삶의 질 높이는 새 수술법
감시림프절 생검법 이용한 기능보존술

최근 일반인들의 건강에 대한 관심고조와 다양한 건강검진 기회의 확대로 우리나라에서 가장 흔한 암인 위암의 조기 발견빈도가 점점 높아지고 있다.

일본의 경우 최근 자료에 따르면 기관마다 차이는 있으나 전체 위암의 약 50% 이상이 조기 위암으로 진단되고 있다.

위 2/3절제후 D2림프절제술해야

조기위암은 1962년 일본 소화기내시경학회의 정의에 따라 림프절 전이유무에 관계없이 위의 점막과 점막하층에 국한된 암을 의미하며 수술적 치료만으로 90% 이상의 5년 생존율이 보고되고 있다.

이처럼 조기위암의 우수한 치료 성적으로 장기 생존 환자가 증가하면서 광범위한 위절제술에 따른 삶의 질과 수술의 위장관 기능을 최대한 보존하는 새로운 술식을 도입하게 되었다.

그러나 조기위암이라도 암의 위벽 심달도에 따라 약 3%에서 많게는 약 15%에서 림프절 전이가 있을 수 있다.

따라서 현재까지는 조기위암이라도 치료의 gold standard 는 위의 2/3를 절제하고 D2 림프절 절제술을 시행하는 것이다.

표준술식 이용시 97% 치유

이러한 표준 술식으로 환자를 치료한 경우 치유확률은 97%, 수술관련 사망률은 약 0.5% 로 매우 우수한 것을 알 수 있다.

그러나 약 2/3의 환자에서 근치적 위절제술 후 조기 포만감, 담석증, 덤핑 증후군, 설사와 같은 위절제후 증후군을 호소한다.

따라서 조기위암에서 림프절 전이가 없는 경우 수술의 범위를 축소함으로서 이러한 문제를 감소시킬 수 있다.

조기위암환자 298명 연구

일본의 가나자와 대학의 Koichi Miwa 교수는 조기위암에서 감시림프절 생검법을 이용한 기능보존 축소 수술에 대한 특강을 했다.

1993년부터 조기위암환자 298명을 대상으로 연구한 intrao-perative endoscopic lymphatic mapping (IELM) 결과를 보고했다.

수술 중 내시경을 이용하여 2% patent blue 용액을 종양 주변의 점막하층에 주입하고 푸른색으로 염색된 림프절을 절제한 후 동결절편검사 (frozen section)을 시행하여 암 전이 유무를 확인했다.

전체 198명의 환자중 290명(97%)에서 blue node가 확인되었고 환자당 blue node의 중앙갯수는 6개 (1~16)였다. 감시림프절 생검법의 민감도(sensitivity)는 86% (36/42)였고 정확도는 98%(284/ 290)였다.

모두 4례에서 위음성(false-negative) 결과를 보였는데 이중 두 례는 수술시야에서 육안적인 림프절 전이가 확인되었고 나머지 두 례는 frozen section에서 진단이 안되고 최종 조직병리검사상 전이림프절로 확인이 된 경우다.

삶의 질 높이는 Sentinel Node Navigation Surgery

1996년부터 이러한 감시림프절 생검법의 진단 정확도에 근거하여 159명의 림프절전이가 없는 조기위암환자에서 lymphatic basin dissection 과 limited surgery를 시행하여 기능보존을 꾀하는 수술을 시행했다.

limited surgery (축소수술)은 segmental resection, wedge resection, proximal gastrectomy 및 limited distal gastrectomy를 시행하였고 림프절 전이가 있는 경우 또는 3개 이상의 림프절 basin에 감시림프절이 있었던 경우는 표준 절제술(D2 혹은 D3)을 시행했다.

종양의 중앙크기는 25mm (4~98mm)였고 대상 환자중에 재발한 예는 없었다. 축소수술을 시행받은 환자들은 표준 절제술인 D2 수술을 시행한 환자군과 동일한 생존율을 보였다.

