【뉴욕】 미국신장재단은 만성신장질환(Chronic Kidney Disease, CKD)에서 나타나는 고혈압과 강압제에 관한 진료 가이드라인을 에비던스에 근거해 발표했다.

이 가이드라인에는 환자 병태의 평가, 자가관리법의 지도, 식사요법과 생활습관 개선, 약물요법과 강압제, 약물요법과 당뇨병신부전, 약물요법과 비당뇨병신부전, 신장이식환자에서의 약물요법과 신질환, CKD에서의 ACE억제제, 안지오텐신II수용체 길항제(ARB), 이뇨제 등의 약제 사용, 소아에서 고려할 점 등이 포함돼 있다.

강압 목표는 130/80mmHg

CKD 환자에 대한 강압요법의 목적은 혈압강하 외에도 심혈관질환(CVD) 위험의 감소와 신장질환의 진행을 예방하는 것이다. 여기에는 고혈압을 발병하지 않은 환자도 포함된다.

이미 신부전을 일으킨 환자는 이번 가이드라인의 적용 대상으로 하지 않았다.

중요한 권고로는 CKD의 모든 병기를 통해 강압목표는 130/ 80mmHg가 적절하다고 말한다.

또한 CKD 환자의 반수 이상은 고혈압을 발병하지만 고혈압은 신장질환과 CVD의 발병과 악화의 위험인자로 정하고 있다.

병태 평가는 모든 환자에 대해 종합적으로 해야 한다. 또한 혈압을 강하시켜 CVD 발병위험을 낮추기 위한 라이프스타일 개선의 지도 역시 모든 환자에 실시해야 한다.

대부분의 환자는 식염섭취량을 하루 2.4g(100mmol) 미만으로 제한시켜야 한다. 칼륨 섭취량이 많은 경우에도 당연히 조정해야 한다.

모든 환자에게 약물요법을

모든 CKD 환자는 신장질환의 진행을 지연시키기 위해서 약물요법을 고려해야 한다.

당뇨병 신부전과 비당뇨병 신부전 환자는 수시로 요중 단백질/크레아티닌 비가 200mg/g를 넘을 경우 고혈압을 일으키지 않아도 ACE억제제나 ARB로 치료해야 한다.

또한 이러한 약제는 중등량 내지는 고용량으로 사용해야 한다.

ACE억제제와 ARB는 단백뇨를 동반하는 당뇨병 신부전과 비당뇨병 신부전 환자에 효과적인 약제다.

대부분의 환자에게는 이뇨제도 투여해야 한다. 티아자이드계 이뇨제는 사구체 여과율(GFR)이 30mL/분/1.73㎡을 넘는 환자(CKD병기 분류의 제1기∼ 제3기)에 일반적으로 효과적이다.

한편, 루프이뇨제는 GFR이 30mL/분/1.73㎡미만인 환자(CKD병기 분류 제4기∼제5기)에서 일반적으로 필요하다. β차단제나 Ca길항제 등 다른 강압제는 미국고혈압합동위원회 제7차 보고(JNC 7)의 권고에 따라 병용해야 한다.

진단과 예후 예측에 단백뇨 측정을

가이드라인에서는 “비당뇨병 신부전에는 당뇨병 이외의 사구체질환, 신장동맥병변 이외의 혈관장애, 요세관간질성 신장염과 낭포성신장질환을 들 수 있다.

이러한 질환에서는 단백뇨의 정도가 진단과 예후 예측에 유용하다. 사구체질환은 다른 질환보다 고도의 단백뇨를 특징으로 한다. 심한 단백뇨는 신장질환의 급속한 진행과 CVD위험 강도가 관련한다”고 말한다.

강압제에 대한 반응을 조사하기 위해서는 혈압 외에 단백뇨도 감시해야 한다. 수시로 요중 단백질/크레아티닌비가 500mg/g을 넘는 경우 의사는 강압요법을 변경해야 한다.

이러한 증례의 경우에는 수축기혈압의 강압목표를 130mmHg 미만으로 해야 하며 단백뇨를 줄이기 위해 강압제를 투여하거나 투여량을 늘려야 한다.

그러나 가이드라인은 “이러한 변경은 일반적으로 신장질환 전문의와 상담한 후에 해야 한다”고 지적한다.

신장이식받은 환자서 CKD 다발

가이드라인에서는 특정 강압제에 대해 “CKD의 진행을 지연시키거나 CVD위험을 저하시키는 효과가 있으므로 바람직한 선택”이라고 말한다.

어떤 CKD에서는 특정 강압제, 그 중에서도 레닌­안지오텐신(RA)계를 억제하는 약제는 신장질환의 진행을 지연시키기 때문에 가이드라인에서는 고혈압의 유무에 관계없이 또다른 CKD에는 특정 강압제만을 이용하도록 추천하고 있다.

또한 이러한 약제는 요단백질을 감소시키는 효과가 있기때문에 그 목적으로도 사용할 수 있다고 생각된다.

게다가 CKD 고혈압의 양쪽을 발병하는 대부분의 신장이식환자에서는 혈압관리가 CKD의 진행을 늦추고 CVD의 발병 위험을 낮춘다고 말하고 있다.

이 경우 강압목표는 130/80 mmHg 미만으로 해야한다. CKD 환자는 통상보다 약물요법으로 인한 합병증 위험이 높기 때문에 관찰 횟수를 늘려야 한다.

병기별 치료계획 세워야

의사는 치료시작 전 약물요법하기 12주간 이내와 약제 용량을 변경할 때에 혈압,
GFR과 혈청칼륨을 측정 해야 한다. 특히 다음과 같이 양쪽 모두에 해당하는 환자에게는 12주 이내가 아니라 4주 이내에 측정해야 한다.

즉 (1)수축기혈압이 120mmHg 미만 혹은 140 mmHg (2)GFR이 60mL/분/1.73㎡미만(3)2개월 이내에 GFR에 15%가 넘는 변화가 나타난다 (4)혈청칼륨이 4.5mEq/L를 초과하거나(ACE억제제나 ARB를 사용하는 경우) 4.0mEq/L미만(이뇨제를 사용하는 경우)－의 경우다.

CKD 환자에 대한 초기 평가는 종합적으로 해야 하며 혈압측정, CKD의 진단과 병형의 특정, GFR의 측정과 요단백질의 정량, 현성 CVD와 CVD 위험인자의 유무는 반드시 평가해야 한다.

환자가 직접 관리하는데 따른 어려움, 식사요법, 라이프스타일의 개선과 약물요법의 순응도 정도를 개별적으로 파악해야 한다.

약물요법은 합병증을 고려해야 한다. 환자와 의사는 CKD의 병기에 따른 치료 계획을 세워야 한다. 또한 의사는 전문의에게 조회가 필요한지를 판단해야 한다.

소아 혈압측정은 적절한 기기로

CKD환아는 장차 CVD 위험인자가 발생할 가능성이 높다. 따라서 가이드라인은 “고혈압 합병증을 일으킬 위험이 높다”고 말한다.

소아의 혈압을 측정하는데는 적절한 기기를 사용하여 소아에 적합한 기준에 따라 소견을 분석해야 한다.

강압제의 종류를 결정할 때에는 CKD의 원인과 환아의 연령을 고려해야 한다.

CKD환아에서의 강압목표는 130/80 mmHg, 또는 연령, 성과 신장으로 조정한 정상혈압의 90% 이하 중 낮은 쪽을 선택한다. 가능하면 소아신장 질환의 전문의에 의뢰해야 한다.