【뉴욕】 미국소화기병협회(AGA)는 염증성장질환(IBD)에 부신피질스테로이드(이하 스테로이드), 면역조절제, 인플릭시맙 이용과 관련한 가이드라인을 발표했다.

이번 가이드라인에 의하면, IBD환자에 최적의 치료를 제공하기 위해 이러한 약제치료를 실시하는 소화기전문의는 각 치료법의 편익과 위험을 충분히 숙지해야 한다. 한편 가이드라인은 증거에 근거했지만 제시한 약제를 이용한 치료에는 데이터가 부족하거나 아예 없는 부분도 많다고 밝혀 높은 완성도는 아님을 인정했다.

중증도별 약제치료 검토

이 가이드라인은 취급하는 모든 약제에 대해 중증도별로 적절한 약제 치료를 검토하고 있다.

▶경증~중등증 IBD에 대한 스테로이드 치료
회장(回腸)과 우측결장크론병(CD)인 환자에는 회장방출성 부데소니드 제제가 적합하다. 그러나 궤양성대장염(UC)환자에는 효과가 없다. 일반적으로 프레드니솔론 등의 기존 스테로이드가 적용되는 경우는 중등증~중증 환자이며 IBD의 제1단계 치료에서 효과가 없는 경우로 한정해야 한다(UC환자에서는 mesalamine, CD환자에서는 부데소니드).

원위결장염형에 대해서는 하이드로코르티존이나 부데소니드를 이용한 국소요법이 효과적이며 특히 하이드로코르티존이 우수하다는 증거가 있다.

▶중등증~중증 IBD에 대한 스테로이드
프레드니솔론 등의 스테로이드는 CD와 UC의 어떤 환자에도 효과적이다. 그러나 항문주변의 치루에는 효과가 없다.

▶중증~극증형 IBD에 대한 스테로이드
경구스테로이드는 효과가 없거나 중증의 UC 또는 CD 환자에는 비경구스테로이드를 이용한 입원치료가 필요하다

▶스테로이드 유지요법
기존 스테로이드는 CD, UC에는 유지요법으로 별효과가 없다. 가이드라인은 스테로이드의 감량법에 대해 다음과 같이 설명하고 있다. 스테로이드로 치료받는 IBD환자에는 합병증 모니터링이 필요하다.

스테로이드요법을 3개월 이상 받은 환자는 연 1회의 안과검사와 정기적인 골밀도검사가 필요하다. 아울러 내당능저하 등의 대사장애에 대해서도 모니터가 필요하다.

이러한 환자는 감염성합병증 위험이 높다는 사실을 잊어서는 안된다. 과거 1년 이내에 스테로이드를 사용한 환자는 특히 수술 후에 부신부전 위험이 높고 주술기에는 스테로이드 투여량을 늘려야 하는 경우도 있다.

AZA와 6-MP 투여전후에 검사

아자티오프린(AZA)과 메르캡토퓨린(6-MP)은 스테로이드 의존성 CD와 UC인 환자에서 스테로이드를 중지시키고 관해상태를 유지시키기 위해 일반적으로 이용된다.

AZA와 6-MP가 술후의 임상적 및 내시경적인 CD재발을 줄여준다는 연구보고도 있다.

6-MP 또는 AZA로 치료를 시작하는 경우 약제투여량을 조절하는 동안에 격주로 1회 이상 말초혈을 검사한다(백혈구분획 포함). 그 후에는 3개월에 1회 이상 실시한다. 정기적인 간기능 검사도 포함시킨다.

현행 미식품의약국의 가이드라인에서는 AZA 또는 6-MP 치료 전에 티오프린·메틸트랜스퍼레이스(TPMT)의 유전자형 또는 표현형을 평가하여 저산소활성(또는 TPMT의 호모접합성 결손)의 환자를 검출해야 하는 것으로 권고하고 있다.

이러한 환자는 잠재적으로 유해현상 위험도 갖고 있어 AZA 또는 6-MP 치료를 받아선 안된다.

중등도 또는 정상의 TPMT활성(비변이형 또는 헤테로접합체성)을 보이는 환자에서는 TPMT평가 외에 백혈구수를 자주 측정해야 한다. 이들 환자는 AZA 또는 6-MP로 인해 골수억제를 일으킬 수 있기 때문이다.

