【뉴욕】 미국임상종양학회(ASCO)는 암환자의 발열성호중구감소증(FN) 예방을 위한 증거에 기초한 백혈구증식인자(콜로니자극인자;CSF) 사용의 새 가이드라인을 발표했다.

동시에 암환자의 생식능력을 유지시키는 방법에 관한 가이드라인도 발표했다. 발열성 호중구감소증이란 암환자에 화학요법을 실시할 때 자주 나타나는 흔한 부작용이다.

예방목적으로 사용

가이드라인은 “CSF는 경제적이 아니라 임상적 이유에 근거해 사용해야 한다”고 설명한다.

지난번 가이드라인에서는 FN 위험이 40% 이상인 경우에는 CSF가 권장됐었다. 그러나 이번 가이드라인은 새로운 증거에 근거하여 FN 위험이 20% 이상이거나 20% 미만이라도 효과적인 화학요법이 없는 경우 CSF 사용을 권장하고 있다.

가이드라인은 또 FN의 예방을 목적으로 CSF의 사용을 권장하고 있다. 위험정도는 환자의 나이, 기왕력, 질환 특징, 화학요법의 골수독성에 따라 좌우된다. 위원회는 “FN의 억제가 CSF의 사용을 다른 요인에 대한 영향의 유무에 상관없이 정당화하는 중요한 임상 아웃컴이라는 사실에 합의했다. 이것은 FN위험이 약 20%이고, CSF를 사용하지 않는 화학요법에서 마찬가지로 효과적인 수단이 되는 경우에도 마찬가지”라고 말했다.

CSF에 의한 일차예방은 FN위험이 20% 미만인 화학요법을 실시하는 경우에도 다음 임상인자가 있는 경우에 적절해지는 경우가 많다.

①나이가 65세 이상 ②일반상태의 불량 ③FN의 기왕력 ④영양상태의 불량 ⑤개방창 또는 활동성감염 ⑥진행도가 높은 암 ⑦대규모 전치료 ⑧화학요법·방사선요법의 병용 ⑨골수전이에 의한 혈구감소 ⑩기타 병존질환.

특정 화학요법에 동반하는 혈액독성과 감염독성의 발현율에 관한 정보에 대해서는 ASCO의 웹사이트에서 얻을 수 있다.

가이드라인에서는 또 CSF의 사용이 권장되는 다른 상황이나 SCF의 정기적인 사용을 피해야 하는 상황이나 환자에 대해서도 언급하고 있다.

투여량 강화는 신중하게

CSF에 의한 이차예방은 일차예방을 하지 않아 투여량 감량이 무병생존율, 전체생존율, 치료결과에 나쁜 영향을 줄 있는 화학요법에 동반하는 호중구 관련 합병증이 나타난 환자에 권장된다.

치료목적으로의 CSF 사용은 감염에 관련한 합병증 위험이 높은 환자가 FN에 걸리는 경우에 고려돼야 한다.

또 ①중증의 호중구감소증(0.1×10­9/L미만)이 10일 이상 계속 ②65세 이상 ③조절할 수 없는 원질환 ④폐렴 ⑤저혈압과 다장기부전(패혈증증후군) ⑥침습성진균감염 ⑦입원중의 발열- 등의 예후가 좋지 않은 인자가 나타나는 FN환자에도 사용을 고려한다.

가이드라인은 CSF가 투여량강화(dose-dense) 화학요법에서 필요하다고 말하고 “CSF 사용으로 화학요법에서 경도~중등도의 투여량 강화 또는 투여량 강도(dose-intensity)를 높일 수 있다”고 사용을 권장했다.

그러나 투여량 강화 화학요법 자체는 신중해야 한다는 지적도 있다. 박사에 따르면 이 방법은 적절하게 디자인된 치험이나 설득력있는 유효성 데이터로 입증된 경우에만 실시해야 한다.

목적·환자에 맞게 권장

CSF는 전구세포를 이식하는 보완요법으로서도 사용된다. 현재의 표준치료는 말초혈 전구세포(PBPC)를 동원하기 위한 화학요법과 CSF병용 및 자기PBPC이식 후의 CSF사용이다.

CSF는 특정 급성백혈병환자나 골수이형성증후군(MDS)환자에서 사용된다.

급성골수성백혈병(AML)에서는 첫 번째 도입요법 후에 CSF를 사용하는 것이 좋으며 55세 이상의 환자에서 가장 큰 효과를 얻을 수 있다.

