【뉴욕】 미국소아과학회(AAP)는 임신 35주가 넘어 출생한 신생아의 고(高)빌리루빈 혈증관리에 관한 가이드라인을 개정하고 Pediatrics(2004;114:297-316)에 발표했다.

이번 가이드라인의 갱신 목적은 중증의 고빌리루빈 혈증이나 빌리루빈 뇌증의 발생을 감소키고 아울러 육아불안, 모유수유의 감소, 불필요한 치료나 의료비 등을 최소한으로 억제시키는데 있다고 한다.

소아과학회에 따르면 의료관계자가 이 가이드라인에 기재돼 있는 권고에 따르면 핵황달(nuclear jaundice)을 크게 예방할 수 있다고 설명한다.

퇴원 후 검진 시기가 부적절

이 가이드라인을 만든 사람 중 한명인 AAP의 신생아 고빌리루빈혈증 소위원회 위원장인 윌리엄 버몬트병원 소아과 Jeffrey Maisels박사는 학회 뉴스 잡지인 AAP News(2004;25:9-13)에서 “이 가이드라인에서 권고한 사항을 잘 지키면 고 빌리루빈 혈증으로 인한 빌리루빈 수치가 비정상적으로 상승하거나 뇌장애를 보이는 유아의 수를 유의하게 감소시킬 수 있다”고 말한다.

AAP는 최근 건강한 신생아 4,300명과 그 산모를 추적한 전향적 연구와 함께 학회 방침을 Pediatrics(2004;113:1434-1436)에 발표했다.

이에 따르면 대부분의 유아가 퇴원후 검진을 적절한 시기에 받지 않는 것으로 나타났다.

이 가이드라인에는 중요한 권고로서 1)모든 유아를 퇴원 전에 계획을 세워 진단하고 퇴원 후에 중증의 황달 위험이 없는지 여부를 알아낸다. 2)진단에는 경피적 빌리루빈 측정(TcB)과 총혈청 빌리루빈측정(TB)을 단독 또는 병용한다. 3)빌리루빈 수치는 생후 3~5일 시기에 가장 높아지기 때문에 퇴원 후 검진은 이 시기에 실시한다―고 적고 있다.

임신부 혈청스크리닝해야

수유에 관해서는 생후 며칠간은 하루 8~12회 수유를 산모에게 지도해야 한다. 그래야 충분한 양의 모유가 나올뿐더러 유아의 빌리루빈 수치를 낮게 억제시킬 수 있다.

탈수증상이 없는 모유수유아에게 수분이나 포도당액을 정기적으로 주는 것은 권장되지 않는다.

또 이 가이드라인은 ABO식과 Rh식 혈액형 검사나 이상한 동종면역성항체에 혈청 스크리닝을 모든 산모에게 실시해야 한다고 말한다.

출산 전에 이러한 검사를 받지 않은 산모나 Rh-산모에게는 제대혈을 이용하여 직접 항체시험(직접 Coombs시험)이나 혈액형과 Rh형의 검사를 실시해야 한다.

산모가 Rh+O형인 경우 적절한 감시와 위험 평가만으로도 충분하지만 해당 아기에는 제대혈검사가 선택사항이 될 수 있다.

진단에 관해서는 신생아실용 황달진단 프로토콜을 정하고 8~12시간마다 신생아의 바이탈을 기록한다.

이때 반드시 황달을 진단해야 한다고 가이드라인은 설명한다.

황달인 경우 TcB/TB측정해야

황달 진단 프로토콜에는 TcB 또는 TB를 측정할 수 있는 상황을 기록해 두어야 한다.

출생 후 24시간 이내에 황달을 일으킨 신생아에는 모두 TcB 또는 TB측정을 실시해야 하며 1)최초 측정치 2)출생 후 기간 3)고 빌리루빈 혈증의 진행―에 따라 적절하게 재검사 해야 한다.

또 이 가이드라인에는 생후 24시간째의 TB측정 실시에 관한 특별한 권고로서 “황달이 의심되면 언제라도 TB나 TcB를 측정해야 한다. 시진으로 빌리루빈치를 측정하는 것은 오진으로 이어질 가능성이 높다”고 설명한다.

광선요법을 받는 유아나 TB치가 퍼센타일을 넘어 급상승하는 유아에 관해서는 “진료카드나 진찰에서 이미 증명할 수 있는 경우를 제외하고 고려할 수 있는 황달원인을 조사해야 한다”고 설명한다.

직접(반응) 빌리루빈이나 결합 빌리루빈의 상승이 나타나는 경우 요검사와 요배양을 실시하고 경우에 따라서는 패혈증을 진단해야 한다.

또한 “다른 질환이 있거나 황달이 3주간 이상 계속되는 유아에는 총 빌리루빈, 직접 빌리루빈, 결합 빌리루빈을 측정하고 담즙 울체가 있는지도 확인해야 한다.

