“환자마다 위험평가는 개별적으로 해야”
“당뇨병환자는 스타틴, ACE억제제나 ARB사용”

【미국·텍사스주 댈라스】 미국심장협회(AHA)와 미국뇌졸중협회(ASA)는 허혈성 뇌졸중의 일차예방에 관한 가이드라인을 제정, 발표했다.

이번 가이드라인의 핵심은 “환자의 뇌졸중 위험 평가는 개별적으로 해야한다”로 Circulation (2006;113-e873-e923)에 발표했다. 이번 가이드라인 내용은 미국신경학회(AAN)도 같은 의견을 나타냈다.

보편적 평가도구 부재

새 가이드라인은 ‘충분이 입증되고 수정가능한 뇌졸중 위험인자’로는 고혈압, 담배연기 노출, 당뇨병, 심방세동, 이상지질혈증, 경동맥협착, 겸상적혈구증, 폐경 후 호르몬보충요법, 부적절한 식생활, 운동부족, 비만, 체지방분석, 기타 심질환 등을 들고 있다. 담배연기 노출에는 간접흡연도 포함된다.

또한 ‘충분히 입증되지 않았거나 잠재적으로 수정가능한 위험인자’로는 메타볼릭신드롬, 알코올남용, 수면시호흡장애(SDB), 편두통, 고(高)호모시스테인혈증, 리포단백질의 증가, 리포단백질 관련 포스포리파제의 증가, 혈액응고항진상태, 염증, 감염을 들고 있다.

심혈관질환 기왕력자는 뇌졸중 위험이 크게 증가한다. 다른 혈관에서 발생하는 죽상동맥경화성 혈관장애도 뇌졸중의 중요한 위험인자다.

따라서 관상동맥성 심질환, 심부전 또는 징후성 말초동맥질환의 기왕력을 가진 환자는 기왕력이 없는 환자에 비해 초발 뇌졸중 위험이 유의하게 높아진다(상대위험 1.73).

새 가이드라인은 “기존 종합적인 뇌졸중 위험 평가도구 가운데 여러 환자에 공통적으로 적용할 수 있는 도구는 없다”고 지적한다. 다만 프래밍검뇌졸중 프로필은 치료적 개입을 통해 혜택을 받을 가능성이 있는 환자와 단일 위험인자를 치료해도 별 도움이 안되는 환자를 가려내는데 유용하므로 사용을 고려해야 한다.

고혈압 관리가 중요

이번 가이드라인이 최초로 검토한 위험인자는 수정 가능한 것으로, 이를 줄이는 치료법은 알려져 있지 않지만 위험이 어느정도인지 평가는 해야 한다.

일반적으로 55세를 넘으면 뇌졸중 위험은 10년마다 2배로 증가한다. 부계와 모계의 뇌졸중 가족력은 모두 뇌졸중 위험을 증가시킨다.

그러나 뇌졸중 예방을 위해 유전자 검사를 해야 한다는 주장은 증거가 부족하다. 하지만 사람을 대상으로 한 시험에서 포스포디에스터레이스 4D(염색체 5 q12)와 5-리폭시게나제 활성화 단백질(염색체 13 q12-13)과 관련한 특수 유전자의 하플로타입과 뇌졸중 사이에는 상호관련성이 나타나 있다.

가이드라인은 “뇌졸중의 드문 유전적 소인을 가진 환자에는 유전자카운슬링 전문가에 보내야 한다”고 지적한다.

환자는 2년에 한번 이상 고혈압 검사를 받아야 하며 고령일수록 더 자주 받아야 한다. 가이드라인은 30년 이상 고혈압을 조절하면 뇌졸중 예방과 함께 다른 표적기관의 장애를 예방 또는 줄여준다는 매우 유력한 증거가 있다며 혈압조절의 중요성을 강조한다.

뇌졸중 위험은 혈압이 상승하면서 높아진다. 대부분의 고혈압 환자에는 식생활개선, 라이프스타일 개선, 2종류 이상의 강압제를 투여해야 한다.

진단과 치료가 부족한 경우 고혈압은 여전히 주요한 장애이며, 특히 고령환자에는 더 큰 영향을 준다.

미국 고혈압환자의 경우 30%는 자신이 고혈압인지를 모르고 있으며 알더라도 고혈압을 관리하는 환자는 고작 34%로 적다고 한다.

당뇨병환자 위험감소 가능

흡연은 허혈성 뇌졸중의 강력한 위험인자이며, 뇌졸중 위험인자의 영향을 증가시키는 요인이기도 하다. 뇌졸중 예방에는 간접흡연도 고려 대상이 된다.

호놀룰루심장프로그램에 참가한 동양인계 하와이 남성 가운데 당뇨병 환자는 비당뇨병환자에 비해 혈전색전성 뇌졸중 위험이 2배 높게 나타났다. 위험 증가는 기타 요인과 독립적이었다.

당뇨병 환자의 뇌졸중 위험은 줄일 수 있다. 새 가이드라인에서는 1형 또는 2형 당뇨병 환자에게 엄격한 혈당관리를 추천하고 있다.

