【뉴욕】 다트머스대학 다트머스히치코크수면장애센터 마이클 사테이어(Michael Sateia), 피터 노웰(Peter Nowell)박사는 Lancet (2004; 364:1959-1973) 지상세미나에서 “만성불면증 발견과 평가를 위해서는 가정의학과 의사의 교육이 필수적으로 뒤따라야 한다. 효과적인 치료법에 관한 의식을 높이고 비약물요법을 실시하기 위해서도 비용 효과가 높은 시스템을 개발해야 한다”고 발표했다.

비약물요법 효과 높아

사테이어 박사는 “가정의학과 교수와 임상간호사, 정신분석의사 등 의료관계자는 종합적인 건강평가의 일환으로 환자의 수면습관을 반드시 알아두어야 한다”고 지적한다.

초기 정신질환, 건강상태, 리듬장애, 특정 생리적 수면장애(수면시 무호흡이나 주기적 사지운동 등)의 발견과 치료는 불면증을 관리하는데 중요하다.

만성불면증 치료에서는 비약물요법이 중요한 위치를 차지한다. 사테이어 박사는 “벤조디아제핀계 수면제, 졸피뎀, zaleplom, 조피클론은 급성 불면증상을 완화시키지만 만성불면증 관리에 미치는 영향은 불확실하다”고 지적한다.

특정 비약물요법을 메타분석한 결과, 수면잠복기 감소(0.87~0.88), 수면의 질 향상(0.94)은 효과가 크고, 자다가 깨는 중도각성(0.65), 각성 빈도(0.49~0.53), 전체 수면시간(0.65)에 대해서는 효과 크기가 중등도였다.

박사는 “비약물요법, 특히 자극제한과 수면제한법은 불면증의 제한된 면에서 효과적이며 지속적이고 장기적으로 수면을 개선시킨다”고 설명했다.

우울증이나 불안장애 예상에도 이용

불면증환자를 대상으로 한 실증적 연구는 거의 없는데도 약제 유효성이 증명된 증례 외에도 약물치료가 실시되고 있는게 보편적이다.

사테이어 박사는 “불면증은 관련 질환의 징후가 될 수 있기때문에 불면증환자의 관리는 신중해야 한다. 인과관계는 복잡하지만 만성불면증환자 대부분은 초발 우울증, 불안장애, 약물의존증일 가능성이 있다. 정신병리학적 소견은 불면증 발병에 영향을 주는 일차적 특징인 경우가 많다”고 지적한다.

임상적 수면장애는 환자의 QOL을 크게 낮출 수도 있다. 여러 연구에서 중증 불면증환자의 QOL 저하는 당뇨병, 관절염, 심질환으로 인한 QOL 저하와 같거나 더 많은 것으로 밝혀졌다.

박사는 “불면증은 환자의 직업적적응, 신체적·사회적역할, 정신위생에 나쁜 영향을 미치며 체력감소, 집중력저하, 기억장애 외에도 장기 결근과 상해를 동반하는 사고를 일으킨다”고 설명한다.

전체적으로 병력 청취해야

클리닉에서는 주로 환자의 호소에 근거하여 불면증을 정의한다. 환자가 호소하는 내용으로는 잠들기 힘든 입면장애, 잠을 지속할 수 없는 지속장애, 잠에서 일찍 깨는 조기각성, 잠자다 깨는 중도각성, 수면차단, 재입면장애 등이 있다.

사타이어 박사는 “연구에서 사용되는 양적인 정의를 클리닉에서 사용하면 오해가 있을 수 있다. 불면의 주관적 인지는 객관적인 수면변화와 같거나 그 이상으로 중요하다.

클리닉에서는 이 점을 염두에 두고 불면증을 평가, 치료하는 것이 중요하다”고 지적한다.

박사는 “만성불면증을 평가하려면 환자의 병력을 총괄적으로 질문해야 한다. 1차진료의에서는 치료가능한 질환(임상적 우울증, 불안장애 등), 특정 생리적수면장애(호흡장애, 사지운동 등), 불면에 영향을 줄 수 있는 약제, 물질, 병상의 스크리닝에 초점을 맞춰야 한다. 일부 환자는 1차진료의나 전문의로부터 추가 평가를 받아야 한다”고 설명한다.

악화·지속요인 발견해야

불면증 치료에 성공하기 위해서는 증세를 악화시키는 요인과 지속 원인을 정확하게 발견해야 한다.

사타이어 박사는 “불면증의 병태생리학은 완전히 밝혀져 있지 않지만 수면에 대한 지나친의식, 병존하는 생리학적 과정과 인지 과정이 여러 장기적인 불면증이 진행되거나 지속시키는 주요 원인이 되고 있는 것이 확실하다”고 설명한다.

이번 컨센서스 회의에서는 수면제의 장기 처방에 대해서도 경고했다. 박사는 “수면제는 지속적으로 약효를 나타내야 한다는 점에서 규칙적이기 보다는 단속적으로 사용해야 한다. 그러나 일정량 또는 변동 용량의 수면제 투여에 관한 권고는 아직 없다”고 말한다.

