【뉴욕】 메이요의과대학 내과 아미르 레르만(Amir Lerman) 박사와 미국립심폐혈액연구소(NHLBI) 조지 솝코(George Sopko) 박사는 ‘여성의 허혈증후군에 관한 평가(WISE)’라는 지견을 통해 심혈관질환(CVD)이 의심되는 여성의 임상평가는 재고해야 마땅하다고 주장했다.

자세한 내용은 Journal of the American College of Cardiology (JACC,2006; 47 Suppl 1: S59-S62)에 발표됐다.

허혈은 미세혈관에 한정

레르만 박사는 “성별 차이에 초점을 맞춘 질문표가 진단의 보조수단이 될 수 있다. 헤모글로빈(Hb) 수치를 낮추는데만 주목하면 위험해지는 경우가 있다. 메타볼릭신드롬은 주요 위험인자로 간주해야 한다”고 말했다.

박사는 또 “이번 연구 데이터는 여성의 허혈이 관상동맥 미세혈관에만 한정돼 발생한다는 가설을 좀더 확실하게 입증시켰다. 따라서 폐색성 관상동맥질환(CAD)이 없는 여성이 흉통을 호소하면 관상동맥 미세혈관 기능장애 또는 내피기능장애로 진단하는게 현명하다. 기존 검사에서 진단되지 않으면 이러한 진단적 검사를 추가해야 한다”고 덧붙였다.

플로리다대학 심혈관학 칼 페핀(Carl J. Pepine) 박사는 “남성에 비해 여성에서는 비내피의존성인 미세혈관 기능장애가 특히 허혈성심질환(IHD) 초기에 자주 발생한다”고 JACC(2006; 47 Suppl 1: S1-S3)에 설명했다.

여성에서는 콜레스테롤이 플라크를 형성하고 이것이 커져 광범위한 폐색을 일으킬 가능성은 낮다. 오히려 플라크가 동맥벽 전체에 균등하게 퍼질 가능성이 높다. 이러한 여성에게 진단적 관상동맥조영을 하면 이상이 없다고 진단될 가능성이 있어 결국 중대한 CVD 위험이 낮다고 판단될 우려가 있다.

그러나 실제로는 관미세혈관증후군이라는 병태를 가진 여성의 경우 플라크는 심장의 매우 가느다란 동맥에 축적된다. 이렇게 되면 이들 혈관이 좁아져 심장으로 가는 산소량이 줄어들어 통증이 발생한다.

Hb치 저하 치료가 우선

레르만 박사와 솝코 박사는 “WISE 연구에서는 심근허혈이 의심되는 여성의 약 50%에서는 폐색성 CAD가 인정되지 않았다. 그리고 향후 심장 유해현상과 지속적 증상에 관해서는 이러한 여성의 예후는 중등도라는 중요한 소견이 얻어졌다. 의사는 여성에게 비폐색성 관상동맥조영 실시를 무시하거나 트로포닌양성이나 부하시험를 통한 혈류평가에서 나타난 이상한 점 등의 명백한 허혈증거를 위양성으로 간주하지 못하도록 해야 한다”고 강조했다. WISE 연구의 소견은, JACC의 증간호에 발표됐다.

양 박사는 “WISE 연구는 관상동맥이 막히지 않은 여성을 대상으로 실시한 대규모 코호트다. 미세혈관의 허혈이 그 징후와 증상을 동반하는 경우가 많다고 입증됐다. 이 혈관기능의 이상은 내피기능의 이상과 같이 발생하는 경우가 많아 이러한 여성에게는 내피기능의 개선, 죽상동맥 경화의 개선, 기존 위험인자를 줄이기 위한 적극적인 치료가 필요하다”고 지적. 치료약제로는 스타틴 등의 항고지혈증제, ACE억제제, 아스피린 등이다.

박사들은 또 “IHD가 나타난 여성에게는 치료시작 전에 Hb치 저하를 먼저 치료하는게 현명하다”고 말하는 한편, WISE 연구의 일부 결론은 전향적 무작위시험을 통해 확인해야 한다고도 지적했다.

WISE 연구의 다른 지견에 의하면 부하시험 전에 심질환 증상을 보인 여성의 기능을 평가하는 도구로서 유용성이 입증된 듀크활동척도(DASI)를 이용하면 여성에 대한 시험법을 결정하는데 도움이 된다고 한다. 즉 운동부하시험이 적합한 여성, 운동보다 약제주사에 의한 부하시험이 적합한 여성을 결정하는데 도움이 된다는 것이다.

폐경전 고혈압 위험 높아

시더스·사이나이의료센터(로스엔젤레스) 심장병학 레슬리 쇼(Leslee J. Shaw) 박사는 “심근허혈이 의심되는 여성의 경우 DASI에서 나타난 기능저하는 비정형적 운동시험의 결과는 물론 유해한 예후와도 관련한다. 운동시험 전 DASI 평가를 통해 증상이 나타난 여성은 위험을 층별화시킬 수 있으며, 약제부하 영상과 목표를 정한 위험관리를 통해 이익을 얻을 수 있는 고위험 기능저하 환자를 더욱 확실히 구별할 수 있다”고 JACC(2006; 47 Suppl 1: S36-S43)에서 설명했다.

한편 WISE 연구의 다른 지견에 의하면 DASI 점수가 낮은 여성에서는 관상동맥혈류속도도 낮다. 이러한 결과를 조합하여 동맥이 막히지 않은 여성 심질환자에서 나타나는 아웃컴 불량의 원인을 설명할 수 있다(Handberg E, et al. JACC 2006; 47 Suppl 1: S44-S49).

WISE 연구의 또 다른 지견에 의하면 폐경 전에 고혈압, 특히 수축기혈압이 높은 여성은 위험이 높다고 판단해야 하며, 고위험환자로 간주하여 치료해야 한다(Gierach GL, et al. JACC 2006; 47 Suppl 1: S50-S58).

