대한외과학회춘계학술대회

‘Minimally Invasive’vs‘Standard Surgery’

대한외과학회 춘계학술대회가 지난 5월 12∼13일 대구인터불고호텔에서 개최됐다. 이번 학회에는 서울의대 문신용 교수의 줄기세포 연구의 현황 및 전망에 대한 특강을 비롯해 연수강좌, 임상항암요법 심포지엄, 포스터 등이 발표됐다. 이번호에는 학회에서 최근 이슈가 되고 있는 복강경수술과 표준수술에 대해 패널토의를 통해 발표된 내용을 게재한다.

Panel Discussion  1
Minimally Invasive vs Conventional Surgery for Colon Cancer
: A View of a Laparoscopic Surgeon

2002년 Lacy 등이 무작위비교를 통한 장기 생존결과를 최초로 발표하면서 복강경수술(이하 복강경술)이 개복수술(이하 개복술)보다 결장암 3기에서 우월하다고 보고하여 복강경술을 하고 있는 의사들을 한층 고무시켰다.

그러나 이 연구가 학술적 관점에서 보면 몇 가지 약점을 가진 단일기관 연구라는 이유로 다기관 합동연구결과가 나올 때까지는 복강경 결장암 근치수술에 관한 입장을 유보하겠다는 것이 대다수 외과의사들의 입장이었다.

2004년 5월 COST study의 일차 연구목표인 장기생존 및 재발성적이 발표되어 뜨거운 반향을 일으키고 난 후 유보입장에 서 있던 많은 의사들이 이를 수용하는 입장으로 선회하고 있는 것이 결장암에 대한 복강경술의 현 주소다.

동국대병원 외과학교실 김선한 교수는 현재까지 발표된 논문중 복강경결장암 수술과 관련하여 3개의 randomized study결과를 토대로 복강경술의 현재위치 및 미래에 대한 전망을 제시했다.

복강경 결장암수술 후 단기적인 장점이 증명되는가?

복강경술이 갖는 여러 이론적인 장점들이 결장암 수술후에도 얻어지는가?는 그동안 여러 무작위 비교연구를 통해 통증이 적고, 호흡 및 장운동 기능 회복이 빠르며 합병증이 적다는 사실이 꾸준히 증명되어 왔다.

최초의 다기관 연구인 COST연구가 두 수술간 회복에서 임상적 차이가 뚜렷하지 않다고 보고해 새로운 논쟁을 불러일으켰다.

즉 복강경술 후 진통제를 필요로 했던 날수가 약간 적고, 재원기관이 짧으며, 수술 후 2주째 측정한 QOL점수만 약간 높은 반면 수술 후 2일 및 2개월째 측정점수는 큰 차이가 없어 결론적으로는 임상적인 장점이 뚜렷하지 않았다.

그러나 이 연구의 최대약점은 전체 복강경술 환자 228명 중 58명에서 개복술로 전환했다는 점이다. 이는 복강경술을 전문적으로 시술하는 의사들이 생각하기에는 아주 높은 개복전환율(25.4%)이었으며, 논문에 명시된 개복전환 이유 또한 받아들이기 어려운 내용이 많았다.

이렇게 개복전환이 높을 수밖에 없었던 한가지 가능한 설명은 이 연구가 4.5년(1994년 9월∼1999년 2월)동안 37개 병원에서 228명의 적은 환자를 모았다는 점이다. 즉 이 연구에 참여한 외과의사들이 전문성을 인정받을 만큼 충분한 복강경술경험을 갖지 못했다는 점으로 이 기간동안 10개 이상의 증례에 의사수가 20명밖에 되지 않는다고 논문말미에 밝히고 있다.

결국 경험 많은 수술자에 의해 비교적 많은 환자를 대상으로 시행된 여러 무작위 비교연구에서 복강경술 후 회복이 빠르고 합병증이 적다는 결과를 받아들이는 것이 현 시점에서는 더욱 타당하리라 생각된다. 이는 최근에 발표된 meta-analysis에서도 다시 한번 확인되었다.

