대한뇌졸중학회 추계학술대회

지난해 11월 5일 서울힐튼컨벤션센터에서 개최된 대한뇌졸중학회 추계학술대회의 주된 주제는 뇌졸중과 관련된 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 대사증후군 등의 위험인자들과의 연관성이 었다. 또한 뇌경색의 신경방사선적 중재술에 대해서도 설명하면서 참석자들의 호평을 받았다. 이번호에는 대한뇌졸중학회의 협조를 얻어 핵심 내용을 중심으로 소개한다.

혈압낮추면 뇌졸중 발생감소

이뇨제, 엔지오텐신 전환효소 억제제 등 추천

고혈압은 조절 가능한 뇌졸중 위험인자들 중 가장 중요한 요인으로, 전체 뇌졸중의 60-70%가 고혈압과 관련이 있는 것으로 알려져 있다.

1990년 유럽과 북미의 혈압과 뇌졸중에 관한 연구분석에서 혈압이 뇌졸중 발병과 밀접한 관련이 있음이 발표된 후 여러 다른 연구들의 분석을 통해 혈압과 뇌졸중 발병 위험성과의 관련성이 밝혀졌다.

항고혈압 약물들을 이용한 많은 임상연구들을 통해 혈압치료가 뇌졸중의 일․이차 예방에도 중요하다는 사실들이 알려졌다.

이완기 혈압 5mmHg 감소 또는 수축기 혈압 10mmHg 감소함에 따라 뇌졸중의 위험도는 30~40% 감소하는 것으로 나타났으며, 뇌경색 및 뇌출혈 등 모든 종류의 뇌졸중이 혈압을 낮추면 발생이 감소하는 것으로 나타났다.

10mmHg감소시 뇌졸중 30~40% 감소

뇌졸중의 이차 예방에 대한 임상 연구는 많지 않으나 일차 예방과는 달리 뇌혈관의 협착 혹은 폐색이 있는 환자들이 주 대상이 된다.

뇌경색의 경우 과도한 혈압 강하로 뇌혈류가 감소하면서 뇌경색을 오히려 유발할 수 있는 위험이 있어, 혈압과 뇌졸중 재발 위험의 관계가 J-curve의 형태를 가질 가능성에 대해 논란이 있어 왔다.

항고혈압 치료에 대한 이차 예방에 대한 연구 중 뇌졸중 혹은 일과성 뇌허혈의 과거력이 있는 환자들을 대상으로 perindopril 단독 또는 indapamide와의 병용 투여 효과를 위약 대조군과 비교한 연구로, 약물 투여군에서 9/4mmHg의 혈압강화 효과와 함께 뇌졸중 위험이 28% 감소하였으며 특히 뇌출혈의 위험은 50%가  감소함을 보여 주었다.

따라서 항고혈압 약물을 이용한 혈압강하는 뇌졸중의 발병 위험을 30~40% 감소시켜 일이차예방에도 매우 효과적인 치료법이다.

항고혈압 약물의 선택에 있어서 뇌졸중이 있었던 환자에 대해서는 이뇨제, 엔지오텐신 전환효소 억제제 또는 엔지오텐신 수용체 차단제 등이 추천될 수 있으나 환자 상태를 고려한 선택이 우선되어야 한다.

총콜레스테롤 낮추면 뇌졸중 억제
정확한 진단 통해 치료방침 결정

고지혈증은 혈중 지질농도가 상승된 상태로서 구체적으로는 혈중 총 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤 혹은 중성지방의 농도가 상승된 상태를 말한다.

1994년 Scandinavian Simvastatin Survival Study group(4S)에 의해 총콜레스테롤을 낮추면 관상동맥의 발생과 사망률을 낮춘다는 보고를 통해 뇌졸중의 발생도 억제한다는 결과가 발표되었다.

따라서 LDL 콜레스테롤의 증가가 관상동맥질환의 주요원인으로 여겨지고 있으며 이를 일차예방의 주요 대상으로 다루고 있어 환자마다 가지고 있는 다른 동맥경화 위험인자와 함께 정확한 진단이 중요하다.

관상동맥질환이 없는 20세 이상의 성인에 있어서 9~12시간의 금식 이후 혈중 총 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤 혹은 중성지방, HDL 콜레스테롤을 5년에 한번씩, 약물 혹은 비약물 치료 환자는 대개 3개월에 한번씩 측정할 것을 권유하고 있다.

