6개 타입으로 분류, 치료법 설명

【뉴욕】 유럽심장병학회(ESC)가 급성심부전(AHF)의 진단과 치료에 관한 증거(에비던스)에 기초하여 새로운 가이드라인을 제정 European Heart Journal (2005; 26:684-416)에 발표했다.

이 가이드라인에 따르면 AHF를 6개 임상그룹으로 나누어 급성심부전을 “심기능 이상의 이차적 증상과 징후가 급속하게 시작하는 증상”으로 정의하고 있다.

ESC 가이드라인위원회장인 마르쿠 나이에미넨(Marku S. Nieminen)박사는 이번 가이드라인에 대해 “급성심부전을 이해하고 치료하는 질환 접근법을 광범위한 형태로 제공하는 최초의 시도”라고 설명했다.

이번 가이드라인에서는 기초질환이나 공존증에 대해 고찰하고 있다. 가이드라인은 “AHF는 병인(病因)이나 기초가 되는 병태생리학에 따라 매우 양호하게 회복할 수 있는 반면 목숨을 잃는 경우도 많은 만큼 응급치료가 반드시 필요하다”고 설명한다.

가이드라인에 의하면 AHF는 심기능부전 기왕력이 없는 환자에서 새로운 질환이나 만성심부전의 급성 대상부전으로서 발현하는 경우가 있다.

AHF를 알 수 있는 명확한 임상증상은 1)울혈성심부전의 급성대상부전 2)고혈압이나 고혈압성 발병을 동반하는 AHF 3)폐수종을 동반하는 AHF 4)심원성쇼크 또는 저심박출량증후군, 중증 심원성쇼크 5)고박출성 심부전 6)급성우심부전―의 6종류로 분류된다.

가이드라인은 “초기의 진단평가는 환자의 병력, ECG, 흉부X선, 혈장 B형나트륨이뇨펩타이드(BNP) 등의 임상검사를 고려한 임상진찰이 포함돼야 한다”고 말한다.

◆전부하, 후부하 등으로 초기평가 최신 심초음파 소견을 사용할 수도 있지만 되도록 신속하게 심초음파법을 해야 한다.

초기 임상평가에는 전부하(pre load), 후부하와 승모판역류(MR)나 다른 합병증(판막합병증, 부정맥, 감염증, 당뇨병, 호흡기질환 또는 신질환을 포함한 동반 합병증 등)의 평가를 포함시켜야 한다.

초기치료에는 1)산소투여(동맥혈산소포화도(SpO2)목표 94~96%) 2)질산제 또는 나이트로프루시드나트륨을 이용한 혈관확장 3)정맥내 볼러스투여로 시작하는 프로세미드 등 루프이뇨제를 이용한 이뇨치료 4)이학적·심리적 완화와 혈행동태의 개선을 위한 몰핀 투여 5)임상상태가 전부하 의존적으로 저충만압 징후가 있는 경우 정맥내 수액 6)기타 합병한 대사와 장기특이적 증상은 그 자체의 장점에 근거하여 치료한다 7)적응이 되는 환자는 카테터 유치와 혈관조영, 가능하면 외과적 개입을 실시한다 8)이 보고서에 기재된 대로 베타차단제에 의한 적절한 치료나 다른 약제요법을 시작한다-가 포함돼 있다.

◆질산제 사용 권장    이번 가이드라인은 혈관확장제, 즉 질산제의 특정한 사용법을 권장하고 있다.

가이드라인에 따르면 “관류저하가 적절한 혈압이나 저이뇨를 동반하는 울혈 징후와 관련하는 경우 대부분의 AHF환자에서 1차 치료제로는 혈관확장제가 적합하다. 약제는 말초순환을 개선시켜 전부하를 낮춰주기때문이다”고 말한다.

이 가이드라인은 질산제의 양이 얼마나 중요한지에 대해서도 다루고 있다.

질산제를 적절하게 이용하면 정맥측순환와 동맥측순환에서 균형있게 혈관을 확장시킬 수 있다. 결국 조직관류를 손상시키지 않으면서 좌실의 전부하와 후부하를 억제할 수 있는 것이다.

클리닉에서는 사용량에 따라 질산제는 U자형 곡선작용을 나타낸다. 부적절한 양을 투여하면 혈관확장제의 AHF 재발억제작용이 제한된다. 고용량 투여 역시 효과는 억제되는 것으로보인다.

질산제의 단점은 특히 고용량을 정맥투여했을 때 약제내성이 급속하게 발현하기때문에 효과가 16~24시간 동안만 나타난다는 것이다.

