대한비만학회 춘계학술대회

지난 10일 잠실롯데호텔에서는 대한비만학회(회장 유형준 교수) 춘계학술대회가 개최됐다.  약 700명이 참석한 이번 학술대회에는 식이와 유전자의 관계를 재조명했다. 특히 식이와 유전자의 관계를 중심으로 우리나라에서 진행되고 있는 동물대상 연구발표, 비만으로 심장, 신장과 간에 발생하는 질환과 새로운 비만치료제에 대한 발표도 있었다.

비만 개인별 맞춤형치료 중요
신장, 지방간, 흡연, 음주 등 위험인자 다양

비만과 신장질환 연관성

비만과 신장과의 관계는 크게 비만 혹은 대사성 증후군 자체에 의해 발생되는 신장 질환에 관한 내용과 기존의 신장 질환 악화의 위험인자로서의 비만을 이해하는 측면으로 구분할 수 있다.

국외의 역학적 연구들에서 대사성 증후군의 각 요소들이 만성 신장 질환 또는 미세 단백뇨의 발현과 관련이 있을 뿐 아니라 몇 가지 요소를 가지고 있는가에 따라 위험도가 단계적으로 증가됨을 보고한 바 있고, 당뇨병이 없는 환자에서 인슐린 저항성과 고인슐린혈증 자체가 신장 질환의 발생을 예측하는 지표로서의 의의를 가지므로 인슐린 저항성 자체에 대한 치료가 신장 질환 발생의 위험을 낮출 수 있다는 연구들이 발표된 바 있다.

비만/대사성 증후군과 동반된 신질환 발생 및 악화 기전은 우선 body mass의 증가와 이에 따른 excretory load의 증가에 의한 영향과 비만으로 인한 신장에서의 염분 축적의 영향, 고인슐린혈증과 인슐린 저항성의 효과 그리고 다양한 혈관 활성 물질에 의한 영향 등으로 설명할 수 있다.

비만과 신장 질환은 여러 가지 위험인자들을 공유하고 있는 상태로, 비만 환자에서의 신장은 body mass의 증가에 기인한 excretory load의 증가로 이미 functioning nephron mass가 감소되어있는 만성 신부전 상태의 신장과 혈역학적으로는 유사한 상황에 놓여있다.

이러한 취약한 상황에서 비만의 여러 가지 대사성 합병증들에 의한 손상이 다시 발생하게 되므로 비만 환자에서 신장의 기능 및 구조의 초기 변화를 이해하고 적절히 치료하는 일은 무엇보다 중요한 일이다.

임상적으로는 체중 감소가 유일하게 그 효과가 검증된 치료법이지만 동물 실험 및 기타 기초 연구 자료에 의하면 만성 신부전 치료에 이용되는 여러 가지 약물 및 식이 조절 또한 비만으로 인한 신장 질환의 치료에 부분적으로 효과가 있을 것으로 사료되므로 많은 수의 환자를 대상으로 한 임상연구가 필요한 실정이다.

특히 비만 환자에서 대사성 증후군의 초기 (prehyperglycemic, hyperinsulinemic phase)에 발생되는 신장의 구조적, 기능적 변화에 대한 적극적인 관심과 치료가 요구된다.

비만자 대부분 지방간 발생

알콜과 무관하게 일어나는 비알콜성 지방간 질환(Nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)으로 간 내 지방증과 더불어 염증 세포 침윤, 간세포 괴사, 섬유화 등이 동반되는 경우를 비알콜성 지방간염(Nonalcoholic steatohepatitis, NASH)으로 정의하고 있으며, 최근 NASH와 관련된 연구들의 대부분에서 비만과 인슐린 저항성은 NASH의 발생과 말기 간질환으로의 진행에 밀접한 연관이 있는 것으로 보고되고 있다.

비만인의 대부분에서 지방간이 발생하는 이유에 관하여는 아직 확실히 규명된 것은 아니나 지방세포와 근육세포의 이상에 의한 인슐린저항성에서 출발하는 것으로 보인다.

NASH는 대개 제2형 당뇨병, 비만, 고지혈증 등이 동반되어 나타나므로 이러한 동반질환의 치료가 무엇보다 중요하다.