장기생존과 재발성적

- Barcelona Trial-

2002년 6월 발표된 복강경술과 개복술간의 무작위 비교연구에 대한 최초의 장기추적성적은 시사하는 의미가 매우 크다.

즉 219명의 환자를 대상으로 시행한 스페인 바르셀로나대학 단일병원 연구에서 결장암 1기와 2기에서는 두 수술간의 재발률과 생존율이 비슷하지만 3기에서는 복강경술 5년 생존율이 84%인 반면 개복술 5년 생존율은 48%로 보고되었다.

또한 Cox model을 통한 위험도 분석에서도 복강경술 후 재발하지 않을 가능성을 1로 보았을 때 개복술은 0.39, 복강경술 후 암과 관련한 생존도를 1로 보았을때 개복술은 0.38로 각각 나타나 복강경술이 개복술보다 우수한 것으로 나타났다.

물론 대상환자수가 적고 두 수술간에 수술 집도의사가 달랐으며 결장암 3기 환자에서 수술 후 보조 항암 요법을 시행받은 환자수가 개복술에서 더 적었다는 단점이 있다. 그러나 이 논문은 경험이 많은 의사가 전문적으로 수술한다면 복강경술이 개복술보다 종양학적으로 더 좋을 수 있다는 것을 제시했다.

- NCI-sponored COST Trial -

2004년 5월 COST Trial 결과가 발표됐다. 7년(1994년 8월∼2001년 8월)동안 미국과 캐나다 전역의 48개 병원에서 66명의 외과의사가 수술한 863명의 대장암 환자(0기 53명, 1기 265명, 2기 282명, 3기 233명, 4기 26명, 불확실 4명)를 대상으로 무작위 비교하여(개복 428명, 복강경 435명) 4.4년 장기추적한 결과는 재발이나 생존율에서 통계적으로 차이가 없었고 관심있게 지켜봤던 3기에서도 복강경이 다소 좋았지만 통계적 의미는 없었다.

그러나 수술 후 재원기간 및 진통제 사용일수가 복강경 환자군에서 통계적으로 의미 있게 짧았다. 따라서 이 논문의 연구자들은 대장암 치료에서 복강경술이 기존의 개복술을 대치할 수 있는 하나의 받아들일 수 있는 대안이 된다고 결론지었다.

결국 이 연구에 참여했던 다수의 의사들이 복강경술에서의 전문성에 다소 문제가 있었음에도 불구하고 장기성적에 관한 최초의 대규모 phase III 무작위연구에서 두 수술간 차이가 없었다는 사실은 복강경술의 전망을 한층 밝게 만들어 주는 것이라고 확신한다.

복강경술이 암치료서 개복술보다 좋을 수 있는 가설들

Barcelona trial을 발표한 논문 저자들은 복강경술이 장기생존에 더 좋을 수 있는 이유로 두 가지 가설을 제시했다.

첫째는 수술로 인해 환자에게 가해지는 외과적 스트레스를 최소화시킴으로 얻어지는 복강경술의 면역학적 장점이고, 둘째는 손으로 종양을 만지는 개복술에 비해 복강경술은 종양에 대한 최소한의 조작이 가능하기 때문에 특히 3기처럼 진행된 암에서 수술조작으로 인해 암세포가 퍼지는 것을 줄일 수 있었을 것이라고 주장했다.

많은 복강경술 의사들이 이러한 의견에 적극 동의하는 입장이며, 복강경술이 갖는 면역학적 우위에 대해서는 여러 임상적 연구를 통해 차츰 증명되고 있다.

실제로 가장 오랜기간(중앙값 71개월, 환자수 181명) 추적조사한 호주의 Lumley 등의 결과를 보면 결장암 3기에서의 5년 생존율이 74%로 나타나 기왕에 알려진 개복술후의 일반적인 성적 50∼60%보다 훨씬 우수했다.