이러한 신생아에서는 갑상선 스크리닝과 갈락토스 패혈증 스크리닝 결과를 동시에 확인해야 한다”고 말한다.

경우에 따라 글루코스-6-인산탈수소효소(G6PD)치도 측정한다.

부모에게 황달 교육

황달 관리에는 부모의 협력이 필요하다.

이 가이드라인 역시 “병원에서는 퇴원시에 서면이나 구두로 부모에게 황달을 설명해주고 황달 감시가 왜 필요한지, 감시는 어떻게 하는지에 관한 조언 등을 조언해야 한다”고 설명한다.

또 “퇴원 직후 며칠간 모든 유아에서 황달검진을 해야 한다”면서 “생후 24시간 이내에 퇴원하는 유아는 72시간까지, 24~47.9시간내 퇴원하는 유아는 96시간까지, 48~72시간내에 퇴원하는 유아는 120시간 계속 감시해야 한다. 48시간이 지나기 전에 퇴원하는 신생아는 퇴원 후 2번의 외래 검진을 받아야 한다. 적절한 외래검진이 불가능하면 퇴원을 늦춰야 한다”고 설명한다.

퇴원 후의 검진에는 체중측정, 생후 체중과의 비교, 수유의 적절성 여부, 배뇨 배변의 패턴, 황달의 유무를 포함시켜야 한다.

퇴원 후에도 황달의 정도가 의심되는 경우에는 반드시 TB나 TcB를 측정해야 하며, 육안 소견에 의한 빌리루빈 수치의 추측은 오진을 일으킬 수 있어 피한다.

이 가이드라인에는 치료에 관한 특별한 권고로 “집중광선요법을 실시해도 TB치가 내려가지 않거나 계속 높아지면 용혈이 일어날 가능성이 높다”고 설명한다.

또 광선요법의 중단이나 교환수혈의 필요성에 관한 특별한 권고로서 “빌리루빈/알부민(B/A)비는 교환수혈의 필요성을 판단할 때의 보조적인 기준으로서 TB치와 병용해도 좋지만 TB치를 대신할 수는 없다”고 지적한다.

이 가이드라인은 TB치 25mg/dL 이상을 예외없이 교환수혈을 필요로 하는 응급사태로 지정하고 있다.
이러한 증례는 “즉각 소아과에 입원시켜 집중 광선요법을 실시해야 한다. 응급실로 이송하는 경우는 치료기간을 치료를 시작하는 시간이 늦어져 실시해선 안된다”고 지적한다.

용혈성 질환에는 감마 글로불린을

동종면역용혈성질환에서는 집중관선요법의 실시에도 불구하고 TB치가 계속 높아지거나 교환치의 2~3mg/dL(35~51μmol/L) 이내인 경우 감마글로불린 정주(0.5~1g/kg를 2시간 이상)가 권장되고 있다.

필요할 경우 이 용량을 12시간 후에 다시 정주한다.

확실히 중등도~중도의 급성 빌리루빈 뇌증(과다근육긴장증, 체간후굴, 목후굴, 경직성 발작, 발열)을 보이는 황달유아에는 TB가 낮아지더라도 교환수혈을 즉각 실시해야 한다고 권장하고 있다.

또 이 가이드라인은 모유수유에 대한 광선요법의 실시에 대해 “가능하면 모유수유를 계속해야 하지만 모유수유를 일시적으로 중지하고 분유로 교체해도 무방하다. 이를 통해 빌리루빈치를 낮추고 광선요법의 효과를 높일 수 있다”고 설명하고 있다.

또 광선요법을 받고 있는 모유수유아가 갑자기 모유를 먹지 않고 체중이 갑자기 줄거나 탈수증상의 징후가 있는 것으로 보이면 “따로 모유를 받아두거나 분유를 먹이는게 좋다”고 말한다.

예방과 치료에 효과적인 신약

또 가이드라인은 “장래의 연구로서” 1)빌리루빈 유바렁 중추신경계 장애의 역학 2)빌리루빈이 중추신경계에 미치는 영향 3)용혈의 동정 4)노모그램 및 혈청 빌리루빈과 경피 빌리루빈측정 5)약물요법 6)보급과 감시―등의 새 영역이 중요하다고 말한다.

약물요법 항목에서는 “헴산효소첨가 효소의 생산을 억제하는 약제 tin-mesoporphyrin에 의해 고 빌리루빈혈증이 효과적으로 예방 또는 치료된다는 사실을 보여주는 새로운 증거가 존재한다”고 적고 있다.

아직 미식품의약국(FDA)는 tin-mesoporphyrin을 승인하진 않고 있으나, 광선요법에 반응하지 않는 유아에 대한 교환수혈의 필요성을 낮추기 위해 승인이 기대되고 있다.

tin-mesoporphyrin은 stannosporfin 또는 Stanate라는 제품으로 알려져 있으며 록펠러대학에서 라이센스를 회득한 Infa Care Pharm-aceuticals사가 개발했다.