체중감량이 지방증을 호전시키는 것은 분명한 것으로 보이며 섬유화의 경우 호전된다는 보고들이 많으나 상반되는 보고도 있다.

이는 감량의 속도와 정도가 보고자마다 차이가 있었기 때문일 가능성이 많은데 빠른 속도의 감량은 간 내로 지방산의 유입을 증가시켜 지질의 과산화를 유발하므로 정상체중의 30%를 초과하는 경우 총 10%정도의 감량을 목표로 0.45~0.9 kg/주의 속도로 감량할 것이 권장된다.

식이요법으로는 당뇨병 환자들에게 적용되는 식이요법을 이용할 수 있다. 또한 인슐린 저항성이 발병과 관련 있다고 생각되므로 이를 줄일 수 있는 운동도 필수적이다.

현재 사용되고 있는 약제로는 UDCA가 가장 좋은 결과를 보이고 있으며 하루 13~15mg/kg의 용량이 권장된다.

그 외 당뇨와 고지혈증이 동반된 경우 이의 치료가 중요하며 항산화제인 silymarin, vitamine E, betaine, acetylcysteine 등이 도움이 되는 경우도 있다.

흡연량 많을수록 위험도 높아

1998년 국민건강영양조사 분석 결과, 국내 대사증후군의 유병률은 남성의 경우 20.8%, 여성의 경우는 26.9% 이다.

대사증후군을 일으키는 자세한 병리기전은 아직까지 명확하게 밝혀져 있지는 않지만, 중요한 위험인자로는 체중증가, 잘못된 생활습관, 유전적인 요인 등을 들 수 있다.

흡연은 동맥경화와 심혈관계질환 등과 밀접한 관계가 있으며, 흡연자들은 대사증후군의 중요한 병리기전인 인슐린저항성도 더 많이 가지고 있다고 보고하고 있다.

이러한 사실들을 근거로 볼 때에 흡연은 대사증후군의 위험요소로 고려될 수 있다.

1998 년의 국민건강영양조사자료를 근거로 분석해 본 결과 하루 흡연량이 많을수록, 평생흡연량 (total pack-years)이 많을수록 대사증후군의 위험도 (Odds Ratio)가 용량반응관계를 가지고 높아짐을 알 수 있었다.

또한 흡연은 체질량지수와 독립적으로 복부 비만의 위험을 높였다[그림1].

[그림1] 한국인의 하루 흡연량(개비)에 따른 대사증후군 위험도
 

소량음주 위험 낮추고 다량음주 위험 높여

음주의 경우 1998년 국민건강영양조사 분석결과, 소량의 음주는 대사증후군의 위험을 낮추고 다량의 음주로 갈수록 대사증후군의 위험이 높아짐을 알 수 있었다 [그림2].

[그림2] 한국인의 대사증후군 요소들과 음주량의 관계
 

하지만, 대사증후군의 요소들 중에 HDL은 다른 요소들과 달리 음주량이 많아질수록 HDL 콜레스테롤의 농도가 오히려 증가하여 보호효과가 있는 양상을 보였다. 이는 기존의 서구인들을 대상으로 시행되었던 연구결과들과 비슷한 결과이다.

고 HDL 콜레스테롤혈증 유무를 기준으로 따로 두 그룹으로 구분해서 시행한 추가적 분석 결과, 소량의 음주 때에 나타나는 대사증후군의 낮은 관련성은 발견되지 않았다.

이를 기준으로 볼 때에 다량의 음주는 대사증후군의 위험을 뚜렷하게 상승시키고, 소량의 음주는 대사증후군의 위험을 낮출 수 있으나 이는 대부분이 HDL 콜레스테롤의 상승에 기인한 것이라는 사실을 발견할 수 있었다.

약물처방 환자에 따라 달리해야

국내에 시판되고 있는 비만치료제 중 FDA승인을 받은 것으로는 Sibutramine, Orlistat, Phenter-mine, Phendimetrazine이며 장기간 효과와 안전성이 입증된 것은 Sibutramin과 Orlistat 뿐이다.