또한 AML에서 기존 요법을 실시한 후에 CSF 사용을 권장할 수 있지만 기폭제(priming) 효과를 위해 사용하는 것은 권장할 수 없다.

중증의 호중구감소증과 감염이 재발한 MDS환자의 일부에서는 CSF를 간헐투여해도 무방하다. 급성림프성백혈병(ALL)환자에서는 첫 번째 도입요법 또는 첫 번째 관해요법을 며칠간 실시한 후에 CSF의 사용을 권장했다.

급성백혈병이 재발한 환자에서는 CSF사용에 신중해야 하며 난치성 또는 재발성 골수성백혈병 환자에는 사용금지다. CSF에서 얻는 이익이라야 이환기간을 며칠간 단축시킬 뿐이기 때문이다.

화학요법-방사선 병용 환자에는 불가

화학요법의 병용없이 방사선요법만을 받는 환자의 경우, 호중구감소증 치료가 지연될 것으로 예상되면 CSF 치료 목적으로 사용하는 것도 나쁘지 않다.

하지만 화학요법과 방사선요법을 병용하는 경우 CSF 사용은 피해야 한다. 특히 종격전이가 있는 환자에서 중요한 금기사항이다.

치유적 화학요법(CHOP 또는 보다 적극적인 화학요법)을 받고 있는 65세 이상의 미만성진행성 림프종환자에서는 FN과 감염을 억제하기 위해 CSF를 예방적으로 사용한다.

투여량의 감량은 림프종환자의 주효율이나 생존율을 낮추기 때문에 권장할 수 없다. 림프종 이외의 암에서는 환자 나이에만 기초한 CSF의 예방적 사용을 입증하는 충분한 증거는 없다.

소아암환자의 경우 CSF는 항상 임상 프로토콜에 근거해 사용해야 한다. 가이드라인은 “FN위험이 있는 환자에서는 CSF를 이용한 일차예방은 합리적인 방법이다. 이차예방 또는 치료목적으로 CSF를 사용하는 것은 고위험 환아에만 한정시켜야 한다”고 말한다.

CSF 피해야 하는 경우도

가이드라인에 의하면 G-CSF와 GM-CSF의 효과가 아직은 동등하다고 할 수 없다. CSF를 사용하지 않고 동일한 효과를 얻을 수 있는 대체요법을 실시해야 하는 상황도 있다.

CSF는 FN 치료에 지속적으로 사용해선 안된다. 또 FN환자의 항균제요법의 보완요법으로서 계속 사용하는 것도 피해야 한다.

ALL환자의 경우 CSF는 기폭제효과를 위해 사용해선 안된다. 중증의 호중구감소증과 반복성 감염이 나타나는 MDS환자 중 일부는 CSF의 간헐적 투여를 권장할 수 없다.

화학요법과 방사선요법을 병용하는 환자에서도 CSF는 피해야 한다. ALL환자에서는 G-CSF의 사용에 신중해야 하며 대부분의 경우 사용은 피해야 한다.

“암환자 생식능력도 중요하다”

진단 후 조기에 환자와 상담

ASCO는 암환자의 생식능력 온존에 관한 증거에 기초한 임상가이드라인을 발표했다.
ASCO에 의하면 절반 이상의 종양전문의가 환자의 암진단시에 생식능력에 관한 상담을 하지 않는 것으로 밝혀졌다.

그 이유로는 ①흡연 또는 생명을 위협할 가능성이 있는 합병증 상담을 우선한다 ②화학요법으로 인한 불임 위험에 관한 데이터가 거의 없다 ③의사가 생식능력의 중요성을 환자에게 인식시키지 않고 있다 ④의사는 불임치료의 비용을 환자가 부담할 수 없다고 생각한다 ⑤환자의 예부가 불량하다- 등이다.

ASCO는 이러한 현상을 타파하기 위해 가이드라인을 만들었다.  암환자에서 가장 성공률이 높은 생식능력 온존법은 여성환자에서는 배동결보존, 남성환자에서는 정자동결보존이다. 가이드라인은 생식연령에 있는 암환자와 암치료에 따른 불임위험 진단 후 가능한한 조기에 상담해야 한다고 권고하고 있다.

의사는 암치료 시작 전에 치료에 따른 불임 위험의 유무를 가려내고 문제점을 환자와 상담해야 한다. 생식능력 온존, 치료 선택법, 생식능력온존의 타이밍에 대해서도 상담해야 한다.

가이드라인은 생식능력온존에 관심이 있고 온존히 가능한 환자를 생식전문가에 소개할 것을 강력히 권고하고 있다.