【뉴욕】 미국내과전문의학회(ACP)가 비심장수술(noncardiac surgery)을 받은 환자의 주술기 폐합병증 위험을 평가하고 관련 합병증을 줄이기 위한 가이드라인을 발표했다.

이 가이드라인은 무기폐(기관지로부터 공기 흐름이 정지돼 폐속 공기량이 부족해져 이상이 발생한 상태. 폐결핵이나 폐암 때 주로 일어난다) 폐렴, 호흡부전에 초점을 맞추고 있다.

그리고 수술받은 환자의 주술기관리와 함께 내과의사 등 임상의를 위한 것으로 외과가 아니라 내과의를 주 대상으로 하고 있다.

또 “술후 폐합병증은 심장합병증과 더불어 자주 발생하는 유해현상으로 사망률·유병률·입원기간에 미치는 영향이 비슷하다. 하지만 술후 장기사망률을 예측하는데는 심장합병증보다 폐합병증이 중요하다. 비심장수술을 받는 환자는 모두 이 가이드라인이 제시하는 술후 폐합병증의 유의한 위험인자 여부를 확인하여 폐합병증 위험을 줄이기 위한 술전·후 치료법을 마련해야 한다”고 설명했다.

가이드라인에서는 만성폐쇄성폐질환(COPD), 60세 이상, 미국마취과의학회(ASA) 분류기준에서 클래스 II 이상, 개호의존(일상생활을 개호에 의존하는 상태), 울혈성심부전(CHF)을 위험인자로 하고 있다.

클래스II이상에 해당하는 경우는 다음과 같다. 경도의 전신성질환이 있다(클래스II), 전신성질환이 있고 행동에 제한이 있지만 일상생활을 못할 정도는 아니다(클래스III), 항상 생명을 위협할만큼 중도의 전신성질환이 있고 일상생활도 불가능하다(클래스IV), 수술의 실시여부에 상관없이 24시간 후 생존이 불투명한 중증환자(클래스V)다.[ASA 위험분류(Owens WD, et al. Anesthesiology 1978;49:239-243)참조]

가이드라인에서는 이러한 환자의 술후폐합병증 위험에 관해 완전의존(너싱홈 입소자 등)의 오즈비는 2.51, 일부의존(일상생활동작의 일부에서 타인의 도움이나 보조기구 필요)의 오즈비는 1.65로 하고 있다.

흉부XP는 필수 아니다

이러한 배경인자 외에 두 번째 항목에서는 “3시간을 넘는 수술 외에 복부, 흉부, 뇌신경외과, 두경부, 혈관외과의 수술 및 대동맥수복술, 응급수술, 전신마취하에서 수술받는 환자는 술후 폐합병증 위험이 높다”고 말하고 병존하는 다른 위험인자와 종합하여 평가하고 폐합병증을 감소시키기 위한 대책을 술전·후에 실시해야 한다고 지적하고 있다.

세 번째 항목에서는 “혈청 알부민치가 낮은 경우(3.5g/dL미만)에는 술후폐합병증 위험이 높을 것으로 예상되기때문에 저알부민혈증이 의심되는 모든 환자는 검사해야 한다. 주술기 폐합병증 위험인자를 1개 이상 가진 환자에서는 알부민 측정을 고려해야 한다”고 설명한다.

또 네번째 항목에서는 “술전 평가에서 술후폐합병증 위험이 높다고 판정된 환자에게는 술후폐합병증을 줄이기 위해 ①심호흡체조 또는 인센티브 스파이로메트리(호흡훈련기) 사용 ②비강 영양튜브의 선택적 사용(술후 오심·구토, 경구섭취불가능, 뚜렷한 복부팽만 등 필요시에)―을 술후에 실시해야 한다”고 말한다.

다섯번째 항목에서는 “술후 합병증 위험을 예상하기 위해 술전 스파이로메트리나 흉부X선 사진을 지속적으로 실시해선 안된다. 다만 COPD 또는 천명으로 확정 진단된 환자에서는 폐기능 검사나 흉부X선은 적절한 조치”라고 설명한다.

