초기뇌졸중 평가에 중요한 MR
정맥파열 3주후 진단될 수도

응급의학과에서 가장 많이 접하는 신경 영상진단 중 하나는 외상에 의한 두 개내 손상이다.

경막외 출혈의 경우 dura matter 에 존재하는 meningeal artery의 파열에 의해 생긴다. 동맥파열에 의한 출혈의 경우 급속한 혈종을 형성하므로 ICP의 증가와 herniation을 유발할 수 있다.

이에 반해 경막하 출혈의 경우 dura를 지나 skull을 관통하는 bridging vein의 파열이 주된 원인이다.

정맥파열에 의한 출혈의 경우 비교적 서서히 일어나므로 길게는 외상후 2~3주후에 진단 될 수 있고 혈종의 크기증가에 적응하는 기간이 길기 때문에 혈종의 크기에 비해 증상이 경미할 수있다.

이 두종류의 혈종은 MR 보다 주로 CT에 의해 영상진단이 이루어진다.

뇌졸중에서 가장 중요한 MR

뇌졸중의 진단과 치료에서 가장 중요한 무기는 MR이라고 할 수있다 뇌졸중이 발생할 경우 혈관벽과 BBB의 degrneration은 시간에 따라 진행한다.

이는 혈관이 막히고 혈류가 차단되는 즉시 arterial lumen부터 neuronal cell까지 모든 wall이 permeability를 증가시켜 glucose, oxygen의 tranaport 혹은 diffusion을 용이하게 하여 이를 포함하는 fluid를 세포내로 끌어들이는 cytotoxic edema가 발생한다.

이럴 경우 diffusion weighted image에서 증가된 신호강도를 보이게 된다. 이는 초기에 뇌졸중을 평가하는데 유용한 것으로 알려져 있다.

영상진단은 출혈에 초점맞춰야

혈관 폐색이 진행하면 early phase inflammatory process가 발생하여 BBB의 tight junction의 degradation을 발생하게 한다.

그러므로 3시간 이내에서 이미 BBB의 first layer가 degradation된 상태이다. 이때 vascular integrity는 second layer 즉 주변의 matrix 그리고 astrocyte의 foot process등으로 유지하고 있는 셈이다.

이런 상황에서 plasmin의 non-specific proteolytic action이 가해지면 second layer마저 degradation되고, lumen에서 interstitium 혹은 tissue로 아무런 barrier 없이 혈장성분 혹은 blood가 빠져나가게 되며 이것은 출혈로 연결될 수 있다.

이런 기전 때문에 정확한 치료방법을 선택하기가 어려우며, 영상진단은 치료시 출혈의 위험성을 인식하는데 초점을 맞추어야 한다.

MR parameter

첫째 T1 강조영상은 주로 지질 성분이나 단백질의 농도에 따른 신호강도를 보인다. Subacute stage의 혈종을 찾을 수 있으며 골수가 고신호강도을 보인다

둘째 T2 강조영상은 물의 조성이 많은 부위에서 고신호 강도를 보인다. 뇌실이 고신호 강도를 보이며 vasogenic edema에서 고신호 강도를 보인다. 뇌졸중에서는 비가역적 뇌손상을 반영한다.

셋째 Diffusion 강조영상은 물 분자의 운동성이 감소될 경우 신호강도가 증가하며, 세포독성 부종이 있을 경우 신호강도의 증가를 보인다. 뇌졸중에서 혈류의 차단시 세포독성 부종이 발생하여 신호강도의 증가가 발생한다.

넷째 FLAIR(fluid attenuated inversion recovery)는 fluid signal을 감쇄시키는 영상이다. 낭성 종괴나 소량의 지주막하 출혈시 사용된다.

경북대학교병원 응급의학과 이희중 교수는 “외상환자와 뇌출혈이 강력하게 의심되는 경우를 제외한 모든 신경학적 이상 소견을 가진 환자가 응급실을 내원할 경우 MR이 먼저 고려되어도 될 만큼 임상적용이 확대되었음을 알고, 응급의학과에서 적절한 활용을 통해 환자 치료의 발전이 있기”를 기대했다.

신속정확한 판단 중요한 흉부손상
흉부손상사망률 10%

사회와 경제가 발달함에 따라서 교통사고를 포함한 각종 사고가 증가해왔다.

우리나라의 2003년 통계청 보고에 따르면 30대 이하의 젊은 층에서 사망의 주요원인이 외상에 의한 것이 가장 많은 비율을 차지하고 있으며, 이중 교통사고가 많은 상황이다.

응급처치로도 치유가능

이런 상황에서 외상에 의한 사망 원인 중 흉부 손상은 많은 비율을 차지하고 있다.

흉부손상의 사망률은 약 10% 정도로 개흉이 필요한 경우는 흉부 둔상 환자에서는 10% 이하로 보고되고 있으며, 흉부 자상에서는 15%∼30% 정도가 된다.

즉 나머지 많은 환자들이 간단한 응급 처치로도 치유가 가능하다. 그러나 우리나라의 응급체계에서는 사고현장과 일차 의료기관에는 흉부외과 전문의가 거의 부족한 실정이다.

따라서 많은 의료진이 생명을 위협하는 흉부외상을 진단하고 간단한 처치를 시행할 수 있어야 환자의 생명을 구할 수 있다.