박사는 또 “중요한 것은 연령 등 여러 요인에 따라 치료 내용이 달라야 한다”면서 “고령환자는 낙상, 인지장애 등 수면제 관련 부작용 위험이 높고, 일부 환자는 의존증에 걸릴 위험도 높다. 또 전문치료의 혜택은 지역마다 다르기때문”이라고 설명한다.

소화관질환과 불면증 관련성

한편 메이요클리닉 산티 스와룹 베지(Santhi Swaroop Vege)박사는 소화관(GI)질환과 수면장애가 상호 관련성이 있다고 Mayo Clinic Proceedings(2004;79:1501-1506)에 발표했다.

이러한 관련성 제기는 일반적인 내과치료와 정신요법 요구의 확대를 포함한 중요한 문제를 제기했다. 박사는 “수면장애가 있는 환자에서는 과민성장증후군(IBS)과 빈발성 소화불량(FD)이 많이 나타난다”고 설명한다.

수면장애를 가진 피험자의 유병률은 IBS가 33.3%, FD가 21.3%였다. 연령, 성병, somatization(심리적 스트레스가 신체적 증상으로 바뀌는 것) 스코어를 조정하면 FD와의 단변량 관련성은 통계학적으로 유의하진 않았으나 IBS 발병률은 수면장애가 있는 피험자에서 유의하게 높았다.

지역주민를 기초로 한 이번 연구에서는 2,269명(이 중 여성 52%)의 응답을 분석했다. 평균연령 45.0세이고 과거 시험에서 신뢰성이 입증된 질문표가 사용됐다.

박사는 이번 연구는 수면장애와 IBS, FD, 빈발성 가슴앓이(heart burn)의 관련을 평가한 최초의 주민대상 연구라고 말한다.

GI질환과 수면장애는 상호 원인 관계에 있는지 아니면 기초질환인지는 불확실하다.

박사는 “이번 지견은 정신적·심리적고통, 수면장애, GI질환의 상호작용을 해명하기 위한 새로운 연구로 이어질 것”이라며 기대감을 나타냈다.

미국립수면재단이 내린 불면증의 정의는 입면곤란, 야간각성, 재입면곤란을 동반하는 조기각성, 각성시 권태감 중 하나를 가진 경우다.

비약물치료법도 많아

사타이어 박사는 “여러 증거를 통해 비약물치료는 단독이나 약제 병용으로 임상적으로 유의하고 지속적으로 개선시킨다”고 지적한다. 인지행동요법은 지속성이 있으며 장기 추적관찰에 매우 효과적이다.

다음에서 설명하는 치료법은 단독이거나 병용하여 사용할 수 있는 방법들이다.





·자극제한
졸립다고 생각될 때에만 잠을 자고 규칙적인 생활을 지킨다. 낮잠은 피하고 침대는 잘 때에만 사용한다. 20분 이내에 잠들지 못하거나 다시 잠들 수 없을 때에는 잠이 올 때까지 다른 일을 한 다음 잠을 청한다. 필요시 이 과정을 반복한다.
·수면제한
수면상황을 기록한다. 치료하기전 전체 수면시간의 평균치를 알아둔다. 초기의 침대에 누워있는 시간은 치료 전 전체 수면시간의 평균치와 동일하게(4.5시간 이상) 한다. 수면효율(수면시간/침대 누워있는 시간) 90% 이상이 5~7일간 지속하는 경우 침대에 누워있는 시간을 15분씩 증가시킨다. 수면효율이 80% 미만인 경우에는 침대에 누워있는 시간을 15분씩 감소시킨다. 누워있는 시간은 5~7일마다 반복해서 조정한다.
·수면위생
규칙적인 수면과 기상시간을 지킨다. 선잠을 자지 않는다(특히 취침시간 전후) 잠이 부족한 다음날에도 늦잠을 자지 않는다. 시계를 보지 않는다. 잠에서 깨면 즉시 침대에서 나온다(자극제한 참조), 과음과 과식을 피한다. 정기적으로 운동한다(취침전 3~4시간은 피한다), 카페인음료, 알코올음료, 담배, 자극적인 음식은 가급적 줄인다.
·역설적집중
의도적으로 깨어나도록 환자에게 충고하면 입면을 방해한다고 생각되는 불안이 줄어든다.
·점진적근이완
근육의 긴장과 이완을 반복하는 프로그램. 근이완을 촉진시키고 수면을 저해하는 불안에 기초하는 각성을 줄이도록 설계됐다.
·바이오피드백(근전도, 뇌파 등)
가장 일반적인 근육 바이오피드백이 사용된다. 치료의 근거는 점진적 근이완과 유사하다. 매우 전문적인 바이오피드백으로는 뇌파 피드백(예, θ파 또는 수면방추파 피드백)이 있는데 그 사용과 평가는 한정적이다.
·인지요법
인지재구성이라고도 불리지만 불면증 환자에 많이 나타나는 비적응으로 왜곡된 인지(예를들어 “약없이는 절대 잠들 수 없다”)를 확인하고 긍정적인 자세로 바꿔준다.
·다요소요법
일반적으로 수면위생, 자극제한, 수면제한 등의 여러 치료법을 조합한 것이다. 점진적 근이완과 인지재구성도 요소로 사용되는 경우도 많다.