개인적으로는 2기나 3기 환자에서 수술 후 보조적으로 항암제 투여가 필요할때 개복술보다 복강경술 환자에서 더 일찍 치료를 시작할 수 있다는 점이 장기생존에서의 장점으로 나타날 수 있을 것으로 기대된다. 실제 필자의 경우도 수술 후 7∼8일째 항암제 주사투여를 시작한다.

복강경대장절제술 후 장폐색 장기적으로 줄일 수 있는가?

개복술 후 가장 빈도도 많고 장기적인 후유증 중의 하나가 장유착으로 인한 소장폐색이다. 복강경술은 수술도중 직접 공기에 노출되지 않을뿐 아니라 수술장갑이나 거즈에 의한 오염이 적어 장기적 관점에서 장유착이 적을 수 있다는 장점이 있다.

더구나 개복술후에 가끔 발생하는 절개부 탈장도 복강경술 후에는 거의 없으므로 이로 인한 장폐색도 적을 것이다.

아직은 이 문제와 관련해 대규모 환자에서 10년 이상의 오랜 기간을 추적한 임상연구결과는 없으나 미국의 Cleveland Clinic에서 1995년 1월부터 2000년 7월까지 대장 절제술을 받은 716명 환자(개복 505명, 복강경 211명)을 전향적으로 관찰한 코호트 연구결과를 요약하면 [표]와 같다. 향후 시간이 지나면서 반드시 밝혀질 복강경 대장 절제술의 최대장점 중 하나라고 확신한다.

[표]코호트 연구결과
 

복강경술 개복술로 대체가능

최근 국내에서도 복강경 대장수술이 점차 증가하여 연간 총 8,000∼9,000건의 대장암(직장암 포함) 절제수술 중 700∼800건에 달하는 것으로 추정되고 있다. 이에 대한 정확한 통계수집과 전향적 연구를 위해 대한대장항문학회 산하 복강경대장수술연구회가 주축이 되어 이 수술에 대한 등록사업을 지난 1월 시작했다.

무작위 비교를 통한 최초의 장기 생존 연구에서 복강경 수술이 개복술보다 특히 3기 환자에서 우수한 결과가 나온 것은 시사하는 바가 매우 크다.

더구나 최초의 다기관 합동연구인 COST trial에서도 모든 병기의 환자에서 양 수술이 동일한 장기 생존 및 재발 성적을 보임에 따라 초기 암을 넘어서 진행된 결장암에서 복강경 근치술을 시행하는 것이 위험하다는 주장이 더 이상 논리적 근거가 없어졌다.

전술한대로 COST 연구에 참여했던 일부 의사들의 복강경술에 관한 전문성이 다소 떨어진 것처럼 보였던 점을 고려한다면 현재 다른 곳에서 진행되고 있는 다기관 무작위 장기생존 연구(영국 CLASSIC study, 독일 LAPKON study, 유럽 COLOR study, 일본, 호주 등)에서는 오히려 복강경술에서 더 좋은 결과를 보여주지 않을까 하는 조심스런 전망을 해본다

결론적으로 복강경술은 빠른 회복뿐 아니라 장유착 등의 후유증이 적다는 장점을 가지고 조만간 결장암의 표준수술로서 개복술을 대치할 가능성이 충분하다.

Panel Discussion  2
복강경 보조술식은 결장암에서 받아들여질 만한 대안인가?

복강경술은 1990년대 초를 기점으로 지속적인 발전을 거듭해 수술 후 통증기간의 단축, 빠른 회복, 작은상처, 술 후 유착의 감소 등 기존의 개복술에 비해 여러가지 장점들이 제시되어져 왔다. 초기에 여러 암종에 대한 복강경술식의 적용은 투관침 위치로의 재발로 인해 그 적용에 있어서 상당히 곤혹스러운 위치에 놓이게 되었다.