기능적으로도 축소수술을 시행받은 경우 위의 저장기능이 많이 보존되고 체중의 감소가 적으며 덤핑증상이나 담석의 발생빈도가 더 낮았다.

결론적으로 수술 중 내시경을 이용한 감시림프절 생검법은 조기위암에서 전이 림프절을 발견하는 정확한 방법이며 sentinel node navigation surgery는 림프절전이가 없는 조기위암환자의 수술 후 삶의 질을 높여주는 유용한 방법이다.

한국적 표준치료법 제정 필요
위암외과의 현재와 미래

계명의대 손수상 교수(대한위암학회장)는 위암은 우리나라에서 암 발생률에서 1위를 차지하고 있으며, 전체 암으로 인한 사망원인 중 2위를 차지하는 가장 흔한 악성종양이라고 했다[그림1].

[그림1] Relative Frequencies of the Primary Sites of Cancer
 

위암의 치료방법으로 많은 치료방법들이 연구되고 시행되어 왔으나, 현재까지는 수술이 암을 근치적으로 치료할 수 있는 유일한 방법으로 여겨지고 있다.

지금까지 위암의 근치적 절제를 위한 수술 방법은 많은 변화와 발전을 하여 국내에서도 근치적 절제를 위한 표준화된 치료법이 설정되어 최근에는 수술로 인한 합병증과 사망률이 현저히 감소하였으며 생존율 향상에 있어서는 괄목한 만한 성적을 이루고 있다.

삶의질 향상이 목표

앞으로는 첨단 과학발전의 영향으로 위암환자에 있어 수술적 치료의 목적이 암의 근치적 절제와 함께 수술 후 환자의 삶의 질 향상을 위한 것으로 재조명 되어 새로운 수술적 기법들이 나날이 개발되고 시도되어 질 것이다.

지난 수십년간 위절제술의 수술 기법의 발전과 더불어 마취, 고영양요법, 수술 전 후 처치법의 발달로 인해 수술 후 합병증 및 사망률이 현저하게 감소하였고 생존율은 해가 갈수록 향상되어 가고 있다.

최근에는 수전 진단기술의 발전, 조기위암 환자의 증가, 고령 환자의 급증과 수술 후 생활에 대한 평가 등이 대두되면서 위암수술 방법에 있어서도 다양한 방법이 시행되고 있다[그림2,3].

[그림2] Preoperative staging 1
 

[그림3] Preoperative staging 2
 

다시 말해서 과거의 위암치료는 표준화를 통한 생존율의 향상이었다고 한다면 이제는 환자 각각의 상황에 따른 맞춤치료를 통한 위암의 근치적 절제와 함께 삶의 질 향상이 중요한 목표가 되고 있다.

표준화된 맞춤치료 필요

이제 외과 의사들은 눈부시게 발전된 첨단과학의 힘을 입어 위암의 근치적 절제라는 위암수술의 기본원칙을 훼손하지 않고 위암의 보조 치료방법인 항암치료, 유전적 치료, 분자생물학적 치료법등의 발전과 더불어 수술적 치료방법도 시대적 흐름과 과학의 발전속에 새로운 변화의 방법을 모색하여 술 후 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있는 수술 방법들을 새로이 개발해야 할 것이다.

최근에 조기위암시 여러 기관에서 시행되고 있는 복강경 위절제술의 확대개발과 더불어 위암외과에서도 로봇 보조 수술 (Robot assisted surgery, telesurgery)의 준비도 해야 된다고 생각한다.

나아가 국내에서도 대규모 집단이 참석하는 전향적 연구를 통해 한국인에게 맞는 표준화된 수술 방법과 치료방법을 설정하는 시기가 앞당겨졌으면 하는 바램이다.

복강경 보조 위절제술 vs 개복하 위절제술
면역학적인 두 가지 추가검증 필요

최근 복강경 보조 위절제술이 많이 시행되고 비록 단기 성적이지만 좋은 결과 보고가 많아지고 있다. 그러나 향후 복강경 위절제술이 개복술에 비해 갖는 장점과 단점에 대한 전향적 연구결과가 필요할 것으로 사료된다.

