【뉴욕】 신기능 저하 여부를 야간 수축기혈압(SBP) 저하폭으로 예측할 수 있는 것으로 나타났다.

클리블랜드 클리닉 종합내과 마이클 데이비슨(Micahel B. Davidson) 박사는 코호트 연구를 통해 검토한 결과, 야간에 혈압이 낮아지지 않는 이른바 ‘non-dipper(야간 비강압)타입’은 SBP나 기타 신부전위험인자와는 독립적으로 향후 발생할 신기능의 유의한 저하와 관련한다고 Archives of Internal Medicine (2006;166:846-852)에 발표했다.

교감신경활동 항진을 타깃으로 치료

이번에 확인된 non-dipper타입(야간의 SBP의 하강도가 주간의 평균 SBP의 10% 미만)과 신기능저하의 관계는 시험시작 시의 당뇨병과 만성신질환(CKD)의 유무, 강압요법의 유무와는 독립적이었다.

데이비슨 박사는 이번 지견의 임상적용에 대해 “우리의 관찰연구에 근거하여 치료를 권장하기는 어렵지만 non-dipper타입 환자의 치료는 (혈압패턴 자체가 아니라) 고혈압과 관련한다는 심혈관 사고의 방지와 교감신경의 항진 억제를 목적으로 해야 한다”고 말했다.

박사에 따르면 ACE억제제와 안지오텐신II 수용체 길항제(ARB)는 다양한 원인으로 발생한 신질환의 치료에서 신장 보호작용이 확인됐으며, non-dipper타입의 고혈압환자에 대한 제1선택제로도 적절하다.

박사는 또 베타차단제는 교감신경 항진과 non-dipper타입에 관계가 있지만 신장애 예방효과면에서는 ACE억제제만큼 효과적이지 않고, 알파차단제는 주요 심혈관질환 예방효과에서 다른 강압제에 비해 뒤떨어진다고 덧붙였다. 아울러 신기능을 유지하기 위해 강압목표를 낮추는 것이 non-dipper타입환자에 특히 장점이 있는지는 확실하지 않다고 말했다.

또 이번 지견의 배경이 되는 생리학적 기전은 완전히 해명되지 않고 있지만 박사는 “야간의 혈압변동과 신기능저하의 관계에는 신장의 활동과 전신의 교감신경의 항진이 개입돼 있을 가능성이 있으며, 인슐린 저항성도 관계하고 있다고 생각된다”고 말했다.

이번 지견은 클리블랜드 클리닉에서 휴대형 혈압을 기록한 322명의 데이터 분석 결과 얻어졌다. 데이비슨 박사는 SBP의 주/야간 비를 계산하고 혈압의 일일변동이 정상적인 환자를 dipper 타입군, 야간에도 혈압이 낮아지지 않는 환자를 non-dipper타입군으로 분류했다. non-dipper타입은 SBP의 주/야간비가 0.90 이상인 경우로 정의했다.

non-dipper타입에서는 GFR 저하

분류한 결과, 322명 중 137명이 dipper 타입, 185명이 non-dipper타입으로 시험시작 당시의 평균 사구체여과치(GFR)는 dipper 타입군이 80.5mL/min/1.73㎡로 non-dipper타입군이 76.4mL/min/1.73㎡. 추적기간의 중앙치는 3.2년이었다.

추적기간 중 dipper타입군의 GFR은 평균 변화율 1.3%로 안정돼 있는 반면 non-dipper타입군에서는 평균 변화율이 -15.9%로 낮아졌다.

또 크레아티닌치가 50% 이상 상승한 경우는 dipper군이 2명(1.5%), non-dipper타입군은 32명(17.3%)이었다.

이러한 결과는 기타 GFR 저하 예측인자로 조정해도 마찬가지였다. non-dipper타입군이 dipper타입군에 비해 ①강압제 사용자가 많다 ②시험종료시 GFR치가 낮다 ③공복시 혈당치와 중성지방치가 높다 ④HDL-콜레스테롤치가 낮다 ⑤시험시작 시의 혈청요소질소치와 크레아티닌치가 높다 ⑥24시간 평균동맥압과 SBP가 높다 ⑦야간의 심박수 저하율이 낮다-는 특징이 나타났다. 또 non-dipper타입군에는 고혈압, 관상동맥질환, 심부전의 기왕력이 많았다.

시험시작 시의 GFR이 65mL/min/1.73㎡를 넘은 환자는 non-dipper타입군이 125명, dipper타입군이 108명이었지만 이 중 CKD를 일으킨 경우는 dipper 타입군이 4명(3.7%)뿐인데 반해 non-dipper타입군에서는 30명(24.0%)이었다.

또 non-dipper타입군에서는 dipper타입군에 비해 시험시작 당시의 GFR치 차이가 크고(표준편차 24.1mL/min/1.73㎡ 대 18.8mL/ min/1.73㎡), GFR저하 변동폭도 유의하게 높았다.

박사는 “이러한 사실은 non-dipper타입군에서는 dipper 타입군에 비해 GFR변화의 개인차가 크거나 동일인에서도 GFR 변동폭이 더 크다는 사실을 보여준다”고 설명했다.

non-dipper타입은 신기능 앞서 발생

데이비슨 박사는 당뇨병과 비당뇨병, 시험시작 당시의 고혈압과 정상혈압, GFR에 영향을 주는 강압제의 복용과 비복용, 시험시작 당시의 CKD환자와 신기능 정상환자라는 서브그룹을 만들어 분석했다.

GFR의 컷오프치에는 전체 분석과 마찬가지로 미국신장재단의 정의가 이용됐다. 특히 서브그룹 분석의 모든 결과에서는 non-dipper타입군과 신기능저하 사이에 유의한 상관관계가 있음이 나타났다.

또 GFR 변화를 예측하는데 있어서 이러한 변수와 dipper타입/non-dipper타입 사이에 유의한 상호작용은 나타나지 않았다.

non-dipper타입과 CKD, 고령자의 고혈압, 폐쇄성수면시무호흡의 상관관계는 이전부터 알려져 있었다. 또 non-dipper타입과 쿠싱증후군, 1형 및 2형당뇨병, 인슐린저항성 등에 동반하는 대사장애의 관련도 이미 지적됐다. 이러한 상관관계는 모두 24시간 SBP 평균과 독립해 있다는 점도 알려져 있다.

또 주민대상 연구에서 non-dipper타입이 표적장기 장애를 특징으로 하는 병태와 심혈관질환증과 심혈관사를 포함하는 병태, 기존 신질환의 진행, 뇌혈관질환과 관련한다는 사실도 이미 확인됐다.

그러나 non-dipper타입이 신기능저하에 선행한다는 사실은 이번에 처음 시사됐다. 2형당뇨병, 본태성고혈압, CKD의 환자에서는 non-dipper타입과 교감신경활동 항진은 상호 관련성이 있음이 확인됐다.

예를들면 혈압·신기능 모두 정상인 2형 당뇨병환자에서는 비당뇨병 대조환자에 비해 non-dipper타입이 유의하게 많고 심박수 변동폭도 작은 것으로 Diabetes Medicine(2002;19:359-365)에 보고됐다.

또 다른 연구에서 당뇨병환자에서는 신장의 교감신경의 활동항진이 신장의 나트륨배설 감소, 신혈류 감소, 신혈관수축에 관련한 GFR저하, 알부민뇨의 증가 가능성 등 다양한 결과를 일으킨다는 사실이 확인됐다.