WISE 연구는 전향적 코호트시험에서 등록한 여성 936명에 대해서 4개 시설에서 진단적 관상동맥조영을 실시했다. 아울러 표준적 검사와 함께 신규 검사도 실시했다.
1년간의 파일럿 단계에서는 여성 256명을 등록하여 3년간의 이 시험에서는 여성 680명을 추가 등록했다.

에스트로겐 혈증 영향 커

쇼 박사는 “WISE 연구가 부분적으로 실시된 이유는 심혈관분야 치료기술은 발전하는 반면 치사율면에서는 남성과는 달리 여성에서는 크게 낮아지지 않기때문”이라고 JACC(2006; 47 Suppl 1: S4-S20)로 설명했다.

또 페핀 박사는 “질환과 관련한 특정 병태가 여성에서만 나타나는 것은 분명하다. 임신관련 고혈압성장애, 임신성당뇨병, 주산기 절개, 다낭포성난소증후군 등이 그것이다”고 JACC(2006; 47 Suppl 1: S30-S35)로 말했다.

다른 일반적 병태는 여성에서 빈도가 높다. 예를 들면 편두통, 관연축, 루프스, 맥관염, 레이노현상 등을 들 수 있다. 또한 여러 나라에서는 남성보다 여성에서 고혈압, 당뇨병, 비만, 무활동과 다른 병태의 발병 빈도가 높은데다 빈발하는 경향도 높다.

박사는 다른 중요한 점으로 여성의 관상동맥이 가늘다는 점도 들었다. 그리고 앞서 설명한대로 미만성죽상동맥경화를 일으키기 쉽다는 점도 지적했다.

여성의 대동맥은 섬유증, 리모델링 등의 과정을 거쳐 경직화되는 경향이 강하다. 또한 전술한대로 남성보다 여성의 미세혈관에서는 기능장애가 발생하기 쉽고 혈관확장 신경반응이 낮아지는 경우가 많다.

쇼 박사는 “새로운 데이터에서 여성 특유의 위험 프로필이 시사됐다. 하나의 사례가 저대사상태가 장기화되면서 나타나는 유해작용과 이와 관련한 저에스트로겐혈증이다.

이 작용은 비폐색성 CAD에서 다양한 증상이나 허혈을 초래할 수 있는 염증환경이나 혈관변화 또는 대사변화의 진행에 영향을 준다”고 말했다.

심초음파와 SPECT 유용

쇼 박사는 또 “폐색성 CAD가 없는 여성이 증가하는 이유는 흉통과 기능저하가 오히려 에너지기질의 심근과 말초 글루코오스(혐기성) 대사에 대한 이용을 촉진시키는 대사 쉬프트에 관련할 가능성이 있기때문이다. 따라서 협심증에 대한 기존 부하시험에서는 심각한 관상동맥 협착이 없는 여성 코호트에서는 폐색성 CAD를 효율적으로 검출할 수 없는 경우가 많다”고 지적했다.

또한 진단에 이용되는 영상과 관련하여 “폐색성 CAD를 진단할 목적으로 실시한 심초음파나 SPECT 영상 등의 심장검사에서 얻어지는 성과가 낮은 이유는 이러한 검사법을 위험평가 목적으로 이용함으로써 표면화되지 않았기때문이다. 현재 여성의 대규모 코호트를 통해 심초음파와 SPECT 영상은 흉통을 가진 여성의 단기예후(즉 2∼5년의 무사고 생존율)를 정밀하게 평가할 수 있다는 충분한 근거가 얻어졌다”고 말했다.

박사는 무증후성 심근허혈 스크리닝에서 이 질환의 지표가 가진 위치에 대해 구체적으로 설명했다. 이 지표에는 족관절혈압과 상완혈압비(ABPI), 상완동맥반응성, 경동맥내막두께, 망막사진과 CT관상동맥 칼슘 등이 있다.

성차관련 지견 잇따라 발표

WISE 연구의 지견과 다른 연구의 지견을 종합하면 다양한 연구에서 관상동맥우회로술과 경피적관상동맥 중재술의 아웃컴에 항상 성차가 나타는 이유를 확실하게 알 수 있다.

보스턴대학의료센터(보스턴) 심장병학 앨리스 야콥스(Alice K. Jacobs) 박사는 죽상동맥경화의 대체 마커, 여성에서의 새 위험인자, 좌실기능의 성별 특이적인 지표와 여성IHD 환자에서 호발하는 장애와 유해한 심혈관아웃컴의 관계에 관한 최신지견을 JACC (2006; 47 Suppl 1: S63-S65)에서 설명했다.

에모리대학 아케드 퀴유미(Arched A. Quyyumi) 박사 역시 혈관벽, 죽상동맥경화성플라크의 침착, 병태생리학과 새로운 심혈관영상법에서의 성차와 관련하여 새로운 근거를 JACC(2006; 47 Suppl 1: S66-S71)에서 설명했다.

한편 WISE 연구에서의 중요한 신규 데이터나 새로운 지견은 발표되지 않았다.

하지만 페핀 박사는 “IHD는 초기 증상이나 기전에 대한 이해가 부족하기 때문에 조기 분류가 어려운 중대질환이며 계속되고 있다”고 말했다. 아울러 IHD를 말기까지 진행하지 못하게 하려면 IHD 위험을 가진 여성의 자각을 높여주고, 남성과는 다른 방법을 선택하는게 중요하다고 강조했다.

IHD가 말기에 이르면 관상동맥구조가 병태생리학적으로 크게 변화하고 이에 따라 돌연사, 심근경색, 울혈성 심부전 또는 혈관재건술을 해야 한다.