대한내과학회 춘계학술대회

대한내과학회가 지난달 14일 그랜드힐튼호텔에서  2700명이 참석한 가운데 춘계학술대회를 개최했다. 이날 학술대회에는 임상예방의료의 최신경향 및 개원의 연수강좌, 특별강연 등으로 구성되어 진행됐다. 특히 개원의를 위한 특별강연으로 재난의료 및 재테크에 대한 내용이 포함되어 높은 호응을 얻었다. 

국내성인 예방접종 활성화 필요해
미국 성인 7만명 백신으로 사망예방

예방접종은 부작용이 없이 감염질환을 줄일 수 있는 방법이다. 질병이 없는 사람을 대상으로 감염위험이 높은 사람에게 투여하는 것이므로 대상이 많고 비용이 문제가 되지만 대부분 연구에서 비용-효과면에서 예방접종이 우수하다고 증명되었다.

또한 백신은 집단면역(herd immunity)을 유발하여 전파를 막아 감수성이 있는 사람에게 전염되는 것을 막아 사회전체에 감염질환이 감소하는 효과를 준다.

백신이라고 부작용이 없는 것은 아니지만 전체로 보아 이익이 큰 치료법이다. 예방접종은 크게 소아 예방접종, 성인 예방접종, 해외여행 전 예방접종, 특별한 사람에서 예방접종으로 나뉠 수 있으며 인하의대 내과학교실 정문현 교수는 주로 성인 예방접종을 위주로 설명했다.

소아예방접종은 현재이고 성인 예방접종은 미래라고 할 수 있다. 미국자료에서 보면 백신으로 예방가능한 질환으로 사망하는 소아는 1년에 500명인데 비해 성인은 5만∼7만명이다. 

질환별 사망수와 예상되는 백신의 예방효과를 감안하여 추가로 줄일 수 있는 사망자수를 보면 [표]와 같다.

[표] Estimated effect of full use of vaccines currently recommended for adults
 

소아 폐알균 예방접종 빠져있어

소아에서 필요한 백신을 받고 성인이 되므로 소아에서 문제가 되는 질병과 예방접종 상태를 알아야 성인이 필요한 백신을 결정할 수 있다.

국내 소아과에서 권장하는 예방접종들과 미국 권고안과 비교해 폐알균에 대한 예방접종권고가 없다. 폐알균 백신접종은 미국, 오스트리아, 벨기에, 호주에서 소아의 기본백신에 포함되어 있다. 영국에서는 수막알균 백신이 기본 백신에 포함되어 있다.

접종 투여률은 신뢰성이 떨어지기는 하지만 2000년 5세이하 국내소아에서 BCG 99.2%, B형 간염 93.5%, DTaP TOPV 96.1%, MMR 83.7%, 수두 72.5%, 일본뇌염 50.2%, Hib 15.8%였다.

폐알균 감염은 보고질환이 아니어서 국가 통계에는 없지만 지역사회에서 발생한 폐렴의 가장 중요한 원인이고 실제임상에서 흔히 보는 질환이므로 이들 질환보다 더 흔하다.

질병의 발생 양상이 점차 선진국형으로 변해가므로 미국에서는 성인에게 권해지는 백신은 국내에서도 참고사항이 될 수 있다.[그림]

[그림] Recommended adult immunization schedule, USA, 2005
 

그림설명

◆ Td : 기본접종을 하지 않은 성인은 기본 접종을 받아야 한다. 1st dose와 2nd dose는 4주 이상 간격을 두고 접종하며, 2nd dose 6∼12개월 후 3nd dose를 접종한다. 기본 접종을 모두하고 10년이 넘었으면 1번 접종한다.

◆ influenza : 국내 인플루엔자 백신 적응증과 유사. 원하는 사람 모두가 받아도 되기에 적응증은 별 의미가 없다고 생각되며, 단지 적응증 확대에 따라 사용량이 많아져 백신이 부족하므로 위험인자가 있는 사람에게 우선권을 둔다. 적응증이 아니며 2살 이하 어린이를 보호하는 사람이 아니라면, live attnuated intranasal vaccine이 권고됨.

