【뉴욕】 만성폐쇄성폐질환(COPD)이 질환과 사망의 원인으로서 그 중요성이 강조되면서 호흡재활요법에 대한 관심도 높아지고 있다.

최근 미국흉부의학회(ACCP)와 미국심혈관폐기능재활요법 학회는 증거에 입각하여 호흡훈련 진료가이드라인을 만들었다.

UCSD(캘리포니아대학 샌디에이고) 앤드류 라이스(Andrew L. Ries) 박사가 Chest(2007; 131: 4 S-42 S)에 발표한 가이드라인의 내용을 소개해 본다.

10년간 축적된 지식 담아

지난 10년 동안 다양하고 새로운 연구를 통해 호흡재활의 지식은 크게 증가했다.

특히 하지 및 상체의 운동, 호흡곤란에 대한 호흡재활 효과나 호흡재활의 건강관련 QOL 아웃컴, 장기재활의 유용성, 회복요법 후의 유지관리계획, 호흡재활 프로그램에서의 근력훈련의 유용성, 호흡재활에 대한 환자 교육의 프로그램에 관한 지식이 증가했다.

호흡재활에 대해 미국흉부학회(ATS)와 유럽호흡기학회(ERS)는 “일상생활에 지장을 주는 증후성의 만성호흡기질환자에 증거에 근거한 학제적, 포괄적 개입 행위”라고 정의하고 있다.

아울러 각 환자마다 맞춤 치료를 통해 질환의 전신증상을 안정시키거나 호전시켜 증상의 완화와 기능 개선, 나아가 사회참여의 확대, 의료비 삭감을 목적으로 하는 것이라고 설명하고 있다.

이 정의에 따르자면 재활요법의 성공요인은 (1)학제적 어프로치 (2)환자별 맞춤 프로그램 (3)신체적기능 외에 사회적 기능에도 주목한다를 들 수 있다.

COPD 외 25개 항목 권장

이 가이드라인은에비던스에 근거한 25개 항목의 권장사항으로 이루어져 있다.

가이드라인의 핵심은 COPD이지만 간질성질환, 낭포성섬유증, 기관지확장증, 가슴기형 등의 질환을 언급한 부분도 많다. 추천항목 24와 25는 특히 이 질환에 초점을 맞추고 있다.

여러 연구에 따르면 COPD가 진단율이 매우 낮은 질환이다. 최근 인구조사에서는 COPD 환자 중 의사와 상담한 경우는 불과 34%, 정확히는 모르지만 특정 호흡기증상이 있다고 진단된 환자는 64%에 불과하며, 30%가 노작성 호흡곤란이 아닌 것으로 판명됐다. COPD는 어느정도 진행되기 전에는 진단되지 않는 경우가 많다.

가이드라인의 25개 추천항목은 다음과 같다.

(1)COPD 환자의 호흡재활에는 반드시 보행근육의 운동 프로그램을 실시한다

(2)호흡재활은 COPD 환자의 호흡곤란 증상을 개선시킨다. 이를 입증할만한 상당수의 증거가 나와 있다

(3)호흡재활은 COPD 환자의 건강관련 QOL을 개선시킨다

(4)호흡재활은 COPD 환자의 입원일수 등 비용을 줄여준다 아울러 응급실로 이송되는 경우도 줄어들며 입원 건수도 감소하는 경향을 보인다

(5)호흡재활은 COPD 환자에 높은 비용 효과를 제공한다

(6)호흡재활이 COPD 환자의 생존율을 높여줄 수 있는지 판단할 수 있는 증거는 부족한 편이다. 권장사항은 아니다

이에 대해 라이스 박사는 “반드시 호흡재활이 생존율에 영향을 주지 않는다는 것이 아니다. 단순히 연구지견수가 부족하다는 것”이라고 강조했다

(7)COPD 환자에 대한 포괄적 호흡재활 프로그램에는 심리 사회적 효과가 있다. 이 효과는 과거 10년간의 연구를 통해 입증됐다. 호흡재활은 스트레스 완화, 인지기능 개선, 우울증 완화, 질환에 대한 적극적인 분석, 보행에 대한 자기 효능감 향상, QOL 향상과 관련한다

(8)6∼12주간의 호흡재활에서 얻어지는 몇가지 이익은 12∼18개월 동안 천천히 줄어든다. 건강관련 QOL 등의 일부 이익은 12∼18개월 시점에서 대조군보다 많다

훈련기간에 통일된 견해없어

(9)장기간(12주간 이상)의 호흡재활 프로그램은 단기 프로그램보다 지속되는 효과가 높다

이 추천사항은 “최적의 호흡재활 기간에 관한 통일된 견해가 없다”는 의미로 해석할 수 있다.