스테로이드 장기투여 피해야

스테로이드를 장기 투여하는 것은 금물이다. CD, UC 모두 만성적인 활동성을 가진 스테로이드의존성환자에는 AZA 또는 6-MP, 인플릭시맙 또는 이 약과 대사길항제를 병용해 치료해야 한다.

CD 또는 UC인 환자라도 중증화되어 스테로이드로 치료해야 하거나 1년 이내에 스테로이드로 재치료해야 하는 경우는 AZA 또는 6-MP나 인플릭시맙 또는 이 약과 대사길항제의 병용요법을 고려해야 한다. 결과적으로 스테로이드를 사용하지 않아도 되는 시기가 올 것으로 보인다.

6-MP는 AZA와 마찬가지로 내시경적이나 임상적으로 술후 CD재발 감소 효과는 크지 않다. 이 약제는 술후 재발위험이 높거나 술후 재발로 유해한 영향을 받게될 환자에만 사용을 고려해야 한다.

AZA 또는 6-MP 투여중인 환자에서 티오퓨린 대사물을 모니터하면 비순응도 증거를 얻을 수 있다. 이러한 모니터링은 투여량의 적정화와 독성을 모니터링하는데 도움이 된다.

AZA 또는 6-MP는 UC의 중증도에 상관없이 스테로이드용량을 줄여주는 효과가 있다. AZA 또는 6-MP는 UC환자의 관해유지에 효과적일 가능성이 있지만 한편으로는 반대되는 연구결과도 있어 대규모 연구를 통해 확인이 필요하다.

소화관의 AZA불내성(발열, 췌염, 과민반응을 제외)을 가진 환자에는 다른 치료나 수술을 고려하기 전에 6-MP를 시도해도 좋다. 마찬가지로 소화관의 6-MP 불내성을 가진 환자에게는 AZA를 이용해보도록 권장하고 있다.

메토트렉세이트 사용도 지지

과거 10년간의 연구에서 나타난 것처럼 메토트렉세이트가 CD환자의 치료제로 주목돼 왔다. 비경구 메토트렉세이트는 활동성 CD환자의 관해 유도와 비활동성CD환자의 관해유지에 모두 적응이 될 수 있다.

현재까지 나타난 증거에 따르면 스테로이드 의존성인 활동기 CD환자에서 스테로이드를 중단했을 때 관해를 위해 메토트렉세이트를 사용해야 한다고 말하고 있다.

현재로서는 활동기 UC환자에서 관해의 유도나 유지를 위해 메토트렉세이트의 사용을 지지하는 충분한 증거는 없다.

또한 메토트렉세이트는 임신 중에는 절대금기다. 또한 이 약을 투여받은 모든 환자에게 말초혈관 간기능검사가 필요하다. 여기서 이상이 나타나면 투약을 중지하거나 간생검을 해야 한다.

미코페놀산 모페틸은 확실한 효과를 입증하기 어렵고 안전성데이터에도 우려가 있다. 이 약은 IBD에 투여해선 안된다.

사이클로스포린은 신속하게 작용한다. 이 약은 중증 UC환자의 관리에 효과적으로 증명되고 있으며 수술도 피할 수 있게 해준다. 이 약물의 주사나 결장 절제는 중증 UC환자에 고용량 스테로이드를 경구 또는 비경구로 7~10일간 투여해도 효과가 없을 경우에만 고려해야 한다.

사이클로스포린을 주사받는 중증 UC환자에는 임상효과를 기대하여 스테로이드 주사를 병용하도록 권장하지만 필수 사항은 아니다. 누공형성성 CD환자 치료에는 이 약을 주사하는게 효과적이다.

그 후 누공폐쇄유지를 위해 AZA 또는 6-MP를 사용한다. 관강성 CD에서는 이 약의 주사도 경구저용량 투여도 효과는 나타나지 않고 있다.

인플릭시맙은 다른 치료법으로 효과를 얻지 못한 염증성과 누공형성성 CD환자의 치료에 효과적이다. 이 약은 기존 치료법에서 충분한 임상효과를 얻지 못한 CD나 UC 환자에 적합하다.

인플릭시맙 투여 전에는 잠재성과 활동성 결핵에 대해 모든 환자를 스크리닝해야 한다. 활동성감염증, 탈수질환, 중중 심부전, 현재 또는 최근의 악성종양의 기왕력 또는 이 약에 과민증을 가진 환자는 사용을 피해야 한다.