【뉴욕】 미국수면학회(AASM)는 수면시호흡장애 성인환자에서 지속양압호흡(CPAP)장치와 바이레벨양압호흡(BPAP)장치 사용에 관한 가이드라인을 발표했다.

이 가이드라인은 스탠포드대학 클리트 쿠시다(Clete A. Kushida) 박사가 Sleep(2006; 29:375-380)에 발표했다.

객관적 모니터링 필요

가이드라인에서는 환자의 순응도 문제 외에 호흡장치 사용에 관한 10개의 주요 결론과 권장안이 제시돼 있다. CPAP장치와 BPAP장치는 사용하지 않으면 의미가 없다.

호흡장치로 치료하는데 임상적과제는 환자가 사용에 대한 충분한 납득과 사용할 수 있는지 여부다.

호흡장치 사용에 관한 주요 결론과 권장안은 다음과 같다.
①CPAP에 의한 치료는 폐쇄성수면시무호흡(OSA) 진단결과에 근거하여 실시한다. 이 권장안은 AASM이 지난 2005년에 규정한 수면폴리그래프 등의 검사의 적응대상을 참조했다(Kushida CA, et al. Sleep 2005;28:499-521)

②CPAP는 중등도~중도 OSA 치료에 권장된다. 이 권장안은 엄격한 기준에 따라 실시된 24건의 무작위 비교시험 결과 입증된바 있다. 이 가운데 CPAP가 대조 치료법보다 유의하게 수면시호흡장애사고를 감소시킬지를 검토한 8건의 시험에서 모두 CPAP가 우수한 것으로 나타났다.

③검사실에서 실시한 수면폴리그래프는 적정 양압을 확인하는데는 가장 적합하지만 대개는 하룻밤을 전반부와 후반부로 나누어 검사하는 split night 검사로도 충분하다. 그러나 현재의 표준 진료에서는 폴리그래프 검사에서는 양압을 조절하면서 기도 개존성을 유지하기 위해 최적 압력을 알아낸다. 검사에서 얻어진 최적 양압이 실제 치료시의 설정하는 압력이 된다.

④CPAP장치를 사용할 때에는 객관적인 모니터링이 필요하다. 이 권장안은 OSA환자는 자가판단으로 양압을 지나치게 높게 설정한다는 증거에 근거하고 있다. 환자순응도는 중요한 문제다. 객관적으로 측정된 하룻밤 당 실제 CPAP장치 사용시간은 증상이 경미한 신규 환자에서 3.5시간, 사용이 익숙한 환자에서 7.1시간으로 2배 이상의 차이가 여러 연구에서 제시됐다.

졸음 개선에도 사용 권장

⑤적절히 훈련받은 의료진이 OSA환자의 양압호흡(PAP)장치 사용과 이에 따른 문제를 추적관찰한다. 이렇게 하여 장치의 효과적인 사용 패턴을 정착시켜 문제를 해결할 수 있다. 모니터링은 PAP장치를 처음 사용하는 몇주간은 매우 중요하다.

환자관리 패러다임, 환자에 의한 CPAP요법의 접수와 장치 사용, 유해현상은 61건의 연구에서 검토됐다. 이들 연구에 따르면 PAP요법에 대한 순응도는 수개월내에 결정되는 것으로 나타났다.

문헌에서는 또 부작용을 치료하지 않으면 PAP요법을 포기하는 경우가 있다고 지적했다. 이는 마스크 조정이나 비증상의 치료가 확실한 장치를 사용하는데 중요하다.

⑥OSA환자에 대해 CPAP장치의 사용환경을 설정한 후 마스크 등의 부적합이나 사용상 문제에 대응하기 위해 장기 추적관찰을 1년 이상 필요시에 실시한다. 환자의 장기 추적관찰과 관련한 기존 발표 데이터는 대부분 없다. 가이드라인 작성위원회 멤버의 일치된 견해가 유일한 근거다.

⑦CPAP의 사용상황을 개선시키기 위한 수단으로는 온풍가습기와 계통적인 환자교육 프로그램의 실시다. 이와 함께 과거의 연구결과에 의하면 교육프로그램에 관한 연구 대부분에서 환자교육의 집중도와 의료진과 환자가 만나는 빈도가 높을수록 사용상황이 개선되는 것으로 나타났다.

⑧OSA환자가 호소하는 졸음을 개선시키는데도 CPAP장치를 권장한다. 이 권장안 10건의 무작위 비교시험 결과에 근거한 것으로 CPAP요법은 주관적인 졸음이라는 기능면에서의 아웃컴을 일부 개선시키는 것으로 보인다.

부작용은 경미

⑨CPAP, BPAP요법은 모두 안전하다. 치료 부작용도 주로 가볍고 가역적이다. 23건 이상의 연구에서 보고된 결과다. 부비강염, 마스크의 누설, 피부염의 발현빈도가 약간 높으며, 이명과 호흡곤란은 드물게 발생한다.

CPAP요법으로 인해 발생할 수 있는 부작용 리스트는 메이요클리닉 피터 게이(Peter Gay) 박사가 발표한 논평(2006;29:381-401)에 게재돼 있다.

⑩BPAP는 일부 구속성폐질환이나 고탄산가스혈증에 동반하는 저환기증후군을 치료하는데 유용하다고 생각된다. 문헌에서는 주로 CPAP효과를 지지하고 있지만 고압치료가 필요하고 설정압에서 숨쉬기 어려운 환자나 중추성 저환기증후군을 합병하는 경우 BPAP는 치료선택지가 된다.

그러나 CPAP에 비해 BPAP의 유효성이 높다는 점과 OSA환자의 치료순응도가 개선된다는 사실을 보여주는 증거는 최근의 연구에서는 얻어지지 않았다.

이번 가이드라인에서는 자동압조정형 CPAP(APAP)에 관해서는 AASM의 2002년 APAP가이드라인을 참조하고 있다(Littner M, et al. Sleep 2002;25:143-147).

경도증례에 사용 등 다른 권장도

10개 항목 외에 가이드라인에는 다른 몇가지 권장안도 포함돼 있다. 하지만 여기에 관해 임상적으로 확실하지는 않다.

모두 불확실하고 상반되는 에비던스, 대립되는 전문가 의견 등에 근거하고 있는 것으로, 이러한 권장은 최종적인 근거에 기초하진 않았지만 가이드라인에 포함될 가치는 있다고 가이드라인을 설명했다.

·CPAP는 경도 OSA 치료에도 권장된다.
·OSA환자의 QOL개선 목적으로 CPAP사용을 권장된다
·CPAP는 고혈압을 합병하는 OSA환자의 강압에 부가적인 요법으로 권장할 수 있다.

9건의 연구에서 이 과제가 검토됐지만 6건에서는 평균 동맥압의 변화에 관한 위약의 비교에서 CPAP 장점은 나타나지 않았다.

·OSA는 반복하는 옥시헤모글로빈 포화도저하 그리고 수면단편화와 관련한다.
게이 박사의 논평에 따르면 CPAP를 이용한 졸음 개선 정도는 장치의 운전성능의 개선에 비례한다.

또한 심리측정이나 각성, 신경행동학, QOL 등의 측정 유용성이 많은 연구에서 제시돼 있다. 그러나 검사방법, 환자집단의 선택, 개입방법 등에 큰 차이가 있어 확실한 결론은 아직 없는 상태다.