가장 큰 목표는 프로그램을 환자의 부담은 최소화하면서 효과는 최대화시키는 것이다.

10일간의 프로그램으로도 효과는 있었지만 12주간 이상의 프로그램이 운동내성, 운동능력, QOL에 대한 좋은 영향이 많으며, 스태프에 의한 지원이나 격려, 지도하는데 걸리는 시간이 많이 줄어들었다

환자가 정기적인 운동을 생활화할 가능성도 높아진다. 특히 호흡재활의 임상효과는 기간만큼 실시 장소나 내용에 좌우될 수 있다

(10)호흡재활 이후의 유지관리계획이 장기적인 결과에 미치는 영향은 크지 않다. 처방대로 운동을 계속하는 환자가 신체적기능, 인지기능, 생리학적기능이 높다

낮은 강도로 운동해야

(11)COPD 환자에 대한 하지운동 훈련강도는 높아야 생리학적 효과가 높다

(12)강도의 고저(高低)에 상관없이 운동은 COPD 환자에 효과적이다. 중요한 점은 운동강도가 낮아야 오래 지속할 수 있다는 사실이다

(13)호흡재활 프로그램에 근력훈련을 추가하면 근력과 근육량이 증가한다. 근력훈련에 대한 중증 부작용은 보고되지 않고 있다. 지구력 훈련시간을 근력훈련에 할애해선 안된다. 양쪽을 동시에 실시하면 훈련시간이 2배 증가한다

(14)COPD 환자의 호흡재활에서 아나볼릭스테로이드의 사용을 지지하는 과학적 증거는 현재로선 없다

(15)상체의 지지 내지는 지구력 훈련은 COPD 환자에 효과적이다. 호흡재활 프로그램에 포함시켜야 한다

(16)호흡근육의 훈련을 호흡재활의 필수 요소로 해야한다는 과학적 증거는 없다

(17)교육은 호흡재활의 필수 요소다. 교육내용에는 자기관리나 병상악화의 예방과 치료에 관한 정보를 포함시켜야 한다. 환자가 의료관계자와 함께 프로그램에 적극 참가함으로써 협동적인 자기관리를 달성해 건강을 증진시키는 행동을 유지한다는 효과를 얻을 수 있다

(18)심리사회적 개입만으로 효과를 얻을 수 있다는 증거는 거의 없다. 운동을 동반하는 신체적 요소도 필요하다

심리사회적 개입도 한 요소

(19)과학적 증거가 부족해서 추천사항이 되진 않지만, 현행 방법과 전문가의 견해에 따르면 심리사회적 개입을 COPD 환자에 대한 포괄적 호흡재활 프로그램의 한 요소로 포함시켜야 한다.

대부분의 환자는 COPD를 통해 우울증과 불안증상이 심해진다. 또한 심리학적 고통은 QOL의 저하나 일상생활 동작의 제한을 예측하는 인자가 될 수 있다.

우울증과 불안 외에 심신장애, 자존심 결여, 치료자세, 사회적 지원은 모두 생활기능과 관련한다. 아울러 심리사회적개입을 통해 금연 등의 행동변화나 호흡곤란을 포함한 증상 관리가 쉬워질 수 있다

(20)운동으로 인해 중증의 저산소혈증을 일으키는 환자에는 운동 훈련시 산소를 투여한다

(21)운동으로 인한 저산소혈증이 없는 환자의 경우에는 높은 강도의 운동 프로그램시 산소를 투여함으로써 지구력을 늘릴 수 있다

(22)중증 COPD 환자에 대한 운동훈련의 보조수단으로서 비침습적 환기는 적게나마 운동능력을 높여준다

(23)COPD 환자의 호흡재활시 지속적으로 영양제를 먹어야 한다는 증거는 부족하다. 추천사항이 아니다

(24)호흡재활은 COPD 이외에 일부의 만성호흡기질환자에도 유용하다. 그러나 이 분야의 연구는 여전히 부족하다. 천식, 기관지확장증, 낭포성섬유증, 간질성폐질환, 구속성폐질환, 폐고혈압, 비만관련 호흡기질환, 폐암, 신경근질환에 따른 호흡장애의 일부 환자군을 취급한 연구가 나와 있다

(25)과학적 증거가 부족해 추천할 수는 없지만 현행의 방법과 전문가의 견해에 따르면 COPD 이외의 만성호흡기질환자에 대한 호흡재활은 COPD 환자와 아닌 환자에게 공통적인 치료 계획에 각각의 질환과 환자에 다른 치료계획을 포함시키는 쪽으로 수정해야 한다.

환자의 안전을 위해서는 COPD전용 프로그램도 수정해야 한다. 예컨대 신경근변성 질환자는 지나친 근육피로는 피해야 한다