최근 많은 기관에서 조기위암환자에서 복강경을 이용한 위절제술이 폭발적으로 시행되고 있다. 년간 시행되는 건수로 보아도 최근 2~3년 사이에 복강경 보조 위절제술의 급진적 성장을 알 수 있다[그림1].

[그림1] Total No. of Laparoscopic Gastric Surgery in Korea
 

복강경 수술의 면역학적 효과에 대해서는 많은 논란이 있는데 실제 복강내 대식세포의 기능을 저하시키는 가능성이 제시되고 있으며 이러한 복강 면역의 변화가 암환자의 장기적인 예후에 미치는 영향은 앞으로 연구되어야할 분야로 사료된다.

반면 전신적인 급성염증반응은 개복수술을 시행한 군에 비해 그 정도가 유의하게 낮아 수술관련 인체 스트레스가 적고 그 결과 수술 후 회복기간이 단축되는데 간접적인 영향을 주는 것으로 사료되었다.

하지만 이러한 관찰 결과는 향후 좀 더 정밀한 시험 설계를 통한 더 많은 수의 대상 환자에 대한 분석을 통해 이루어져야 할 것으로 사료된다.

복강경 위절제술은 소위 최소침습 수술의 대명사로 적은 상처로 인해 수술 관련 스트레스가 적고 동시에 미용상으로도 좋은 결과를 보이는 것으로 알려져있다.

또한 대부분의 보고를 분석해보면 대부분의 경우 조기위암에서 복강경 수술이 개복 수술에 비해 수술 후 통증이 적고, 위장관의 기능 회복 속도가 빠르며, 짧은 재원기간으로 인해 사회로의 복귀도 앞당겨지는 장점이 있다[그림2].

[그림2] Malignant vs benign disease
 

하지만 개복 수술에 비해 수술 비용이 많이 들고, 수술 시간이 길며, 학습곡선이 길고, 림프절 절제가 불충분할 수 있다는 단점이 있어 이에 대한 향후 전향적인 비교연구가 시행되어야 할 것이다.

글리백 정확한 평가 필요
GIST 치료에서 수술 및 글리벡의 효과

위장관에 발생하는 간질성 종양은 흔히 GIST(Gastro-intestinal stromal tumor)로 불리며 다른 종양과 달리 항암화학요법에 내성이 강해 종양의 병기와 관계없이 수술만이 유일한 치료방법이었다.

그러나, GIST 환자의 약 1/2 이상은 국소적으로 진행된 병변으로 발견되거나 재발 혹은 전이성 병변으로 전반적인 예후는 매우 불량하다.

최근에 글리벡이 임상에서  사용이 허가되면서 절제불가능한 GIST의 치료에 획기적인 변화가 일어났다.

2000년도에 최초의 여성환자가 핀란드에서 글리벡을 이용하여 치료된 후 전이성 GIST에서 효과가 입증되었고 수술 후 adjuvant therapy의 유용성에 대한 임상시험이 진행 중이다.

고위험환자에서 임상시험중

비록 글리벡의  기대 이상의 효능으로 인해 처음 진단 당시 고도 진행 병변으로 인한 절제 불능의 GIST 환자들에게 큰 희망을 준 것이 사실이지만 글리벡 치료 후 예상치 못했던 재발율과 년간 15%의 약제 내성이 보고되면서 secondary surgery 의 필요성에 대한 의문을 제기하였다.

이러한 관찰 결과 절제 가능한 원발성 GIST의 치료의 gold standard는 근치적 절제술로 객관적인 적응증에 근거하여 이루어져야 할 것이다.

수술 방법은 개복 복강경 모두 가능하며 체계적인 림프절 절제술이 필요하지는 않지만 종양의 파열 위험이 있는 경우 복강경적 접근은 피해야 한다.

