【미국·메릴랜드주 베데스다】 미국소화기병협회(AGA)가 성인 디스펩시아의 평가와 관련해 과학적 근거에 기초한 견해보고서를 Gastroneterology(2005;129;1753-1755)에 발표했다.

보고서에 따르면 감별진단에는 위식도역류증(GERD)이 크게 관여하고 있어 디스펩시아와 GERD의 증상은 비슷한 비중을 보인다. 또한 “1차진료에서 상부소화관을 증상을 보이는 검사 전 환자는 디스펩시아와 GERD의 구별이 어려운 경우가 많다”고 지적하고 있다.

흉통은 GERD일 가능성 커

AGA는 보고서에서 “디스펩시아란 상복부를 중심으로 한 만성적이거나 반복성 통증 또는 불쾌감”이라고 정의하고 있다.

또한 “이번 권장 사항은 소화기병 전문의 뿐만아니라 여러 분야에도 적용되도록 하는게 이번 보고서의 의도”라고 덧붙였다.

메이요 클리닉의대 니콜라스 톨리(Nicholas J. Talley) 박사는 AGA의 공식문서와 동시에 게재된 테크니컬 리뷰(2005;129:1756-1780)에서 디스펩시아의 평가를 고찰하고 있다.

보고서는 “GERD의 유병률 정도를 감안하여 가슴쓰림(흉통)을 호소하는 환자를 디스펩시아로 단정해선 안된다”고 지적하면서도 “하지만 이러한 증례에서는 GERD가 존재할 가능성이 높다”고 설명한다.

주 2회 이상의 가슴쓰림 또는 위산 역류를 호소하는 환자의 경우 다른 병명이 확정되기 전까지는 GERD를 의심해야 한다. 이러한 증상은 디스펩시아의 정의에는 해당하지 않는다.

GERD 진단이 어려운 이유는 환자의 절반 이상이 상부소화관 내시경검사로는 식도염의 에비던스를 얻을 수 없기 때문이다.

가슴쓰림과 위산역류 중 한쪽이나 모두 호소하는 환자는 GERD용 제산제로 관리해야 한다. 비스테로이드항염제(NSAID)를 복용하는 환자에게는 투약을 중지하거나 다른 약제로 변경 또는 프로톤펌프억제제(PPI)를 추가해 본다.

보고서는 “소화성궤양은 상부소화관 증상의 약 10%에 관여한다. 디스펩시아 환자의 대부분은 내시경검사에서 기능성 디스펩시아로 밝혀진다. H.pylori(헬리코박터 파일로리)는 NSAID와 무관한 소화성궤양의 주요 원인이 되기도 하고 이외에도 소수 증례에서 기능성 디스펩시아를 일으킨다”고 지적한다.

나이·증상 맞춰 관리해야

초발 디스펩시아를 관리하는 주요 방법은 ①히스타민H2 수용체 길항제를 이용한 경험적 치료 ②PPI에 의한 경험적 치료 ③증상이 지속되는 환자에는 H.pylori 검사와 양성례의 제균에 이어 제산제 투여 ④조기 내시경검사만 실시 ⑤조기 내시경검사(생검조직과 H.pylori양성환자의 제균 포함) ⑥증상이 지속하는 환자에는 제산제 투여에 이어 내시경검사와 생검 ⑦증상이 지속하는 환자에는 내시경에 의한 H.pylori검사와 치료―중 하나를 실시한다.

각 환자에 어떤 방법을 적용해야 하는가에 대한 의학적 판단은 환자의 나이와 증상에 기초한다. 환자가 55세를 넘거나 주의해야 하는 증상을 보인다면 식도·위·십이지장 내시경 (Esophago Gastro Duodenoscopy, EGD)를 해야 한다.

환자가 55세 이하이고 위험한 징후가 없으면 H.pylori검사로 13C-요소호기검사 또는 분변(배설물)속 H.pylori 항원검사를 실시하는게 바람직하다. H.pylori가 있으면 제균치료를 해야 한다.

복수의 무작위 비교시험에서 H.pylori의 제균치료는 향후 위선암을 예방할 가능성이 있기 때문에 H.pylori검사와 양성증례의 치료는 중요한 것으로 증명됐다.

초발 디스펩시아에서 주의해야 할 증상에는 체중감소, 진행성 연하장애, 반복성구토, 소화관출혈의 에비던스, 암 가족력이 포함된다.

그러나 에비던스의 계통적 리뷰에서 “이러한 주의해야 할 증상은 상부소화관의 악성종양을 진단하는데는 별 도움이 되지 않는다”는 결론을 내리고 있다. 다만 상부소화관의 악성종양은 55세이상인 사람에 많이 출현한다고 밝혀져 있다.

내시경검사를 이용한 진단율은 낮지만 55세 이상의 환자와 55세 이하라도 위험한 징후를 보이는 환자에는 내시경검사가 권장된다.

내시경검사할 때에는 H.pylori의 유무를 조사하기 위해 생검조직을 채취하고, 감염환자에 속발하는 소화성궤양과 위암 위험을 줄이기 위해 제균치료를 해야 한다.

높은 진단정밀도를 원하거나 H.pylori검출용 생검조직을 채취하는데는 내시경검사가 상부소화관X선 촬영보다 낫다.

내시경검사와 필요하면 H.pylori제균치료를 한 다음 디스펩시아 환자(비GERD, NSAID불사용)에는 기초질환(대개 기능성 디스펩시아)을 치료해야 한다.

PPI시험(trial)은 H.pylori음성인 환자의 경우 4~6주간, 양성환자인 경우 제균치료에 실패했을 때 4주간 실시한다.

위험한 징후를 보이지 않는 55세 이하 환자는 H.pylori검사와 제균한 다음 PPI시험에 반응할 경우 추가검사없이도 관리할 수 있다.

H.pylori검사, 제균, PPI시험을 했는데도 불구하고 위험한 징후는 없지만 상부소화관증상이 계속되는 젊은 환자의 경우에는 일반적으로 내시경검사로는 효과를 기대할 수 없다.

이러한 환자들에서는 관련된 기질성 질환이 발견될 확률은 매우 낮다. 증상이 계속되는 젊은 환자의 일부는 내시경검사를 통해 심리적으로 안정감을 갖지만 복수의 연구에 따르면 가장 불안해 하는 환자는 내시경검사 결과를 알려줘도 안정을 되찾지 못하고 있다. 그러나 H.pylori검사와 제균치료를 받은 환자의 대부분은 추가검사없이도 장기간 관리할 수 있음을 보여주는 에비던스가 얻어지고 있다.

디스펩시아가 계속되는 일부 젊은환자는 내시경검사가 타당할 수 있지만 내시경검사는 증상과 진단을 광범위하게 검토하면서 실시여부를 고려해야 한다. 결장직장암 검사 등의 대체선택법과 비교할 때 내시경검사는 비용효과가 높은 방법이라고는 할 수 없다.