【뉴욕】 미국응급의학회(ACEP)가 응급진료부(ED)에서 실시하는 성인정신질환자 진단과 관리 문제에 관한 과학적 에비던스(증거)에 근거한 가이드라인을 발표했다.

가이드라인에서는 (1)환자의 의학적 안정성 (2)남용 약물의 사용 (3)과음 (4)ED에서 급격한 흥분에 관한 가장 유효성이 높은 약제요법―이라는 4가지 주요 영역으로 나누어 설명했다.

과거력·진찰로 진단평가

응급의는 뚜렷한 이상행동을 보이는 환자의 평가와 신속한 치료를 요구받는 경우가 있다. 그러나 이에 대해서는 응급의와 나중에 환자를 상담하는 정신과의사의 견해가 항상 일치하진 않는다.

예컨대 환자에게 인지증이나 섬망이 나타나는지 또는 정신장애에 걸려있는지, 정신과 의사의 상담을 받아야 하는 상황인지는 일치하지 않는다. 하지만 환자가 약물남용자인지 아닌지의 결정은 ED의료진에 의한 직접적인 치료로 이어지지 않더라도 정신질환자의 치료계획을 세우는데는 유용하다.

정기 검사 불필요

가이드라인이 제시한 4가지 주요 영역은 다음과 같다.

1)바이탈사인이 정상이고 관련 기왕력이나 진찰소견, 정신의학적 증상은 없지만 주의가 필요하고 치료에 협력적인 환자에게 정동안정성을 측정하는데는 어떤 검사가 필요한가

－가이드라인에서는 “정신의학적 주소(主訴)를 보이는 성인 ED환자는 환자의 과거력이나 진찰에 근거하여 진단 평가를 해야 한다. 모든 환자에게 지속적인 임상 검사를 하는 것은 정신질환 검출률이 매우 낮아 ED평가에서는 실시할 필요가 없다”고 말한다.

특히 (1)고령자 (2)약물 중독자 (3)정신의학적 기왕력이 없는 환자 (4)이전부터 있었던 의학적 주소나 새로운 주소를 보이는 환자 (5)사회경제적 지위가 낮은 환자―에서 기왕력의 시사 또는 바이탈사인 이상, 진찰 이상이 나타나는 경우가 많다.

그러나 신규 정신의학적 증상을 보인 환자의 경우에는 ED에서 내과적질환 평가에 주의가 필요하다.

요독물 검사는 불필요

2)남용약물에 관한 요중 검사 결과는 바이탈사인이 정상이고 관련 기왕력이나 진찰소견, 정신의학적 증상은 없지만 치료에 협조하는 환자에게 영향을 줄까

－가이드라인에서는 “주의해야 하지만 의식이 있고 치료에 협조적인 환자에게 남용약물에 관한 정기적인 요독물학적 검사는 ED관리에 영향을 미치지 않아 독물학적 검사를 ED평가의 일부로 설정할 필요는 없다”고 결론내리고 있다.

정신과 시설이나 서비스를 목적으로 한 ED에서 실시하는 요독물학적 검사에서 환자의 평가나 이송이 늦어서는 안된다. 문헌에 의하면 ED에서는 정기적인 독물학적 검사는 대개 불필요하다고 알려져 있다.

그러나 나중에 환자를 평가하는 정신과 의사는 “환자 증상의 병인을 알아보거나 체내동태와 특질 그리고 장기치료에 활용하기위해서는 이 검사 결과가 필요하다”고 말하고 있어 ED에서의 검사를 원하고 있다. 따라서 ED근무의는 검사 필요성을 따지지 말고 자신이 직접 요청해야 하는 경우도 있다.

알코올농도에 기준은 없다

3)혈중 알코올농도가 상승해 있을 경우, 바이탈사인이 정상이고 관련 기왕력이나 진찰소견은 없지만 치료에 협조하는 환자에게는 정신의학적 평가를 하지 않아도 될까.

