【독일·비스바덴】 불안은 다양한 신체적질환과 정신질환의 증상으로서 나타나지만 원발성 불안장애에서는 특별히 원인이 될만한 장애가 없어 불안이 주요 증상이 된다.
이러한 불안장애는 국제질병분류 제9판(ICD-9)까지는 ‘기질적원인을 발견할 수 없는 신경증’으로 정의되고 있었다.
때문에 불안장애의 주요 원인은 심리적인 것이며, 향정신병제 등을 이용하는 생물학적 치료법은 어디까지나 보조적으로 생각돼 왔었다.
그러나 지금은 불안장애를 생물학적/심리적 이중구조를 가진 질환으로 간주하여 다양한 약물요법이 시도되고 있다.
불안장애 약물요법에 대한 현재의 독일 상황에 대해 슈로스웨르넥정신과 심리요법전문병원의 한스 피터 볼츠(Hans Peter Voltz) 교수로부터 들어본다.
변연계 크게 관여
불안이 나타나는 원인은 1)정신적(무력감, 불안감) 2)신체적(발한, 동계, 어지러움) 3)인지적(‘심근경색이 일어나는 것과 유사하다’, ‘미칠것같다’, ‘낙상할 것같다’라는 생각) 4)행동적(회피행동, 도피행동)-등 다양하다.
일반적으로 주요 정신질환의 발병에 관여하는 것은 변연계(인간의 감정을 관장하는 뇌의 한 영역)이지만 특히 불안장애, 그중에서도 패닉장애에서는 편도체와 그 중심핵이 특별한 의미를 갖는다.
편도체(감정적 기억, 무의식적 기억으로 공포나 분노를 담당하는 소기관)를 전기적으로 자극하면 불안행동을 일으키고 편도체를 제거하면 불안반응이 유발된다(Kluever-Bucy증후군).
의식이 있는 간질환자를 외과적 개입으로 전기자극했을 경우에도 비슷한 반응을 일으키는 것으로 알려져 있다.
신경전달물질도 불안장애에서 중요한 역할을 담당한다. 흥미롭게도 불과 1만 5천개의 뉴런으로 구성되는 노르아드레날린 작동계의 중요 투사영역의 하나가 편도체 중심핵이다.
뉴런을 많이 갖고 있는 세로토닌 작동계 역시 수많은 5-HT2수용체를 통해 편도체 중심핵에 영향을 미친다.
때문에 노르아드레날린 작동성 뉴런의 기시부인 청반핵 및 세로토닌 작동성 뉴런의 기시부인 배측봉선핵도 불안 발생에서는 중요한 역할을 한다.
정보를 걸러주는 시상이나 내분비 그리고 자율반응에 깊이 관여하는 시상하부 역시 불안 발생에 관여하고 있다.
적절한 약제 선택해야
치료에는 여전히 심리요법 그 중에서도 행동요법이 주류를 이루고 있다. 행동요법은 자격을 갖춘 심리요법사가 담당하는데 환자 스스로도 치료에 적극 협력해야 한다.
광장공포증(공공장소에서 공포감을 느끼는 증상)을 비롯한 특정 공포증에 효과적인 약물요법은 아직 없지만 불안장애 대부분은 약물요법으로 효과를 얻을 수 있다.
사회공포증(대인공포증)에 대해 독일에서는 선택적 모노아민옥시다제억제제(MAO)인 moclobemide, 선택적 세로토닌재흡수억제제(SSRI)인 염산 파록세틴수화물과 에스시탈로프람(escitalopram), 세로토닌·노르아드레날린 재흡수억제제(SNRI)인 벤라팍신(venlafaxin)이 처방되고 있다.
전반성불안장애(GAD)의 치료에서는 지금까지 다양한 약제에서 우수한 성과가 얻어지고 있다. 급성기에는 우선 벤조디아제핀계 약제를 이용하지만 의존성을 일으킬 수 있기때문에 투여일수는 14일 이내로 한다.
급성증상이 나타나면 buspiron, venlafaxine 또는 염산파록세틴수화물을 이용하여 치료를 계속한다. 또 opipramol은 진정작용도 있어 급성기에도 투여할 수 있다.
패닉장애에서는 벤조디아제핀계 약제(알프라졸람)로 치료를 시작할지 처음부터 항울제를 투여할지 급성기의 상태에 따라 판단한다.
내약성 관점에서 보면 삼환계 항우울제 대신에 SSRI를 이용하는게 효과적이다. 다만 SSRI는 처음에는 불안이 증가할 위험이 있기때문에 저용량부터 투여하기 시작해야 한다.
이러한 치료초기의 불안장애 위험을 피하기 위해 알프라졸람을 병용하기도 한다. 이 약은 급성 불안발작을 억제시키는데도 적합하다. 항우울제 투여량을 천천히 높여 치료효과가 있는 용량에 도달시키면 벤조디아제핀계 약제를 줄여나간다.
외상후스트레스(PTSD)에 적용되는 약제로는 염산파록세틴수화물뿐이다. 패닉장애와 마찬가지로 용량을 서서히 높여나간다. 불면증을 동반하는 경우가 많아 일시적으로 수면제를 이용하는 경우도 있다.
<독일에서 처방되는 불안장애 치료제>