그러나 최근에 두 가지의 중요한 논문이 발표되면서 결장암에서는 개복술과 비교하여 비교적 동등한 정도의 종양학적 안정성이 있지 않을까 하는데 의견이 모아지게 되었다. 원자력의학원 대장암센터 황대용 선생은 이 두 가지의 논문을 중심으로 결장암에서 과연 복강경술식의 적용에 문제점이 없는지에 대해 논의했다.

결장암 치료엔 복강경보조술이 효과적

첫째는 2002년 Lancet에 실린 스페인 바르셀로나대학의 Lacy박사의 연구로 전이가 없는 결장암에서 종양의 재발과 생존율에 대해 복강경 보조술과 개복술의 효과를 비교한 무작위성 연구다.

이 연구에서 저자들은 결장암 치료에 있어서 복강경 보조술이 개복술보다 유병률, 입원기간, 종양재발, 암관련 생존율에 있어서 좀더 효과적이라고 결론지었다.

이 연구는 그동안 대장암에서 그 효용성의 논란이 되어 왔던 복강경 보조술식과 개복술의 비교를 위해 전향적은 아니지만 무작위성 연구를 통해 발표한 거의 최초의 논문이라는데 적지 않은 의미가 있다.

하지만 이후 잡지의 여러 토의자들이 지적한대로 이 연구의 결론을 도출하는데 적지 않은 문제점이 노출되었다. 우선 통계의 오류로 저자들이 원하는 가정의 차이를 유도하기 위해서는 훨씬 더 많은 수의 환자가 대상이 되었다는 것이다.

수술기법, 환자선정 등 문제많아

다음으로 3기 환자의 암 연관 생존율이 두 군간에 현저히 차이가 났음에도 불구하고 이미 그 전에 두 군간 재발까지의 시간이 다르지 않다는 것은 이러한 차이가 복강경 보조술군에서 1기의 환자가 너무 많이 포함되어 나타난 현상이 아닌가하는 지적이 있었다.

그 다음 개복술군에서 전체적으로 27%나 되는 높은 재발을 나타낸 것은 대부분의 보고에서 결장암의 국소재발률이 2∼4%인데 반해 이 연구에서는 14%나 되는 국소재발을 보인데 기인한 것이 아닌가 하는 지적이 있었다. 이에 따라 저자들의 수술기법의 문제, 완전절제인지 불완전 절제인지에 대한 설명이 없다는 것도 문제점으로 드러났다.

또한 3기의 생존율 차이는 술 후 보조항암치료의 대상이 되는 환자수가 복강경보조술군이 개복술군보다 더 많은데서 올 수 있다는 지적이 있었다.

실제 질문자들이 2기와 3기 환자의 항암제 치료 유무를 Fisher's exact test로 통계처리 해 보니 저자들의 주장과 같이 두 군간에 유사한 것이 아니라 P=0.023으로 개복술군에서 현저히 적은 수의 환자가 보조치료를 받은 것으로 유의한 차가 나타났다고 했다.

절제된 림프절의 숫자도 중앙값이 12개 이하로 정확한 병기의 결정에는 미진하다고 할 수 있겠고 개복술군에서 수술 중 출혈이 많은 것도 수술에 있어서 기술적인 문제점으로 지적되었다.

그리고 무작위를 수술직전이 아닌 수술 하루전날 결정하여 이 또한 연구의 bias로 작용하였을 가능성이 있다고 하겠다.

복강경보조술과 개복술 효과 비슷

이후 2004년 5월 결장암에서 복강경 보조술에 관한 또 다른 중요한 결과가 미국 텍사스 주 달라스에서 열린 미국대장외과학회 연례회의에서 Mayo Clinic의 Heidi Nelson박사에 의해 발표됐다. 또한 이 내용은 그 다음날 New England Journal of Medicine에 발표됐다.

이 연구는 1994년 미국 NCI 연구비로 시행되었고 미국과 캐나다에 있는 48개 기관의 66명의 의사가 참여해 872명의 결장암 환자를 대상으로 무작위적 연구를 했다.