◆ pneumococcal vaccination : 인플루엔자 백신과 적응증은 같으며 비장절제나 비장기능저하가 추가됨.(호흡기 감염에서 천식은 제외됨). 재접종은 비장절제, 신부전이나 신증후군, 면역저하 환자에게 5년 후 권장됨. 65세 이상 노인에게 재접종은 1st dose를 65세 이전에 받고, 1st dose후 5년이 지났을 때

◆ hepatitis B virus : 의학적으로는 국내 거주인은 모두 해당하므로, 믹구의 권고는 의미가 없지만 HBV 감염위험인자라는 의미에서 열거하면 다음과 같다.
- 혈액투석이나 혈액응고 인자 수혈자, 의료인, 성행위매개질환에 위험이 높은 사람
- 성병클리닉 내원환자, 최근 성병에 걸린 환자, 남성 동성연애자, 마약 상용자, 6개월에 성배우자가 1명 이상인 사람
- 만성HBV 감염자의 가족 또는 성배우자
- 성장지체아 수용실 수용자나 근무자
- 수형자
- B형 간염 바이러스 감염이 만연하는 해외지역에 6개월 이상 근무자

◆ MMR
- 홍역 : 1957년 이전 사람은 면역이 있다고 생각됨. 1957년 이후 출생자는 백신을 받지 않았거나 금기가 있거나 병을 앓지 않는 한 1번 접종을 받아야 한다.
2nd dose가 필요한 경우는 다음과 같다. 1)최근에 홍역환자와 접촉하였거나 홍역 유행일 때, 2)1963∼1967년에 사균 백신을 접종 받았을 때, 3)이전에 받은 백신이 사균인지 생균백신인지 불분명할 때, 4)대학이상의 교육기관 학생, 5)의료인, 6)해외여행을 계획하고 있을 때
- 풍진 : 이전에 MMR백신 접종력이 불분명한 여성에게 MMR 1dose 주사. 예방접종 후 4주간 피임해야 함. 가임 여성에게는 나이에 관계없이 모두 항체 검사를 해야한다. 임신부나 4주 이내 임신예정인 여성에게는 예방접종을 해서는 안된다. 임신부인데 항체가 음성이라면, 분만후 예방접종을 한다.
- 유행성 이하선염 : 심각한 병을 일으키는 것이 아니므로 MMR 1dose면 충분함.
- 수두 : 병을 앓은 근거가 확실히 있거나 항체가 있는 것이 증명되지 않는 한, 감염 또는 전파 위험이 높은 모든 사람은 수두백신을 받아야 한다. 이런 집단으로는 의료인이나 면역저하 환자의 보호자, 감염전파가 가능한 환경에 근무하는 사람(유아원이나 초등학교 교사, 대학생, 군인, 교도소 재소자와 교도관), 어린이와 함께 사는 청소년 또는 성인, 현재는 임신이 아니지만 임신예정인 여성, 해외여행을 계획하는 사람.
4가 수막알균 다당백신 : 감염이 되었을 때 전격성 감염이 생기는 환자(terminal complement결핌, 비장기능저하 환자), 수막알균 감염이 흔한 지역으로 여행할 사람. 위험군에게는 3∼5년마다 재접종, 대학생, 특히 기숙사에 있을 학생에게는 수막알균의 위험과 백신이 있음을 대학에서 정보를 제공하기를 권하며, 의사가 신체검사의 일환으로 수막알균 백신에 대해 상담할 필요는 없음.

국내도 예방필요성 높아져

국내의 경제-사회의 변화에 따라 한국인에서 질병 발생이 달라지고 있으며, 이에 따라 과거에는 예방의 필요성이 낮았던 질병들이 점차 국내성인에게도 문제가 되고, 다행히 점차 성인에게 필요한 백신들이 도입되면서, 실제 임상에서 사용이 가능하게 되었다.

아직도 필요한 백신을 모두 받기에는 경제력이 문제가 될 수 있고, 백신 투여여부를 결정하는 여러 인자에 대한 연구가 없기는 하지만 이런 문제점들을 고려하면서 다음과 같은 접근이 가능할 것으로 생각된다.

15살에 항체 음성시 예방접종

15살이 되면 국내에서 내과 의사들이 환자를 보기 시작하는 시기이고, Td 재접종 시기이므로 중고등학생이 다른 이유로 병원에 왔을 때 Td를 접종하고 HBV, varicella virus, anti-HBs항체, 여자면 rubella에 대한 항체도 측정한다. 항체 음성이면 예방접종을 한다.

풍진의 경우 검사비와 주사비가 비슷하고 재접종 받아도 특별한 부작용이 없으므로 검사없이 접종하는 것도 한 방법이다.

건강할 때이므로 학교에서 강제규정으로 지정하지 않는 한 백신을 받으러 병원에 오는 일은 없고, 다른 병으로도 병원에 오는 일이 드물어 이들을 병원에 오게 하는 것이 주목표다.