여섯번째 항목에서는 “술후폐합병증 위험을 낮추기 위해 ①우심카테터검사 ②(영양불량 또는 저알부민혈증 환자에 대한) 완전 정맥영양(TPN) 또는 완전경장영양―을 해선 안된다. 다만 다른 목적도 있다면 처치해도 무방하다”고 말하고 “영양불량이 폐합병증 위험에 관여한다고 이미 알려져 있고 면역기능을 높인다는 사실을 의도한 경장영양법(면역증강영양법)으로 술후 폐렴을 예방할 수 있음이 1건의 메타분석과 1건의 RCT(무작위비교시험)에서 나타났다”고 덧붙였다.

술전 금연도 유효성 의문

술후폐합병증을 과연 줄일 수 있다는 입증된 방법은 거의 없지만 일부 데이터는 존재한다. 폐의 확장요법(인센티브 스파이로메트리-, 심호흡체조, 지속기도양압 등)을 통해 폐합병증 위험이 낮아지는 것은 2건의 계통적 리뷰와 5건의 RCT에서 ‘양호한 증거’로 판단됐다.

또 복부수술 후의 비강영양튜브를 정기적이 아닌 선택적으로 사용하면 폐합병증을 낮출 수 있음이 2건의 메타분석에서 ‘상응하는 증거’가 있는 것으로 나타났다.

또 수술 중에 사용하는 신경근차단제(근이완제) 가운데 장시간이 아니라 단시간 작용형이 폐합병증 위험을 낮춘다는 사실이 1건의 RCT에서 ‘상응하는 증거’가 있는 것으로 나타났다.

당뇨병, 천식도 위험인자 아니다

한편 술전의 금연, 경막외마취, 경막외진통, (개복술과 비교시) 복강경수술 등은 증거가 부족하거나 상반되는 결과가 나왔다.

그러나 복강경수술에서는 폐장애나 통증이 줄어든다는 사실이 1건의 계통적 검토, 1건의 메타분석, 2건의 RCT에서 증명됐다.

비심장수술에서 술후폐합병증 위험을 증가시키는 또다른 인자에 대해 다음과 같이 설명하고 있다.

①병적비만이라도 임상에서 유의한 위험증가 인자는 못되었다.

②폐쇄성수면시무호흡에서는 술후초기 기도관리가 어렵지만 술후폐합병증의 발생률에 영향을 준다는 관점에서는 아직 연구가 부족하다

③지각장애에 의한 위험은 OR이 1.39였다. 지각장애의 대상에는 치매나 안정기 만성정신질환은 제외됐으며 급격하게 혼란해지거나 섬망상태를 보이지만 구두로 지시하거나 가벼운 촉각자극에 반응할 수 있는 환자 또는 현재 질환 경과상 정신적변화나 섬망을 일으킨 환자가 해당된다.

④당뇨병과 천식은 모두 술후폐합병증 발생률에 영향을 주지 않았다.

⑤운동능력과 HIV감염은 하나 또는 양쪽을 합쳐 판정하기때문에 술후폐합병증 발생률에 영향을 주는지 여부에 관한 증거는 부족했다.

술전 검사에 얼마만큼의 가치가 있느냐에 대해서는 “폐합병증 위험을 판정하기 위해 술전검사를 할지 말지는 가장 의견이 분분한 부분이다. 스파이로메트리 등의 검사를 하면 고위험환자의 일부를 발견할 수 있다는 보고도 가끔 나타나지만 술전검사를 통해 높아진 위험과 병력과 이학소견을 통해 높아진 위험을 계통적으로 비교한 연구는 거의 없다”고 말한다.

가이드라인은 다음 3부로 구성돼 상호 관련성을 갖고 있으면서도 독립된 임상가이드라인의 역할도 담당한다. 자세한 내용은Annals of internal Medicine에 정리돼 있다.