그 외에도 비만치료제는 아니지만 다른 목적으로 사용하면서 체중감량의 효과가 관찰된 것들이 있는데 Topiramate, Bupropion, Zonisamide, Fluoxetine 등이다.

그 외에도 현재 3상 연구가 완료되어 FDA 승인 신청을 할 예정인 약제로는 식욕억제를 통한 체중감량과 금연효과가 있는 canna-binoid receptor antagonist인 Rim-onabant가 있다.

이러한 모든 약제는 부작용이 있을 수 있으므로, 일괄적 처방보다는 그 사람의 기존 질환 여부, 생활습관 등을 고려하여 약물처방을 하는 것이 필요하다.

당뇨 동반시 장기적 체중감소 중요

비만이 동반된 당뇨병 환자에서 장기적인 체중 감소는 치료의 중요한 한 부분이다.

1966년 이후 시행된 비만형 당뇨병 환자를 대상으로 시행된 무작위 대조군 연구 22개를 검토한 cocchrane review에 따르면 유의한 체중 감량을 보인 약물은 furoxetine, Orlistat, Sibutramine 세 가지였다.

Fluoxetine의 경우 24~26주 투여하였을 때 가장 체중감량이 현저하여 5.1kg (95% confidence interval [CI], 3.3~6.9)의 감소가 있었고, orlistat으로 12-57주 치료시 2.0kg (95% CI, 1.3~2.8), sibutramine으로 12~52주 치료시 5.1kg (95% CI, 3.2~7.0)의 체중감소를 보였다.

Orlistat과 sibutramine은 무작위 대조군 연구에서 체중뿐만 아니라 당화혈색소와 다른 혈당강하제의 사용도 감소시켰다.

고혈압 동반시 혈압 조절 중요

고혈압이 동반된 비만환자의 경우, Sibutramin은 1년 치료시 유의한 체중 감량과 허리 엉덩이 둘레비의 감소, 혈중 지질의 호전 등이 있었지만 혈압을 상승시킬 수 있기 때문에 혈압이 잘 조절되지 않는 비만형 고혈압 환자에서 주의 깊은 관찰이 필요하다.

Orlistat은 pancreatic lipase를 억제하여 지방의 흡수를 저해하는 약물로 1년 치료 후 20%의 환자에서 10%이상의 체중 감량을 보였고 혈당강하, 지질의 개선, 혈압 강하 효과를 보여 특히 혈압이 잘 조절되지 않는 비만형 고혈압 환자에서 이점이 있다.

대사증후군의 예방과 치료는 향후 당뇨병과 심혈관질환의 발생을 예방하는 것을 목표로 하며 여기에는 비만치료제, 지질개선제, insulin sensitizer, 항고혈압제, 혈당강하제 등이 사용된다.

우울증이 동반된 비만환자의 경우 fluoxetine이나 sertraline 등을 치료제로 고려해 볼 수 있으며 항우울제 치료를 받는 환자에서 비만치료제는 중추성 작용 약물과 상호작용이 없는 Orlistat이 추천된다.

Schwartz등은 psychotropic drug으로 16.4kg의 체중이 증가된 환자들에서 orlistat 투여한 후 체중 감량을 조사하였는데 orlistat 투여후 체중이 5.6 kg 감소되었다.

소아청소년에 효과적 약물

소아 청소년기의 과체중은 성인 체중과는 별개로 성인이 되었을 때 건강 이상과 사망의 중요한 독립적 예측인자이다.

이들 대부분이 성인 과체중으로 이어지며 수명이 단축되고 의료비 부담도 높아진다.
이러한 것을 볼 때 소아 청소년 비만을 예방하고 치료하는 효과적인 전략을 세우는 것은 현재 의료계의 매우 중요한 과제다.

성인에서 장기간 치료효과와 안전성이 입증된 비만치료제인 Sibutramine과 Orlistat은 청소년을 대상으로 이중맹검 위약대조군 연구가 시행된 바 있는데, 그 중 Olistat은 유의한 체중감소와 혈중 콜레스테롤, 인슐린 등의 개선 효과를 관찰 한 바 있고, 12세 이상의 청소년을 대상으로 종합비타민을 함께 복용하는 것으로 FDA와 국내 승인을 받은 바 있다.