요약하면 복강경술이 표준 개복술과 비교해 나쁘지 않을 것이라는 가정하에 결장암 환자를 복강경 보조술과 전통적인 개복술군으로 나누어 비교를 했는데 중앙추적기간은 4.4년이었다. 일차 연구 종료의 주안점은 종양재발까지의 기간이었다.

결과는 수술 후 3년 되는 시점에서 종양의 재발률이 두군(복강경 보조술군 16%, 개복술 군은 18%)에서 비슷했다. 두 군에서의 상처부위 재발률은 모두 1% 이하였다.

두 군의 3년 시점에서의 전체 생존율도 두 군에서 매우 유사한 값을 보여주었다. 또한 두 군간의 재발까지의 기간이나 각 병기에서의 환자 전체 생존율 또한 유사했다.

수술전후의 회복은 개복술에 비해 복강경 수술군에서 더 빨랐는데 입원기간(5일 vs 6일)과 주사 진통제의 사용기간(1일 vs 2일)이 더 적었다. 수술중의 합병증과 30일 이내의 수술 후 사망률, 퇴원시 합병증 및 재입원과 재수술의 비율에 있어서도 두 군간의 차이는 없었다.

결론적으로 두 군간의 재발 결장암의 비율이 비슷하기 때문에 결장암에 있어서 복강경 보조술식은 개복술과 더불어 받아들일 만한 대안이라는 것이다.

5명중 1명 개복술로 전환

이 연구의 시작은 한 연구에서의 경우와 같이 14명의 환자 중 3명에서 침투관 위치에 종양이 재발하여 기존 개복술에서의 1% 이하인 것에 비해 그 초기 성적이 무척 좋지 못했다.

따라서 그 이후 이러한 최소침습술이 적절한 종양학적 절제가 이루어질 수 있을 것인가, 표준 개복절제술에서 제공되는 것과 같은 정도 범위의 복강내 관찰과 림프절 병기의 결정이 이루어질 수 있을 것인가 하는 데에서 출발했다.

또한 복강경 기법에 의해 종양세포의 파종 형태가 변하거나 증가할 것인가 하는 것이 주목적이었다. 이 연구의 포함 범위는 결장의 선암이 조직학적으로 확진된 경우로  18세 이상, 수술의 방해가 되는 유착이 없는 환자로 하였다.

배제기준은 국소적으로 진행이 되었거나 전이암인 경우, 직장암과 횡행결장암, 급성장폐색이나 천공된 암, 심각한 다른 전신질환이 있는 경우, 염증성 장질환, 가족성 용종증, 임신, 중복암이나 이전에 다른 암종이 있었던 경우는 제외했다.

이 연구에서 주목할 점이 있다면 복강경술 군에서 개복술로 전환이 90명(21%)에서 발생했는데, 이는 5명중 1명꼴로 개복전환이 될 수 있다는 것을 의미한다고 하겠다.

이들의 개복전환 이유로는 진행된 종양으로, 이는 애초에 의사들이 예견했던 것보다 병이 더 진행되어 있는 것을 여러 진단방법에서 미리 예측하지 못했다는 문제가 있다.

그리고 수술 시간에 있어서 개복술 군에는 중앙값이 95분, 복강경 보조술 군에서는 150분으로 약 1시간 정도 복강경 보조술식이 더 오래 걸리는 것으로 나타나 이것 역시 의미있는 차이를 보였다.

결장암엔 복강경술이 대안

따라서 저자들은 이 술식을 환자에게 제공할 것인가를 결정하는 데에는 여러 복합적인 요소들을 고려해야 한다고 했다.

즉 복강경술의 장점인 재원 일수가 적고 진통제의 사용이 적은 것에 견주어 긴 수술 시간과 21%의 개복으로 전환 등의 문제점을 고려해 그 방법의 선택을 결정해야 하며, 이 연구의 결과로 종양학적으로 위험성이 없고 결과적으로 적은 단기간의 이득 등으로 인해 복강경 보조술이 결장암에서는 받아들일만한 대안이라는 결론을 내리고 있다.