따라서 질산제는 혈관을 가장 적절하게 확장시키기 위해서는 목표량을 투여해야 한다. 그러면 심계수(CI)가 상승하고 폐동맥설입압은 낮아진다.

부적절한 혈관확장은 급격한 혈압저하를 일으켜 혈행동태가 불안정해지는 경우가 있다.

여러 연구결과에 근거해 볼 때 중증의 대상부전 심부전에는 수축촉진제(inotropic agent)나 칼슘 증감제를, 심원성 쇼크에는 수축촉진제를 투여하는게 좋다.

ESC 웹사이트에 실린 기사에서는 심혈관약리학과 약제요법에 관한 연구팀의 앤더스 홀트(Anders Holdt), 댄 아타(Dan Atar) 부위원장이 임상약리학적 관점에서 새 가이드라인을 고찰하고 있다.

“최근 증거에서 통상적인 치료는 좀더 적절하게 사용할 수 있거나 새로운 약제로 교체되는 것으로 밝혀졌다”며 “폐수종을 동반하는 환자에게는 고용량 질산이소소비드가 통상 치료보다 우수하다”고 설명했다.

또 “말초에 관류저하 징후를 보이지 않는 중증 AHF환자에서 수축촉진제를 사용하는 경우 최근 제시된 증거에 따르면 도부타민이나 밀리논(milrinone)의 사용때문에 사망률이 높아지는 것으로 밝혀졌지만 이는 심근경색이나 심실부정맥의 발생률이 상승한 탓”이라고 덧붙였다.

따라서 새 가이드라인은 염산도부타민은 울혈 유무에 상관없이 말초 관류 저하의 징후(저혈압 또는 신기능저하)를 보이는 환자나 적정량의 이뇨제와 혈관확장제에 치료저항성을 보이는 AHF환자에만 적용할 수 있다.

마찬가지로 밀리논은 수축기혈압이 유지되는 환자에 한정하거나 베타차단제를 병용하는 환자에는 도부타민보다 밀리논이 바람직하다고 말한다.

◆Levosimendan이 사망률억제 가이드라인에서는 혈관수축 촉진제는 “산소수요와 칼슘부하를 높이기때문에 주의해서 사용해야 한다”고 지적했지만 대상부전인 만성심부전(CHF)환자에서는 유용하며 구명(救命)작용이 있다고 생각된다.

그러나 장단점은 모든 수축촉진제에서 동일하지 않다는데 주의해야 한다. 호트, 아타 두 부위원장은 “칼슘증제(增感劑) levosimendan은 바람직한 혈행동태작용을 나타내고 AHF의 사망률을 억제시키는 유일한 화합물이라고”고 취리히대학병원 내과 페렌스 폴라스(Ference Follath)교수가 Lancet (2002;360: 196-202)에 발표한 연구를 인용, 설명했다.

가이드라인에 의하면 levosimendan은 중증의 저혈압이 나타나지 않는 심수축 기능부전의 일차적증후성 저심박출 심부전환자가 적용된다.

기존 베타차단제는 AHF에는 금기였지만 가이드라인에서는 아편제제에 저항성을 보이는 허혈성흉통, 재발성허혈, 고혈압, 빈맥 또는 부정맥 환자에 대해 베타차단제를 정맥 투여하도록 권장하고 있다.

특히 AHF가 뚜렷하고 폐 잡음이 기준보다 많은 환자에 대해 박사는 “베타차단제를 주의하여 사용해야 한다. 지속적인 허혈이나 빈맥을 보이는 환자에서는 메토프롤롤을 정맥주사하는게 좋다. 그러나 AHF발병 후 안정된 급성심근경색환자에서는 베타차단제를 조기에 투여해야 한다”고 말한다.

만성심부전에 대해서는 “베타차단제는 급성에피소드 발생후(대개는 4일 후) 환자가 안정됐을 때 시작해야 한다”고 가이드라인은 권장한다.

◆약제 외 치료법도 언급    AHF의 치료목적은 저산소증을 개선시켜 심박출량, 신관류, 나트륨배출과 요량을 증가시키는 것이다. 예를들면 기관지확장을 위한 정맥내 아미노필린이나 베타2작동제 등을 투여해야 하는 경우도 있다.

또한 치료에 저항성을 보이는 심부전에는 초미세여과법이나 투석을 처방하는 것이 좋다.

치료저항성 AHF환자 또는 말기심부전환자에는 추가적인 지원을 고려해야 하며 여기에는 대동맥내 풍선펌프, 인공환기 또는 일시적 수단이나 심장이식까지의 가교역할로서 순환지원장치가 포함된다.

자유벽(free wall)파열이나 급성승모판역류, 심실중격파열은 응급외과적치료가 필요하다.