이런 의미에서 병원에 올 기회가 될 때마다 백신 필요성을 고려해서 접종해야 한다. 홍역이 유행한다면 홍역백신 투여를 고려할 수 있다.

20살전후에 HBV가 최우선

20살 전후로 대학기숙사에 거주하게 되면 수막알균 백신을 접종하고, 학원이나 기업 기숙사 입주자도 위험이 비슷할 것으로 예상된다.

HBV, varicella, anti-HBs항체를 측정하고 음성이면 백신을 접종한다. HBV가 최우선 순위다. 여자에서는 rubella 백신을 투여하거나 바이러스 항체를 측정하여 음성이면 접종한다.

군입대자에게는 수막알균백신, 수두와 A형간염 항체 검사를 하고 음성이면 접종한다.

25, 35, 45살에 Td를 재접종하고, 이 기간은 가장 건강한 시기지만 흡연자라면 폐알균 백신접종이 도움이 될 것으로 생각된다. 35살까지는 HAV, varicella 항체를 검사하는 것도 타당하리라 생각된다.

50세 이상에 Td접종은 계속

50∼65세가 되면 인플루엔자와 폐알균 백신을 접종하고 인플루엔자는 매년 접종하고 50세에 폐알균 백신을 받았다면 65세에 다시 재접종한다.

기저질환이 있어 병원에 다니거나 입원한 사람은 나이에 관계없이 인플루엔자와 폐알균 백신을 접종하며, 인플루엔자는 매년 폐알균은 5년마다 재접종한다.

아직도 한국 성인이 받는 예방접종의 빈도조차 조사가 드물 정도이고, 백신 접종후 생기는 효과에 대해서는 인플루엔자 외에는 전무할 정도다.

다른 백신에 대해서도 연구를 해야하고, 예방 접종의 소외계층을 찾고 이들에게 예방접종을 전달할 수 있는 방안에 대한 연구, 각 백신들의 효과나 부작용 등에 대한 연구가 이루어져야 한다.

허혈성 질환의 경구용 항혈전제 사용지침
클로피도그렐 아스피린보다 2차예방 효과적
저위험군에 아스피린 사용은 추가 논의필요

죽종성 혈전증(Atherothrom-bosis)란 혈관벽에 형성되어 있던 취약한 죽상경화반(vulnerable plaque)의 갑작스런 파열과 이에 수반되는 혈전(thrombus)형성을 말한다.

혈액응고 과정에 관여하는 3대 요소로 순환하는 혈소판, 혈장내 응고단백질(coagulation factors), 혈관벽(혈관내피세포)을 들 수 있다.

이중 혈소판은 혈전 형성과정의 시작 및 기폭제로서 중추적인 역할을 하므로 항혈소판제를 사용하여 병적인 혈전증의 발생을 억제하는 것이 급성허혈성사건의 재발을 방지하는 핵심전략이 된다.

항혈소판제 이외에도 불안정한 죽상경화반의 형성과 파열에 관여하는 고지혈증, 내피세포의 기능부전, 염증반응 및 산화반응에 관한 다양한 가설을 생각할 수 있다.

실제 항산화제나 내피세포 기원의 물질들에 대한 임상 연구들이 시행되고 있고 숱한 혈액순환제나 건강보조식품들이 이러한 이론적으로 가능한 약효를 주장하며 시판되고 있다.

그러나 아직까지 대규모 연구에서 acute ischemic event를 예방하는 효능이 입증되어 임상에서 사용되는 것은 항혈소판제 및 항응고제인 와파린이다. 울산의대 내과학교실 김미정·홍명기 교수는 최근 발표된 경구용 항혈전제의 사용지침을 중심으로 소개했다.

급성관상동맥환자에 코팅안된 아스피린 사용

아스피린의 항혈전효과는 75∼100mg의 용량에서 saturation 되며 용량에 비례하여 증가하지 않는다. 위와 소장에서 흡수되고 복용 후 15분 이내에 출혈시간(bleeding time)이 연장되지만 장형 코팅제형(enteric-coated preparation)의 경우는 생체이용률(bioavailability)이 낮고 효과발현도 늦다.

따라서 항혈전효과가 다급하게 필요한 급성 관상동맥증후군에서 first dose는 코팅이 되지 않은 제형으로 162∼325mg을 씹어서 복용하도록 한다.

장기간 투여시에는 저용량(하루 75∼162mg)이 추천되며 장형코팅제형이나 비코팅제형간의 항혈전 효과는 차이가 없다.