현재 소아 및 청소년 비만을 치료하기 위한 목적으로 전압 의존 칼슘 channel에 미치는 고단백의 효과를 억제하여 췌장의 insulin 분비를 억제하는 octreotide, 간의 담 생성을 억제하는 약물로서 제2형 당뇨병의 치료 약제인 metfor-min 등의 체중감량 효과에 대한 연구가 진행 중이다.  

과학적근거 필요한 영양지도

저탄수화물 식이, 고단백식사, 체중조절 중요

외국에서 시행된 여러 연구에서 지방섭취는 감소하였으나 비만 및 대사적 문제가 증가함을 관찰하고 동반된 당질섭취 증가가 문제가 있음을 지적하였고, 이러한 문제를 개선하기 위해서는 저당질식이 효과적이라는 주장들이 대두되고 있다.

그러나 당질 섭취량 뿐 아니라 종류 또한 주요한 요인이다. 2001년 국민건강 영양조사에 우리나라 사람들은 총 칼로리의 40.2%를 쌀로부터 섭취하고 있는 것으로 나타났다.

또한 당질 섭취량의 55% 이상을 쌀 등의 곡물들이 차지하고 있다. 우리나라 사람들 중 전체 당질을 통한 칼로리 섭취가 권장범위를 초과하는 경우가 많고, 서구에 비해 당질 섭취가 많은 것은 사실이나, 당질 섭취를 무조건 줄이는 것을 강조하기 보다는 섭취하는 당질 식품의 종류를 고려하는 것이 필요하다.

당질 섭취를 줄이라는 권고가 과당 등 각종 식품에 추가되는 당질 섭취를 줄이는 것이 아니라 오히려 섬유소 및 각종 phytochemical 등이 함유된 복합당질 섭취를 줄이게 되는 결과를 초래할 수 있기 때문이다.

GI(glycemic index)가 낮은 음식이 비만환자에게 효과가 있음을 시사하는 연구가 많지만 아직 체중조절에 있어 low GI diet에 대한 효과는 명확히 설명되지 않고 있다.

더욱이 GI는 식품 조성 뿐 아니라 같은 식품이라고 해도 조리, 가공, 숙성, 같이 섭취하는 음식 등 여러 가지 요인에 의해 변화되므로 실제 사용 시 주의가 필요하다.

또한 GI 만을 지표로 사용할 경우 전체 영양소 섭취의 불균형 및 지방, 특히 포화지방 섭취가 증가되는 등의 문제가 초래될 수 있으므로 주의가 요구된다.

맞춤형 개별영양지도 필요

현재까지의 여러 연구결과들을 통하여 고단백식사를 통한 체중감량 효과는 매우 복잡한 여러 요소들이 작용하고, 연구대상이나, 기간, 방법 등의 차이에 의해 상반된 결과를 보고하고 있어, 장기적인 효과에 대하여 결론을 내리기는 어려운 실정이다.

일반적으로 알려져 있는 고단백식사의 공복감 감소와 포만감의 증대는 여러 연구를 통해 증명되고 있으나, 이로 인한 추가적인 열량섭취의 감소는 나타나지 않는 것으로 발표되고 있어, 체중감량  효과는 기대하기 힘든 것으로 보여진다.

또한, 단백질 섭취로 인한 에너지 대사량의 증가는 많은 연구에서 입증된 바이기는 하나, 현재 일반적인 식사를 통한 단백질 섭취량으로는 증가된 대사량으로 야기되는 체중감량은 매우 미비한 것으로 나타났다.

최근에 발표되고 있는 장기간의 연구나 역학연구 결과에 의하면 오히려 고단백식사를 통한 체중증가가 발표되고 있으므로, 관련 변수에 대한 연구와 장기간의 효과, 건강을 해치지 않는 범위에서의 고단백식사의 효과 등에 대한 보다 세밀한 연구가 필요할 것으로 사료된다.

일반적으로 체중감량을 위한 고단백 식사요법을 실시하는 경우에 적용되는 단백질 섭취 비율인 25%~30%를 섭취하는 경우, 체내 칼슘항상성에 영향을 미칠 수 있을 정도의 단백질의 과량 섭취이므로 이로 인한 골손실을 초래할 위험성이 있음을 주지해야 하겠다.