환자의 치료는 관상동맥질환, 동맥경화증의 유무, 관상동맥의 위험인자(흡연, 고혈압, 저 HDL 콜레스테롤혈증, 가족력, 연령)의 수 등을 근거로 환자를 3개의 위험군으로 나눈다.

이러한 위험요인 군의 분류에 따라서 적용되는 치료지침을 통해 운동, 식이요법, 약물의 복용으로 조절하도록 하고 있다.

[표] 각위험군 별 치료목표 및 치료적응 LDL 콜레스테롤 농도
   

비만이 뇌혈관질환 원인
체계적 대사증후군 관리 필요

대사증후군 (metabolic syndrome)이란 인슐린 저항성을 근간으로 이상지혈증, 내당능 장애 및 고혈압등 각종 성인병이 한 사람에게 동시 다발적으로 발병하는 증상을 통칭하는 것으로 Reaven’s syndro-me, Deadly Quartet, Insulin Resistance syndrome, Syndrome X등으로 명명되고 있다.

지난 98년 국민건강 영양조사의 자료에 의하면 우리나라 국민의 대사증후군 연령 교정 유병률이 복부비만을 남자 90cm, 여자 80cm을 기준으로 하였을 때, 남자는 20.1%, 여자는 23.9%로 나타났었다.

심혈관 질환과의 연관성도 뚜렷하게 관찰되며 대학병원에 입원한 뇌졸중 환자를 대상으로 한 연구에서도 남자는 36.6%, 여자는 49.3%가 대사증후군을 가지고 있는 것으로 나타났다.

대사증후군이 임상적으로 중요한 이유는 최종 합병증으로 죽상경화증에 의한 심혈관 질환, 뇌혈관 질환 및 말초 혈관 질환이 발생하기 때문이다.

하루운동 30분 이상 필요

대사증후군은 영양과다와 운동부족에 의한 비만이 주 원인이므로 이에 대한 치료는 비 약물요법인 적절한 식사요법과 운동에 의한 체중조절이 가장 이상적인 방법이다.

체중조절을 위해서는 식이조절(칼로리 감소, 저지방, 적절한 탄수화물 섭취), 운동량의 증가 등과 같은 적극적인 치료적 생활습관의 개선이 필요하다. 식이는 인슐린 분비 부담이 적은 저혈당지수 음식을 권장한다.

저혈당지수 식품은 식이 섬유소가 많이 함유되어 혈당을 천천히 올리는 음식으로 주로 현미밥, 호밀빵, 메밀국수, 잡곡밥, 포도주, 치즈, 콩, 어패류, 대부분의 과일, 야채 등이다.

운동은 하루 30분 이상 중등도 강도의 신체활동이 권장된다. 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증 등 대사증후군의 각종지표들은 약물로 전체를 적극적으로 조절해야 한다.

대사증후군은 최근 폭발적으로 증가하고 이에 따른 심혈관 및 뇌혈관질환에 의한 사망이 증가하고 있기 때문에, 체계적인 치료적 생활습관의 개선과 약물 치료를 통한 대사증후군의 관리가 뇌혈관 질환의 예방에 반드시 필요하다.

[표] NCEP ATP-III 대사증후군의 임상적 특성
 

알코올-담배 뇌졸중 위험 높여

뇌내출혈 24시간내 위험높아

알코올의 소비는 출혈성 뇌졸중과 허혈성 뇌졸중의 위험을 모두 증가시킨다. 출혈성 뇌졸중의 위험도는 알코올 소비량의 증가와 비례적으로 함께 증가한다.

급성으로 알코올을 섭취하면 알코올 용량에 비례해서 일시적으로 수축기, 이완기 혈압을 올린다.

따라서 혈중 알코올 농도가 최고로 올랐을 때 혈압의 증가가 최고로 나타나며, 알코올 섭취를 갑자기 중단했을 때 cathecholamine의 증가, 혈관의 hyperrespon-siveness와 연관된 반응성 혈압의 증가가 발생한다.

알코올의 섭취 또는 알코올의 중단 시 나타나는 혈압의 증가 그리고 동시에 나타나는 뇌혈관의 vasoconstriction이 작은 혈관의 파열을 일으키고, 결국 뇌내출혈이 발생한다.

일주일 안에 소비한 알코올의 양보다는, 뇌내출혈 발생 24시간 안에 알코올을 섭취하는 것이 뇌출혈의 위험을 높인다.