아스피린 심혈관 보호효과 높아

아스피린의 심혈관 보호효과는 수많은 대규모 연구에서 광범위하게 입증되었다. 급성관상동맥 증후군의 급성기에 투여하여 사망률을 유의하게 줄이며, 고위험군에서의 일이차 예방효과가 모두 증명되었다.

또한 경피적 관상동맥 성형술(percutaneous coronary interven-tion, PCI)후 혈전증을 예방하며 관상동맥우회로 수술 후에 혈전에 의한 이식혈관 폐쇄율을 50% 이상 감소시킨다.

허혈성 뇌졸중에서도 발생초기에 투여하여 뇌졸중, 심근경색, 사망률이 유의하게 감소했다.

단 심방세동과 같은 고위험군에서 허혈성 뇌졸중의 일차예방에는 아스피린은 효과가 없으므로 와파린을 사용한다.

심혈관계 질환이 없는 건강한 성인에서는 아스피린이 비치명적 심근경색에 대한 일차예방효과가 있지만 이것이 심혈관성 사망감소로까지 연결되지는 못하였다.

저위험군 사용에 논란

아스피린 투여시 출혈성 부작용이 증가하는데 이는 아스피린에 의해 혈소판 기능부전뿐만 아니라 상부위장관에서 점막을 보호하는 PGE2 합성도 억제되기 때문이며, 상부위장관 출혈의 위험도는 투여용량에 비례하여 증가한다.

따라서 심혈관계 허혈성 질환 발생의 가능성이 낮은 저위험군에서는 아스피린 투여로 얻는 예방효과보다 출혈성 부작용의 위험이 높으므로 저위험군에서 일차적 예방을 위해 아스피린을 투여해야 하는가에 대해서는 논란이 있다.

실로스타졸 파형치료에 FDA공인

Phosphodiesterase(PDE)3A 저해제로서 혈소판 응집을 억제하며, 혈관평활근을 이완시키고 혈관평활근 세포의 증식과 이주를 억제한다.

또한 정확한 기전은 알려지지 않았으나 말초동맥 폐쇄에 의한 사지파형(claudication)환자에서 보행거리의 유의한 호전이 임상연구에서 확인되어 재관류 치료대상이 아닌 파행환자의 치료에 FDA공인을 받았다.

생체내에서 항혈전 효과가 있지만 아직까지 항혈소판제로서 단독투여는 권장되지 않는다.

최근에는 이 약제의 antimitotic & antiproliferative effect에 주목하여 경피적 관상동맥 스텐트 삽입 시술 후 재협착을 예방하기 위해 아스피린과 클로피도그렐에 추가로 사용한다. 두통(30%), 설사(12.6%), 어지럼증, 심계항진 등이 주요한 부작용이다.

클로피도그렐 사망률 20% 감소

Thienopyridine 계열에 속하는 Clopidogrel과 Ticlopidine은 구조적으로 유사한 prodrug으로 체외에서는 항혈전 작용이 없다.

따라서 투여후 작용발현에 수일이 소요되므로 빠른 시간내에 치료효과를 얻으려면 다량의 부하 용량이 필요하다.

클로피도그렐의 경우 투여후 혈중 농도가 평형에 도달하는데 4.7일이 걸리며, 300mg을 부하하면 90분 이내에 혈소판 기능억제가 관찰되지만, 실제 임상적으로 의미있는 효능이 나타나려면 최소한 6시간 이상이 필요하므로 PCI가 예정된 경우라면 24시간 이전에 투여하는 것이 바람직하다.

클로피도그렐은 뇌혈관 질환과 폐쇄성 말초동맥질환의 이차예방에 아스피린보다 효과적이어서 사망률과 주요 심혈관 사건의 빈도를 20% 이상 감소시킨다.

심혈관 질환에서는 아스피린과 비슷하거나 약간 우수하고, PCI후에 혈전 형성을 방지하는 효과는 아스피린 단독투여에 비해 우수하다.

심혈관질환시 아스피린 평생 복용권고

Ticlopidine은 오심, 설사, 발진, 간효소치 상승 등의 부작용으로 20%에서 투여를 중단하게 되며, 호중구 감소(2%), 혈전성 혈소판 감소성 자반증 등의 치명적인 합병증도 가능하므로 현재는 거의 클로피도그렐로 대체되었다. 클로피도그렐은 부작용 발현빈도가 훨씬 낮다.