당뇨병환자(특히 부가적 위험인자를 가진 환자)는 스타틴계 약제로 치료해야 하며 안지오텐신변환효소(ACE) 억제제 또는 안지오텐신수용체길항제(ARB)를 사용해야 한다.

심방세동을 보인 환자 가운데 심장판막증이 있는 환자, 특히 기계판막(mechanical heart valve)을 사용한 환자에는 항응고요법을 추천한다.

비판막증성 심방세동 환자에는 상황에 따라 와파린이나 아스피린이 추천된다. 뇌졸중의 연간 발생위험이 4%를 넘는 환자(환자가 바라면 중등도 리스크 환자의 대부분)에는 와파린을 사용해야 한다. 다만 출혈위험이 큰 환자에 대한 최적의 항응고요법은 아직 확정되지 않았다.

체중과 복부지방에 주의

심장판막증, 불안정 협심증, 만성 안정협심증, 급성심근경색(AMI)인 환자와 외과적 혈행재건술을 받는 환자는 미국의사회(AMA)와 미국심장병학회(ACC)가 발행한 뇌졸중 위험 감소와 관련한 임상 가이드라인을 참조해야 한다.

AMI와 광범위한 국소 벽운동(wall-motion) 이상을 동반하는 좌실(LV)기능 장애와 ST상승을 보인 환자에는 와파린을 처방한다. 또한 울혈성 심부전의 존재와 상관없이 LV기능 장애가 심한 환자에는 와파린 투여를 고려한다.

치료가 타당하다고 생각되는 환자에는 이상지질혈증을 치료해야 한다. 무증후성 경동맥협착을 보인 환자에는 기타 치료가능한 뇌졸중의 원인에 대해 검사해야 하며 발견된 모든 위험인자에는 집중적으로 치료한다.

금기사항이 아니면 아스피린은 처방한다. 엄격하게 선정된 환자에게는 예방적 경동맥혈관내막절제술을 권장한다.

폐경 후 에스트로겐보충요법은 프로게스틴의 유무에 상관없이 뇌졸중의 1차 예방으로 사용해서는 안된다.

식생활 지침으로는 나트륨(염분)의 섭취는 줄이고 칼륨은 늘린다. 과일, 야채, 저지방 유제품, 포화 지방과 총 지질의 감소를 중심으로 식생활을 하도록 추천한다.

신체활동의 증가는 뇌졸중 위험을 줄여준다. 체중과 복부지방에 주의한다. 여러 관련증거에 따르면 체중 증가는 뇌졸중위험을 증가시킨다고 입증돼 있다.
 
여러 역학연구에서도 복부지방은 뇌졸중 위험과 직접 관련하는 것으로 나타났다.

약제요법 환자마다 달라야

최근 부각되고 있는 메타볼릭신드롬은 우려할 문제이다. 라이프스타일을 관리하려면 운동, 체중조절, 식사조절이 포함돼야 한다. 약제요법에는 환자가 처한 환경과 위험에 따라 강압, 지질저하, 혈당관리, 미세알부민뇨 또는 단백뇨 치료, 아스피린 등을 이용한 항혈소판요법을 고려한다. 또한 과다음주와 약물남용에도 대비한다.

저용량 경구피임제로 인한 뇌졸중의 점증적 위험은 적은 편이다. 부가적 위험인자를 가진 여성에게는 경구 피임제의 사용을 삼가고 뇌졸중의 위험인자를 적극 치료한다.

수면시 호흡장애는 뇌졸중 위험이다. 따라서 환자가 복부비만과 고혈압을 보인다면 룸메이트나 환자 본인에게 직접 질문한다. 필요하면 수면 전문가에 소개시킨다.

데이터는 부족하지만 고(高)호모시스테인 혈증은 엽산과 비타민B군을 투여하면 대처할 수 있다. 리포 단백질의 증가에는 HDL콜레스테롤을 높여주는 나이아신을 고려한다.

각 인자의 상호작용 고려

염증에 대해서는 기존 위험인자에 근거하여 일반적인 심혈관계 위험이 중등도인 환자에서 위험인자를 얼마만큼 수정해야 할지를 고려하는데는 고감도 C반응성 단백질이 유용하다.

편두통과 관련한 데이터에서 볼 때 최초 뇌졸중을 감소시키는 특정한 치료법은 없다. 또 리포단백질 관련 포스포리파제 A2의 상승에 관한 데이터 및 감염과 뇌졸중의 예방에 관한 데이터도 부족한 실정이다.

가이드라인은 “대부분의 위험인자는 독립적인 영향을 주지만 전체적인 위험을 예측하거나 적절한 위험 수정 프로그램을 선택할 때에는 각 인자끼리 상호작용을 고려해야 한다”고 말하고 있다.

아스피린의 경우 남성에서는 최초 뇌졸중 예방을 위한 투여는 권장하지 않는다. 이 약은 심혈관질환의 예방법으로서 치료 효과가 위험보다 훨씬 많이 나타나는 환자, 즉 뇌졸중 위험이 높은(심혈관사고의 연간 위험 6∼10%) 환자에 추천된다.

또한 아스피린은 치료 혜택이 위험보다 많을수록 뇌졸중 위험이 높은 여성의 최초 뇌졸중을 예방하는데 유용하다.