현재 절제 가능 고위험군 환자에서 adjuvant therapy 로서 글리벡의 효능에 대한 임상 시험이 진행중이다.

앞서 제기한 절제 불가능했던 c-KIT 양성인 180명의 원발 GIST 환자중에서 글리벡 치료 후 secondary surgery를 시행받은 22명을 대상으로 ꡐadjuvant surgery''''의 역할에 대한 연구가 진행중이다.

이들중 5명은 원발암이 절제 불가능했으며 나머지 17명은 복막과 간에 전이가 있었다.

근래에 이들에 대한 이차 수술이 생존율을 향상시키는지에 대한 평가가 이루어지면 글리벡을 사용한 neoadjuvant therapy와 기능 보존 수술에 관한 올바른 평가가 가능해질 것이다.

위암재발진단에 전신 PET 효과적
기존 CT에 비해 정확도 높아

고가의 검사비용을 고려할 때 향후 더 많은 연구결과를 통해 위암 수술 후 추적관찰 시 진단법으로서의 가치를 정확히 평가하는 것이 필요하다.

최근 많이 시행되고 있는 PET 검사는 건강 검진에도 이용될 정도로 국민들의 관심이 맣은 검사법이다.

특히 기존의 CT에 비해 전신을 촬영함으로서 진단의 범위를 넓히고 기능적인 영상으로 인해 악성과 양성 병변의 감별에도 우수한 것으로 알려져 있다.

우리나라에서 가장 많은 악성 종양인 위암은 치료 후 많게는 30%까지 재발하고 재발한 경우 예후가 극히 불량하다. 재발을 조기에 진단하고 적절한 치료를 하는 것은 매우 중요하다.

재발 위암진단 정확도 98%

PET 검사가 CT에 비해 위암의 재발을 진단하는데 갖는 효용성에 대한 연구 결과에 따르면 PET과 CT를 동시에 시행받은 87명의 환자 중 재발한 54명의 환자를 분석하여 재발 병변을 정확히 진단하는데 있어 PET이 CT보다 우수한 것을 알 수 있었다.

즉 CT와 PET에서 서로 다른 소견을 보인 경우 최종적으로 PET이 정확했던 경우가 67%로 CT(59%) 보다 높았으며 결과적으로 11% (10/87)의 환자에서 PET이 진단에 도움을 주었다.

또한 PET 와 CT 의 결과를 모두 고려한다면 위암의 재발을 진단하는 정확도가 98% 에 달하는 것으로 나타났다.

결론적으로 위암 수술 후 재발을 진단하는 데 있어 PET는 CT의 단점을 보완할 수 있는 유용한 진단법이지만 비용대비 효용성에 대한 더 많은 연구 결과가 보안되어야 할 것이다.

정확한 검증 필요한 비강합병절제술
위전절제술시 비장 합병 절제술 효과

위전절제술시 수술의 근치성을 높이고 비장문부위의 림프절을 절제하기 위한 수단으로 흔히 비장 절제술을 시행하여 왔다.

하지만 비장 절제술을 같이 시행하는 경우 수술 후 합병증의 발생빈도가 증가되고 생존율에는 차이가 없다는 보고도 있어 위전절제술시 비장 절제의 역할에 대해서는 논란이 많다.

상부위암환자에서 위전절제술을 시행하는 경우 비장절제를 한 경우와 하지 않은 경우에 있어 생존율과 합병증에 대한 국내의 두 개 보고에 의하면 무작위 전향적 연구결과 위전절제술시 비장 절제를 하거나 비장을 보존한 경우 비록 한 보고에서 비장을 보존한 군에서 혈행성 전이의 빈도가 더 많은 것으로 관찰되었다.

생존율이나 합병증 발생율에서도 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않은 것으로 나타났다.

또한 이러한 차이가 임상 시험의 설계 혹은 대상환자수를 잘못 설정한데서 오는 현상일 수 도 있으므로 이에 대한 향후 검증이 필요할 것으로 생각된다.