흡연시 상대위험 2.5배 높아

이전의 흡연과 뇌졸중의 위험도에 관한 대부분의 연구들에서는 뇌졸중의 위험도에 대한 흡연의 효과는 고혈압, 당뇨, 연령, 고지혈증, 이전부터 존재하던 심혈관 질환 등이 같이 작용하는 것으로 여겨졌다.

하지만 최근에는 흡연자체가 뇌졸중과 직접적인 연관 관계가 있음이 밝혀졌다. 흡연은 지주막하출혈과 뇌경색의 위험도를 증가시키지만, 뇌내출혈의 위험도 증가 여부는 명확하지 않다.

비흡연자와 비교하면 2.5배의 상대위험도를 나타낸다. 특히 지주막하 출혈과의 연관성은 강력하여 남성에서는 3.6배, 여성에서는 2.7배의 상대적 위험도를 나타내고, 허혈성 뇌졸중의 위험도에서는 남성만 1.6배의 위험도를 보이고 여성에서는 위험도의 증가가 의미가 없다.

흡연은 혈관내의 죽상경화증과 관련이 있으며 하루 20개피이상을 흡연하는 경우에 혈관의 두께를 증가시킨다.

흡연을 중단하면 2년안에 전체 뇌줄중이 18% 감소하고, 중단 2-4년 안에 20%가 감소된다. 따라서 뇌졸중은 흡연 예방 또는 흡연 중단을 통해서 예방할 수 있다.

당뇨환자 뇌경색발생률 2배이상 높아
55세이하는 위험도 10배이상

불과 10년 전까지 서구에 비해 절반 정도를 차지하던 한국인의 당뇨병 환자의 수는 급증하고 있으며 향후 2025년까지 선진국의 경우 42%정도 증가하는데 비해 개발도상국의 경우 170% 정도나 증가할 것으로 추정되고 있다.

이러한 당뇨병 환자에서 뇌경색의 발생률은 정상인의 2~5배 증가된다. 특히 55세이하의 젊은 연령에서 당뇨병이 있는 경우에 뇌경색의 위험이 10배나 증가된다고 보고되었다.

고혈압동반 당뇨환자 혈압조절시 44%위험 감소

당뇨병은 염증의 증가, 응고 장애, 혈관 내피세포의 기능이상 등 다양한 기전을 통해 동맥경화증을 악화시키며 당뇨병이 있는 경우 여러 혈관이 동시에 침범되어 다발성 협착이 흔히 관찰된다.

또한 일단 뇌경색이 발생할 때 혈당이 높은 경우에는 그렇지 않은 경우에 비해 뇌경색의 크기가 증가하여 증상이 악화되고 불량한 예후를 보이는 경우가 많다.

당뇨 환자에서 뇌경색의 예방은 당뇨의 조절만으로 예방할 수 있다는 증거는 아직 없으나 당뇨병 이외의 위험인자들을 조절함으로써 뇌경색의 발생을 억제할 수 있다고 알려져 있다.

특히 고혈압이 동반된 당뇨병 환자에서 철저한 혈압의 조절만으로도 뇌경색의 위험을 44%나 감소시킬 수 있다고 보고되고 있다.

고혈압제제 중 엔지오텐신 전환효소 억제제, 또는 엔지오텐신 수용체 차단제등이 뇌경색의 발생을 억제할 뿐만 아니라 당뇨병의 발생 자체를 감소시킬 수 있다고 보고됨에 따라 주목을 받고 있다.

또한 인슐린 저항성이 주된 발생기전이라는 측면에서 당뇨와 대사성 증후군은 서로 연관성이 높으며 이 증후군은 흔히 당뇨의 발생에 선행되므로 pre-diabetic condition이라고도 불린다.

당뇨병의 발생 이전에 이미 뇌혈관의 손상은 진행되기 시작하므로 이러한 대사성 증후군의 진단과 각 구성요소간의 조절을 통해 당뇨병과 연관된 뇌경색의 발병을 효과적으로 예방할 수 있을 것이다.

연간 뇌졸중재발률 10~15%
발병기준 몰라도 뇌졸중재발률 높아

뇌졸중의 재발률은 평균적으로 1년에 4~14% 정도로 알려져 있지만 정확하게 표현하면 뇌졸중 발생 후 초기에 재발률이 높고 시간이 지날수록 재발률은 적어지는 경향을 보인다.

대략 초기 1년간의 재발률은 10~15% 정도이고 5년간의 재발률은 24~40% 정도로 알려져 있다.