보다 정확한 과학적인 근거가 마련되지 않은 상태에서 단백질의 과잉섭취는 많은 건강상의 문제를 야기할 것으로 예상되므로 보다 상세한 개별적인 영양지도가 필요한 것으로 보여진다.

유전자연구 긍정적증거 만들어야

비만과 관련성이 있는 유전자는 272개의 연구에서 90개 유전자가 의미있게 보고되었다.

이중 2003년도에만 23개의 유전자가 새롭게 보고 되었다. 일반 인구집단을 대상으로 연구한 결과 밝혀진 비만관련 유전자는 대부분 여기에 속한다. 예를 들면 ACE, ADRB1,2,3, CART,CAPN,OB-R, MC3R, MC4R,POMC, PPARr, TGFB1, UCP1,2,3 등이다.

이슈성이나 흥행성위주의 유전자 검사는 지양되어야 함이 마땅하다. 유전자 검사를 빌미로 한 무분별한 상업적 목적의 유전자 검사의 남발이 오히려 유전정보를 이용한 맞춤의학의 발전에 장애가 될 우려가 있다.

임상에서 비만관련 유전자를 검사하는 목적은 연구목적의 유전자 검사와 달리 유전자에 따른 비만의 위험성과 체중감량 치료시 각종 치료에 대한 반응정도를 예측하여 좀더 체계화된 접근을 시도하고자 하는 것이다.

지금까지 몇몇 연구가 발표되었으나 각 유전자 마다 일치된 연구는 없었다. 또한 비만 관련 유전자연구가 아직 초기 연구단계이며 특히 한국인 유전자에 대한 연구는 부족한 실정이다.

그러나 비만환자의 체중감량과 비만관련 유전자의 접목은 좀더 효과적인 비만치료법을 제공할 수 있다는 점에서 매우 긍정적이다.

특히 개원가에서 많이 시행하는 β3-아드레날린 수용체 유전자와 β2-아드레날린 유전자 및 UCP1 다형성에 따른 체중감량 정도는 연구에 따라 다르다.

따라서 증거가 없다고 하지 말자는 주장보다 우리 스스로 비만관련 유전자와 체중감량 정도에 대한 긍정적인 증거를 만들어가는 것이 필요하다.

외래용 비만환자 평가 방법

체지방의 평가 방법은 역학 조사나 임상 진료, 연구 등의 목적에 부합하도록 검사의 정확성과 정밀도, 가격, 안전성, 접근 가능성 등을 고려하여 선택해야 한다[표1].

[표1] Qualitative characteristics of body composition methods
 
Scores range from low(*) to high(****) 
+Accessibility refers to availability of measurement system
From Eckel Rh. Obesity:Mechanisms and clinical management, 2003.

외래에서 시행 가능한 체지방 평가 방법으로는 흔히 임상에서 사용되는 신체계측법(anthropometry) 및 생체전기임피던스측정법(bioelectrical impedance) 등이 있다.

이 두 가지 방법보다는 비용과 수고가 많이 들지만 높은 정확성과 함께 비교적 접근성이 높은 이중 에너지 X선 흡수계(Dual-energy X ray absorptiometry ; DXA)를 이용할 수도 있다.

체지방의 분포(distribution)는 허리둘레를 측정하거나 컴퓨터 단층 촬영이나 자기 공명 영상 등을 이용하여 측정할 수 있다. 

생체 전기 임피던스 측정법(bioelectrical impedance)을 이용하여 체성분 분석을 할 경우에는 보다 정확한 측정을 위해 몇 가지 주의사항을 따르는 것이 필요하다[표2].

[표2] BIA pretesting patient guidelines
       ◆ No exercise within 12hr of the test
       ◆ Patient should urinate within 30min of the test
       ◆ No alcohol consumption within 48hr of the test
       ◆ No diuretic medication within seven days of the test
       ◆ No testing of female patient who perceive they are retaining water during
           the stage of their menstrual cycle

[도움말 : 한림의대 가정의학과 박경희 교수]