일이차평가 후 응급처치

흉부외상 환자의 진단은 우선 환자의 증상, 호흡형태, 생체징후, 이학적 소견 등으로 손상의 긴급한 정도를 ABC 원칙에 따라서 파악하는 일차평가와 이 후 흉부촬영을 포함한 각종 검사를 통하여 평가하는 이차평가로 이루어지며, 각각의 평가후 이에 따른 응급처치를 한다.

일차평가에서 찾아야 하는 손상은 기도폐쇄, 긴장성 기흉, 개방성 기흉, 연가양 흉부, 심장압전 그리고 대량혈흉이 있다.

일차평가를 마치고 나면 나머지 치명적인 손상의 여부를 찾아 적절한 조치를 취해야 하는데 이에 해당하는 손상에는 횡경막 손상, 흉곽내 기관과 기관지의 손상, 식도의 손상, 대동맥 손상, 폐좌상, 심근좌상 등이 있다.

늑골 골절 특히 주의

상기의 치명적일 수 있는 손상외에도 단순 늑골골절, 단순 기흉 또한 잘 살펴야 한다.
특히 늑골 골절은 경미한 외상에서 치료후에 법적인 문제로 비화되는 경우가 있어 주의해야 한다.

단순 기흉의 경우에는 초기에 양이 적을 때에는 누워서 촬영을 하는 경우에 잘 발견이 되지 않아서 이학적 검사에서 단순 기흉이 의심되는 경우 서서 촬영하든지 서지 못할 상황에서는 흉부CT 촬영을 통해 확인하고 진단이 되면 양이 적더라고 흉관 삽관을 시행하는 것이 바람직하다.

경북대학교병원 흉부외과 이응배 교수는 “흉부손상의 많은 부분이 신속하고 정확한 진단하에 간단한 처치만으로 생명을 구할 수 있다”며 “흉부외과 전문의가 없는 1,2차 의료기관에서 간단한 처치로 환자의 생명을 유지하여 흉부외과 전문의에게 적절한 시기에 보여질 수 있기를 바란다”고 말했다.

 
[그림]흉곽내 기관지 손상. 흉관삽관으로도 폐의 재팽창이 잘 이루어지지 않고(좌측 단순흉부촬영과 우측 단층촬영) 대량의 공기 누출이 있어 응급개흉술을 시행하여 기관지가 파열이 된 것을 확인 할 수 있다 (우측상단 작은 사진).

새로운 패러다임 기대되는 simulation

1960년대 초부터 도입

simulation은 ‘조작을 통해서 발생 가능한 상황을 인위적으로 재현하는 교육 기구 혹은 기법’이라고 정의될 수 있다.

또한 simulation은 ‘교육(education)이나 훈련(training)에 simulator를 적용하는 것’으로 simulator는 ‘전체 혹은 부분적인 과제가 재현될 수 있는 물리적인 객체 혹은 대상’으로 정의되기도 한다. 

의학 교육에 있어서 simulator가 도입된 것은 1960년대 초반,  Peter Safar 교수가 당시까지만 해도 유일한 인공호흡법으로 알려져 있던 상지거상/흉부압박법(arm lift/chest pressure ventilation)에 비해  구강 대 구강 호흡법(Mouth-to-mouth)이 여러모로 우월한 방법임을 발표하면서부터다.

효용성·지지도 높아

simulator를 하는 이유는 첫째 교육학적으로 우월하다는 점인데, 그 기본적인 개념은 20세기 초반 미국의 실용주의 철학자이면서 교육학자였던 John Dewey의 교육 개념에 기반을 두고 있다.

둘째 의료 윤리학적으로 우월하다는 점이며, 이것은 “어떤 경우에도 환자에게 위해를 가하지 말라”는 당위성에서 출발한다. 또한 환자의 안전(patient safety)과 오류 절감(error reduction) 및 질향상(quality improvement)의 측면에서도 강조되고 있다.

셋째 simulation의 효용성를 지지하고 있는 많은 연구 결과들을 들 수 있는데, 초기 Link trainer의 비행교육에 있어서 비용 절감효과를 입증한 것에서부터 현재 medical simulation의 교육 효과를 지지하는 수많은 연구 결과에 이르기까지 그 수는 날로 증가하고 있다.

임상에서 흔히 접할 수 없거나, 작은 실수로도 치명적인 결과를 초래할 수 있는 고위험의(그러나 simulation에 있어서는 의도적으로 실수가 용납될 수 있는)경우, 또 기저원인 혹은 병태생리(pathophysiology)가 재현하거나 설명하는데 충분할만큼 알려져있어서 simula tion이 가능한 경우 등이 적합한 대상이 된다고 하겠다.

서울의대 응급의학교실 정성구 교수는 “최근 의학교육계에 일어나고 있는 변화의 움직임과 이를 선도하는 세계적인 추세로 미루어 볼 때 머지않은 장래에 simulation은 의학교육에 있어서 새로운 패러다임으로 자리잡을 것”으로 예상했다.

또한 “교육자로서 참여의 기회가 증대되고 있는 시점에서 많은 응급의학과 의사들의 의학교육 및 simulation에 대한 관심과 연구도 필요하다”고 덧붙였다.