뇌졸중의 역학적 연구에서 전세계적으로 55세 이상의 전체 성인에서 뇌졸중의 발병률이 1000명당 4.2~11.7%로 보고 된 것을 고려할 때 뇌졸중 및 일과성 허혈증의 과거력은 뇌졸중의 발생에 있어서 중요한 위험인자다.

뇌졸중의 발병기전에 따른 재발의 위험성을 알아보면 대부분의 보고에서 큰 동맥의 동맥경화증(large artery arthero-sclerosis)에 의한 경우와 심인성 색전에 의한 경우가 재발률이 높으며 열공성 뇌경색의 경우는 재발률이 적은 것으로 알려져 있다.

뇌경색의 분류 중에서 정확한 발병 기전을 모르는(undetermined etiology) 경우에도 재발률이 적지 않은 것으로 보고되었다. 또한 대부분의 경우 처음 발생한 뇌경색과 같은 기전의 뇌경색으로 재발되는 것으로 알려졌다.

초기 재발률에 관해서는 임상증상이 발병한 후 처음 30일에 재발률이 가장 높으며 일과성 허혈증 및 뇌경색 환자의 3.3-6% 정도에서 재발이 이 시기에 발생한다고 보고되었다.

특히 큰 동맥의 동맥 경화증에 의한 경우는 전체적인 재발률에서도 높았듯이 초기 재발률에서도 다른 아형보다도 높게 발생했다.

예방 및 치료에 대해서는 일과성 허혈증 및 허혈성 뇌졸중의 병력이 있는 환자는 뇌졸중의 일차적인 예방에서와 같이 위험인자 (고혈압, 당뇨, 흡연, 고지혈증, 음주, 운동부족, 비만) 에 대한 조절이 필수적이며, 이차적인 예방에는 뇌졸중의 발병기전에 따른 접근이 필요하다.

특히 일과성 허혈증 및 허혈성 뇌졸중 발생 후 초기 재발률이 높으므로 이 시기에는 여러 약제의 병합을 통한 적극적인 치료가 도움이 될 것이다.

염증성질환도 뇌졸중 위험 높여

젊은 사람이나 소아에서 발생한 허혈성 뇌경색의 발병기전을 전통적인 위험인자로 설명하는데는 어려움이 있었으나 최근에 죽상경화증의 발생기전에 염증(inflammation)이 중요한 역할을 한다는 증거가 밝혀짐에 따라 일반적인 위험인자외에 다른 위험인자가 관여 한다는 주장이 1970년 이후부터 제기되기 시작하였다.

일부 연구들에서는 허혈성 뇌졸중 환자의 20%에서는 발병 수개월 전에 감염의 기왕력을 가지고 있다고 보고되었다.

또한 염증성 질환도 허혈성 뇌졸중을 일으킨다고 한다. 따라서 뇌졸중의 예방 및 치료에 있어서 전통적인 위험인자의 조절뿐만 아니라 감염에 대한 치료 및 예방도 고려해야 할 것이다.

신기술적용되는 신경방사선적 중재술

CAS발전 가능성 높아

중등도 이상의 경동맥 협착 환자에서 Carotid endarterectomy (CEA)의 뇌졸중 감소효과가 입증된 이래, CEA는 경동맥 협착치료의 근간으로 이용되어 왔고, 현재까지도 중등도 이상의 경동맥 협착이 있는 경우, 뇌졸중 예방효과에 있어 약물 복용보다 좋고 근거 있는 치료방법이다.

Carotid artery angioplasty and stenting(CAS)는 서서히 경험과 보고들이 축적되면서 CEA를 대체할 수 있는 치료법으로 대두되고 있다.

최근에는 협착 원위부에 설치하는 protecting device가 개발되어 이전의 고식적 CAS에 비해 더 좋은 결과를 얻을 수 있다는 보고들이 나오고 있다.

실제 임상에서 고 위험군을 모두 포함해서 시행한 결과가 CEA와 유사한 정도까지 보고되고 있어 앞으로 CEA에 비해 CAS의 발전 여지가 더욱 높아질 것이다.

두개강내 혈관의 협착은 뇌졸중의 6-29%를 초래하는 주요원인으로 두개강내 혈관의 협착은 진행이 빠르고 적절한 약물 치료에도 불구하고 뇌졸중의 발생률이 적지 않은 것으로 보고되고 있다.

