합요법 실패시 인슐린 치료가 추천되지만 약제변경, 삼제 복합요법도 고려할 수 있다.

◆인슐린 치료 
-당화혈색소치가 10.5% 이상이거나 고혈당 증상을 동반한 경우 처음부터 인슐린치료를 고려할 수 있다. 
-병합요법실패시 조기에 인슐린 치료를 권고한다. 
-인슐린 경구약제와 병합하거나 단독으로 사용할 수 있다. 
경구약제는 환자의 특성에 따라 선택할 수 있고 병합요법시 인슐린 제제의 선택과 투여시점은 환자의 특성에 따라 조절이 가능하다. 특히 단독요법의 경우 혼합형 인슐린 2형이상이면 주사제도 고려한다. 다만 중간형 혹은 지속형 인슐린의 1일 일회요법은 지양한다.

당뇨병성 미세혈관합병증 ESRD 급증예상

말기신부전증(ESRD)은 당뇨병성 미세혈관합병증 중 사망으로 이어지는 가장 중요한 합병증이다.

아주대의대 김대중교수는 당뇨병성 말기신부전증의 현황이라는 발표에서 우리나라 ESRD 환자의 유병률을 조사하고 ESRD원인에서 당뇨병이 차지하는 비율을 분석·발표했다.

또한 ESRD환자에서 당뇨병 동반여부에 따른 약제 사용률 및 ESRD환자의 연간진료형태도 발표했다.

2003년 현재 우리나라 20세 이상 성인의 약6.4%가 당뇨병을 갖고 있으며 2025년에는 약8.3%(320만명)로 증가될것으로 보인다. 내당능장애(IGT)도 2003년 8.4%(290만명)에서 2025년 10.8%(420만명)로 증가될 것으로 예측된다.

당뇨동반ESRD 입원경험 1.8배

김 교수팀이 2001년 1월부터 2003년 12월까지 접수된 심사청구자료를 토대로 분석한 결과,  2001년 ESRD환자는 3만3,902명이었고 2002년 11.85%, 2003년 8.59% 증가했다.

당뇨병이 동반된 환자(2001년 1만6,356명) 중 ESRD환자는 2001년 48.24%, 2002년 52%, 2003년 55.17%로 과반수가 넘었다. 성비는 1.29대 1로 남자가 조금 많았다. 

당뇨병이 동반된 ESRD환자가 당뇨병약제를 사용한 경우는 48%였고 인슐린단독, 경구약제단독, 인슐린+경구약제 병용 순으로 나타났다.

또한 입원경험도 비당뇨ESRD환자에 비해 1.77배 많은 41.78%가 입원경험이 있었고 1인당 입원일수는 1.35배, 1인당 입원진료비는 1.38배 더 많은 것으로 나타났다. 그러나 외래진료내역에는 차이가 없었다.  또한 비당뇨 ESRD환자에 비해 고혈압, 고지혈증, 항혈소판제제 등을 더 많이 사용하는 것으로 나타났다.

김 교수는 “최근 급증하는 당뇨병의 증가추세를 고려할 때 당뇨병성ESRD환자도 급증할 것으로 예측된다”며 “예방을 위한 적극적인 교육 및 치료가 시급하다”고 말했다.

족부질환위험 11배 높아
건당 입원비용 2배, 입원일수도 1.7배 많아

하지절단은 최고 70배

당뇨병환자의 약 1/3은 족부궤양의 주요 위험인자인 말초신경병증 및 혈관질환을 가지고 있다.

대규모 연구결과를 보면 당뇨병환자에서 족부궤양의 유병률은 약2∼7%, 당뇨병 환자가 사는 동안 족부궤양을 앓을 가능성은 약 15%며 3%는 하지절단을 경험한다. 또한 당뇨병관련 의료비용의 약 20%가 족부병변에 의한 것으로 당뇨병환자에서 당뇨병성 족부궤양이 한번 발생하면 발생하지 않은 환자보다 치명률이 2배정도 높고, 하지절단의 가능성도 수십배(15∼70배)높다.

당뇨병성 족부궤양은 비당뇨병성 족부궤양보다 발생률이 17배 높고 비외상성 하지절단의 50%이상을 차지한다.

족부절단률 최고 18배

원주기독병원 정춘희교수는 6년간(1994∼2000년) 당뇨병을 주 또는 부상병으로 심평원에 1회 이상 청구된 294만 4,185명의 환자를 대상으로 3년(2001∼2003년)동안 당뇨병성 족부질환의 발생률과 의료비용을 분석·발표했다.[표1,2,3,4,5]

[표1] 족부질환·절단 건수 비교
 

[표2] 당뇨병 외래환자 족부질환 비교
 

[표3] 당뇨병 입원환자 족부질환 비교
 

[표4] 입원의료비용
 

[표5] 평균입원일수비교
 

분석결과 당뇨병 환자에서 족부질환은 전체 족부질환의 약 40%로 비당뇨병 환자의 11배, 족부절단은 전체족부절단의 50%로 비당뇨병 환자의 18배가 높았다.

또한 전체 당뇨병환자의 2.5%에서 족부질환이 발생했고, 건당 입원 의료비용은 비당뇨병 환자에 비해 2배 많았으며 입원일수는 비당뇨병환자에 비해 1.7배 길었다.