이 논문의 문제점이라고 할 수 있는 것은 복강경 보조술식 군에서 개복으로 전환한 90명에 대한 결과가 명확히 구분되어 정리되어 있지 않다는 것이다.

즉 복강경 보조술군의 합병증이 있는 전체 환자수가 92명인데 이것이 표에 표시된 대로 21%라면 이는 개복전환 한 90명을 포함한 435명의 환자를 모두 복강경군으로 넣어 계산을 했다는 것이다.

만약 이를 복강경술을 실제로 받은 345명을 대상으로 했다면 이는 26%가 되어 개복술군의 85명인 20%에 비해 합병증이 좀더 많았다고 하겠다.

시술자에 대한 확인없는게 문제

만약 이 연구가 처음에 무작위적으로 복강경술을 계획하였던 군과 개복술군을 구분하고 나서, 그 이후에는 나중에 개복전환을 했더라도 이를 복강경 술식군에 집어넣어 분석을 했다면 이는 분석대상 복강경술군의 환자군은 균질적이지 않다고 할 수 있겠다.

본문에 나타나 있는 그대로 놓고 해석을 하자면 복강경술을 계획했다가 개복으로 전환을 했더라도 이를 복강경술군에 포함시켜 처음부터 개복술군과의 비교를 통해 큰 문제가 없다는 것을 의미하는 것으로 보인다 하겠다.

또한 복강경술은 복강경에 어느 정도 익숙한 전문가들에 의해 이루어진 것을 확인하기 위해 모든 수술 당시의 편집되지 않은 비디오 녹화기록을 요구하였는데, 개복술도 과연 같은 정도로 이루어졌는가를 확인하는 작업은 시술자에 전적으로 일임했다는 것이다.

이에 대한 확인작업이 전혀 이루어지지 않았다는 것은 이것이 비록 대규모의 전향적 무작위적 연구이지만 이 연구에 참여한 시술자들의 개복술에 대한 bias를 완전히 배제하지 못한 것으로 이 또한 문제점으로 지적할 수 있겠다.

안전성 위한 장기추적 연구필요

그러나 이 연구는 2002년 Lancet에 발표된 Lacy 등의 연구보다는 비교할 수 없을 정도의 대규모 연구로, 비록 짧은 기간 동안의 종양학적 안전성을 어느 정도 입증하여 복강경 보조술이 결장암 치료에서 시행될 수 있는 하나의 대안이 될 수 있다는 것에 초석이 되었다고 할 수 있겠다.

뉴욕 Memorial Sloan-Kettering Cancer Center의 Paty 박사는 “복강경 보조술식의 적용은 종양이 많이 진행되지 않고 복강경으로 쉽게 접근이 되며 주위 장기나 림프절의 전이가 넓게 퍼지지 않은 경우에 한해 적절할 것”이라고 했다.

또한 투자 효용 측면에서는 복강경 보조술식에서 논란이 되고 있는 고가의 시술료에 덧붙여 처음 복강경이 도입되었던 시기에는 개복술과 비교해 현저히 입원기간이 단축될 것으로 예상했다.

그러나 실제적으로 하루 정도의 빠른 퇴원과 적은 진통제 투여가 미치는 경제적 측면이 실제 투자 효용측면에서 장기적으로 어느 정도 환자에게 도움이 될 것인가는 아직 미해결상태다.

이 두 가지 논문은 결장암에서 복강경 보조술식이 받아들일 수 있는 대안 중 하나라는 것을 입증했는데 그 의미가 있다.

다만 이 논문들 역시 여러가지 문제점들을 내포하고 있기 때문에 향후 좀더 전향적·무작위적 연구결과와 종양학적 안전성에 관한 장기적 추적이 필요하다.