약물을 대신할 혈관재개통술

Thijs등은 약물 치료에 잘 반응하지 않는 두개강내 협착환자들은 2년내 뇌졸중의 발생 빈도가 55.8%로 예후가 좋지 않다고 보고하였다.최근까지 약물치료를 대신할 여러가지 혈관재개통술이 이용되었으나 아직까지 그 효과에 대한 논란이 많다.

1990년대부터 풍선 혈관 성형술 (percutaneous transluminal angioplasty)이 소개되었고 최근에는 성능이 개선된 관상동맥용 스텐트가 개발되어 스텐트를 이용한 혈관성형술이 시행되고 있다.

Stent 시술의 성공은 스텐트가 병변까지 도달하여 스텐트 설치 후 잔여 협착이 50%미만으로 심각한 신경학적인 이상이 발생하지 않은 경우로 정의하며 시술자의 경험에 따라 차이가 있지만 대부분 90%이상으로 보고되고 있다.

가장 최근에 발표된 연구에 의하면 중뇌동맥 스텐트 설치술의 기술적 성공률이 97.6%에 이른다. 스텐트 설치술을 성공한 환자에서는 신경학적인 증상이 호전 또는 소실되거나 그 진행이 멈추는 경우가 많다. 이는 협착 혈관의 재개통으로 뇌관류의 증가에 기인한 것으로 시술 전후 SPECT로 확인할 수 있다.

다양한 중재적 기법시도해야

1983년 독일의 Zeumer등이 기저동맥 폐색 환지에서 streptokina-se를 이용한 성공적인 국소적 동맥내 혈전술을 시행하였다는 보고 이후 수 많은 보고들이 있었으며, 국내의 경우 90년대 초반부터 urokinase를 이용한 방법들이 보고되고 있다.

이러한 국소적 동맥내 혈전용해술은 필요한 혈전용해제의 총량은 줄이면서, 혈전으로 막힌 동맥에 국소적으로 혈전용해제의 높은 농도를 유지한다.

또한 국소적, 전신적 출혈 합병증의 빈도를 감소시킬 수 있다는 이론적 장점이 있어 시술과 동시에 혈관 조영술을 할 수 있다.

그리고 정확하게 혈관의 폐색 부위, 측부혈행의 발달 정도, 혈전의 성상과 양 등에 대한 정보를 바로 알 수 있을 뿐 아니라 시술 종료 시점에 개통 정도를 알 수 있다.

하지만 시술 준비에 소요되는 시간이 길고, 대부분의 병원이 인력적인 제한점이 있으며 혈관 내에서 조작을 하는 그 자체가 잠재적인 위험 요인으로 작용할 수 있다는 단점도 있다.

조기 약제 투여가 가능하다는 정맥내 혈전용해요법의 장점과 국소적인 고농도 약제투여가 가능한 동맥내 혈전용해요법의 장점을 모두 살리고자, 최근 EMS(Emergency Management of Stroke) Bridging trial과 IMS (Interventional Management of Stroke) Study가 이루어졌다.

증상 발생 3시간 이내에 내원한 환자를 대상으로 t-PA를 0.6mg/kg의 용량으로 정맥내 투여하면서 중재시술을 준비하고, 동맥내 혈전용해술을 시행하는 방법을 시도했다.

최근에 각광을 받고 있는 platelet glycoprotein IIb/IIainhibitor들인 abciximab과 tirofiban을 혈전용해제와 같이 사용한 병용요법들도 보고됐다.

임상에서 만나는 혈전의 대부분이 적혈구, 섬유소, 혈소판등이 서로 얽혀 혼합된 형태의 혼합혈전(mixed thrombus)임을 고려할 때 이론적으로 장점이 많은 병용요법이라고 생각된다.

지역사회의 인식의 변화와 응급 전달체계의 개선에 힘입어 점차 시간적으로 치료의 적응이 되는 범위에 응급실에 도착하는 뇌졸중 환자의 비율이 증가하고 있다. 이러한 급성기 허혈성 뇌경색 환자의 재개통 치료에 있어서 가장 중요한 것은 적절한 환자의 선택과 신속한 재관류를 위한 노력이다.

그러므로 항혈전제와 혈전용해제등 복합적인 약물치료와 병행하여 기계적인 방법 등 다양한 중재적 기법을 적용한다면 좀 더 신속한 재개통이 가능할 것이라고 보며 이러한 방법의 안정성을 확보하기 위한 노력을 동시에 기울여야 할 것이다.