－가이드라인에 의하면 혈중 알코올농도보다는 환자의 인지능력에 근거하여 정신의학적 평가를 해야 한다. “관찰기간을 두고 중독의 증상발현 관해에 따라 정신의학적 증상이 관해될지 여부를 결정해야 한다”고 말한다.

가이드라인에서는 정신의학적 평가를 시작할 때 적절한 기준점이 되는 과학적 근거에 기초한 혈중 알코올농도는 없다고 설명한다. “인지기능은 각 환자에서 개별적으로 평가해야 한다”는 것이다.

환자가 관심을 호소하고 적절한 인지기능과, 정상적인 바이탈사인을 갖고 있고 관련 기왕력이나 진찰소견이 없는 경우 평가를 늦출 이유가 없다. 일부 환자에서는 혈중 알코올농도가 낮아지면서 정신의학적 증상이 없어지지만 어떤 환자에서는 혈중 알코올농도가 낮아진 후에도 심각한 정신의학적 증상은 계속 남는다.

4)응급실에서 갑작스럽게 흥분한 환자에게 가장 효과적인 약제요법은?

－가이드라인에서는 급격한 흥분에는 분열이나 불쾌감, 파괴성이나 폭력을 일으킬 가능성이 포함되는 경우가 있다고 정의하고 있다. 급격한 흥분은 환자나 의료관계자 모두에게 위험하다.

급격한 흥분을 관리하려면 약제를 사용하기 전에 언어나 행동 차원에서 모든 노력을 기울여야 한다. 적절한 약제투여에 관한 연구는 대부분이 정신의학적 진단이 확정된 환자를 대상으로 실시되기 때문에 얻어진 결과는 ED에서 분류되지 못한 흥분한 환자에는 적용할 수 없다.

급격히 흥분한 환자 치료법

질환때문에 급격하게 흥분한 환자를 치료할 때에는 가역성 원인을 모두 확인한 다음에 치료하도록 주의해야 한다.

급격한 흥분은 항콜린제나 교감신경 작용제 복용이나 중독때문에 발생하는 경우가 있다. 이 경우에는 정형 항정신병제나 비정형 항정신병제, 추체외로증상(EPS) 관리에 사용되는 약제로 인한 항콜린성 부작용이 원인이기때문에 급격한 흥분이 악화될 수 있다.

[a] ED에서 갑자기 흥분했지만 아직 ED에서 분류되지 못한 환자에게는 단제요법으로 벤조디아제핀(로라제팜이나 미다졸람) 또는 통상적인 항정신병제(드로페리돌이나 할로페리돌)을 사용하는게 효과적이다.

돌로페리돌은 한때 리듬장애(dysrhyth-mia)와 관련하는 것으로 시사됐지만 최근에는 안전성이 입증됐다. 폭력이나 급격한 흥분을 이 약으로 치료받은 환자 약 1만 2천명에서 리듬장애가 나타났다는 보고는 없었다.

최근의 조사나 검토에서 “돌로페리돌은 QT간격의 연장에 관여할 가능성은 있지만 이 약제가 중증의 심사고를 일으킨다는 설득력있는 증거는 없다”고 가이드라인은 지적하고 있다.

[b] 급속한 진정시켜야할 경우에는 할로페리돌 대신 돌로페리돌을 사용한다

[c] 급격한 흥분의 관리와 항정신병제에 적응증을 가진 정신질환 기왕력자에 대한 초기 약제요법 양쪽에 효과적인 단제요법으로는 항정신병제(정형 또는 비정형)를 사용한다

[d] 급격한 흥분을 일으켰지만 치료에는 협조적인 환자에게는 경구 벤조디아제핀(로라제팜)과 경구 항정신병제(리스페리돈)을 조합해 사용한다

[e] ED에서 급격하게 흥분한 정신질환자에게는 비경구 벤조디아제핀과 할로페리돌을 조합하는게 단제요법보다 더 신속한 효과를 얻을 수 있다는 예비적인 증거가 있다