ACC/AHA guideline에서는 죽상경화증이나 혈전증에 의한 심혈관 질환이 있는 거의 모든 환자에게 분명한 금기가 없는 한 평생 아스피린을 복용하도록 권고하고 있다.

PCI후에는 경우에 따라 3개월내지 1년까지 아스피린과 클로피도그렐 병합요법이 필요하다. ST분절상승을 동반한 급성심근경색증(STEMI)환자는 이차예방으로 평생 아스피린을 복용해야하고, 아스피린이 금기일 경우 클로피도그렐을 대신 투여한다.

Non-ST segment elevation MI(NSTEMI)환자에서는 발병 초기에 중재술 시행 여부와 관계없이 아스피린과 클로피도그렐병합요법으로 허혈성 사건을 줄일 수 있다.

따라서 가급적 빨리 병합투여를 시작하되 아스피린은 평생, 클로피도그렐은 9∼12개월간 투여한다.

뇌졸중 및 TIA에 아스피린단독투여

뇌졸중이나 TIA(일과성 뇌허혈발작)를 경험한 환자에서 이차예방을 위해 아스피린을 단독투여하며, 아스피린이 금기일 경우 클로피도그렐을 대신 투여한다. 관상동맥질환이 없다면 클로피도그렐 대신 아스피린과 서방형 디피리다몰 병합요법을 사용할 수도 있다.

폐쇄성 말초동맥질환시 병합치료 고려

증상을 동반한 말초혈관 질환은 관상동맥질환이나 뇌혈관 질환에 의한 사망가능성이 높은 고위험군으로서 적극적인 위험인자 조절 및 항혈소판제 요법이 필요하다. 아스피린이 일차적 선택약제고 금기증이 있으면 클로피도그렐을 대신 투여할 수 있다.

와파린타약제 영향많이 받아

이미 항혈소판제를 복용중인 환자에서 혈관사건이 재발되면 두가지 항혈소판제 병합치료를 시작하는데, 이 환자군에서는 관상동맥질환의 유병률이 높으므로 디피리다몰은 사용하지 않는다.

간에서 합성된 응고인자들(II,VII, IX, X)이 작용하려면 비타민 K의 도움을 받아 활성화되어야 하는데 와파린은 이 과정을 차단하여 응고인자의 활성도를 저하시켜 항응고 효과를 나타낸다.

와파린은 50년 이상 사용된 경구용 항응고제로서 정맥혈전증과 폐색전증의 일이차예방에 효과가 있다.

또한 심방세동이 있거나 인공판막을 가진 환자에서 전신성 색전증을 예방하며, 급성심근경색증에서 뇌졸중과 재경색의 발생 및 사망률을 감소시킨다.

그러나 안전한 혈중농도의 범위가 좁고 용량의 개인차가 크며 다른 약제의 영향을 많이 받아 투여중 INR검사를 반복해야 하므로 순응도가 낮은 환자에서는 투여하기 어렵다.

노인 및 출혈성 환자는 5mg 이하부터

경구용 항응고 요법을 시작하는 경우 첫 1∼2일은 부하용량으로 5∼10mg을 투여하고 이후에는 INR수치를 모니터링하면서 다음 용량을 결정한다. 그러나 노인이나 출혈성향이 있는 환자에서는 5mg이하로 시작한다.

와파린에 의해 내인성 항응고제인 protein C와 protein S의 활성도 억제되어 투여 초기에는 체내의 응고-항응고계 균형이 일시적으로 불안정해져서 혈관을 유발할 수 있으므로, 부하용량을 투여하는 경우에는 헤파린을 며칠간 같이 사용한다.

대부분환자에서 INR 목표값은 2.5전후(2.0∼3.0)가 적당하고 혈전증이 재발하거나 고위험군이 경우는 3.0(2.5∼3.5)을 목표로 한다.

INR이 증가한 경우 현증 출혈이 없다면 대개는 와파린 용량을 줄이고 경구로 비타민 K를 투여하는 것으로 충분하다. 유의한 출혈이 있을때는 비타민 K와 FFP를 정주한다.

와파린을 투여하는 환자에서 침습적 시술이 필요한 경우의 처치는 환자의 혈전 색전증의 위험도에 따라 결정된다.

혈전증 위험도가 그다지 높지 않은 환자라면 4일전부터 와파린투여를 중지하고 시술하지만 고위험군에서는 와파린을 중지한 후 시술전까지 충분한 양의 헤파린을 투여해야 한다.

<자료제공 : 서울아산병원 김미정·홍명기 교수>