국내 첫 골관절염 약물처방지침 제시
일차진료의용 처방지침
스테이트먼트 중심 권고안 도출

이번 추계학술대회에서는 한양대 배상철(류마티스내과) 교수를 비롯해 한국보건사회연구원, 한림대  김수영(가정의학과) 교수, 고려대 이희영(예방의학과)·지종대(류마티스내과) 교수, 인제대 김철환(가정의학과)·김진구(정형외과)·이찬희(류마티스 내과) 교수가 공동으로 골관절염 약물처방지침의 개발방법 및 권고안에 대해 발표했다. 이번호에는 이날 발표된 지침을 중심으로 소개한다.

해열진통 소염제는 전세계적으로 광범위하게 사용되는 약제로 호주, 영국, 미국 등 선진국에서는 근거에 기반한 임상진료지침을 개발해 사용하고 있지만 우리나라에서는 아직 진료지침이 개발되지 못했다.

이에 연구팀은 지침 및 권고안 마련을 위해 총 9명으로 구성했다. 또한 국내 처음으로 3명은 기획팀, 6명은 임상팀으로 구성해 문헌을 평가하고 정리했고, 심사평가원의 지원으로 2003년 1월부터 8월까지 총 8개월간 진행됐다.

일차의료진 대상 지침 제시

이번에 개발된 약물처방지침은 무릎과 대퇴골관절염의 약물치료에 대한 한국실정에 맞는 근거 중심 권고를 제공하는 것이다.

대상집단은 성인 및 무릎(대퇴) 골관절염 환자로 무릎(대퇴)골관절염 진료를 담당하는 일차의료의사를 대상으로 만들어졌다.

진료지침이 다루고 있는 처방의약품의 범위는 경구용 제재로 acetaminophen, 비선택적 NSAIDs, COX-2 선택적 억제제, gluco-samine(chondroitin), SAMe, trama-dol, opioids, 스테로이드 등이며, 국소제제로 NSAIDs와 capsaicin, 관절강내 주사제로는 glucocorti-coid 및 hyaluronan을 포함한다.

연구팀은 언급한 약물의 효과를 평가할 때 치료효과로 통증완화, 기능개선, 삶의 질 호전 등과 약물 치료의 안전성을 주요 건강결과로 채택했으며, COX-2 선택적 억제제는 위장관 부작용과 심혈관 부작용 등을 고려했다.

이번 약물처방에서 다루지 않는 내용은 NSIADs 사용시 위장관계 약물 병용요법, 장관계 질환 발생 위험 적응증, 약물의 적정 투여기간, 부작용에 대한 모니터링에 대한 내용 및 약물의 비용효과 분석 등이다.

근거수준에 맞춘 스테이트먼트 도출

연구팀은 다루고 있는 약물의 효과 및 안전성에 대해 핵심질문을 구성하고 해답을 찾기 위해 문헌 검색 및 외국에서 연구된 SR 및 RCT를 74개, 국내 RCT 11개를 평가검토했다.

대략 한 개의 핵심질문당 3∼5개의 문헌을 평가하고, 그 결과를 기술한 후 스테이트먼트로 요약했다.

각 스테이트먼트에 대해서는 종합적 판단에 의해 근거수준을 ‘1++’, ‘1+’, ‘1-’로 부여하고 스테이트먼트를 바탕으로 권고안이 도출됐다.

권고안의 등급에 대해 한양대 배상철 교수는 “공식적 합의방법을 사용하여 스테이트먼트의 일반성, 일관성, 적용가능성을 평가한 결과에 따라 조정되었다”고 설명했다. 

■ Acetaminophen을 1일 4g까지 투여하면 위약과 비교해 통증완화 및 기능개선의 효과가 있으며, 경도의 통증을 나타내는 골관절염 환자에서는 NSAIDs와 효과의 차이가 없다.(1++)

■ NSAIDs는 중등도 통증의 골관절염 환자에서 acetaminophen보다 통증완환 효과가 좋지만, 그 정도는 중등도 미만이며, 신체적 기능개선 효과는 거의 차이가 나지 않는다. 중증 골관절염 환자인 경우에는 acetaminophen보다 통증완화효과 차이는 뚜렷하다.(1++)

■ 비선택적 NSAIDs 약물간의 효과와 위장관계 부작용 발생차이에 대한 근거가 없다.(1++)

■ Topical NSAIDs는 위약에 비해 더 나은 통증완화 효과를 보인다.(1++)

■ Capsaicin이 골관절염 환자의 통증완화하는 효과는 있지만 그 정도는 크지않다.(1+)

■ SAMe은 통증 감소효과는 없으며, 기능향상에 경미한 효과가 있다.(1+)

COX-2 선택적 억제제 효과 및 위장관 부작용

COX-2선택적 억제제는 골관절염 환자의 증상을 치료하는데 비선택적 NSAIDs와 동등한 효과를 갖고 있다.(1++)

비선택적 NSAIDs에 비해 COX-2선택적 억제제를 사용할 때 내시경으로 관찰된 궤양의 발생빈도가 적다.(1++)

비선택적 NSAIDs에 비해 COX-2선택적 억제제를 사용할 때 소화불량, 복통, 오심 등의 위장관 증상이 적게 발생한다.(1++)

심혈관계 질환의 예방을 목적으로 저용량 아스피린을 같이 사용한 경우 COX-2선택적 억제제의 사용에 의한 위장관 부작용 감소효과를 둔화시키는 경향을 보이나, 이 경우에도 비선택적 NSAIDs에 비해서는 위장관 부작용이 적다.(1++)

COX-2선택적 억제제를 투여하면 전통적 NSAIDs에 비해 심혈관질환 위험이 더 증가하는지 불확실하다.(1+)

Tramadol 효과

NSAIDs로 치료중임에도 중등도 이상의 통증이 있는 경우 tramadol + AAP 복합제를 추가하면 통증완화효과가 있다.(1++)

NSAIDs로 치료중임에도 통증이 있는 경우 tramadol을 단독 혹은 NSAIDs와 병용 투여하면 통증완화 효과가 있다.(1+)

관절강내 스테로이드

중증도 통증 이상의 무릎 골관절염에서 일시적으로 통증이 심해졌거나 경구치료로 만족할만한 치료효과를 얻지 못한 경우 관절강내 스테로이드를 주사하면 통증감소와 기능향상을 보이고 그 효과는 34주 정도까지 지속된다.(1+)

1년에 4회 2년까지 주사해도 관절에 구조적 변화를 초래한다는 근거는 없다.(1+)

Opioids 효과

NSAIDs 또는 tramadol에 불응하는 중정도 이상의 골관절염에 opioids제제를 단독 및 NSAIDs 혹은 acetaminophen병합요법으로 사용하면 통증감소의 효과가 있다.(1++)

Controlled release oxycodone과 immediate release oxycodone은 효능 및 부작용에서 차이가 없다.(1++)

Hyaluronic Acid의 효과

관절강내 스테로이드 주사에 비해 hyaluronic acid는 좀 더 장기적인 효과를 나타낸다.(1+)

고분자량 cross-linked hyaluronic acid는 저분자량에 비해 좀더 큰 효과를 보이나 정확한 결론을 위해 향후 좀더 많은 연구가 필요하다.(1++)

Hyaluronic Acid의 무릎 관절강내 주사는 비약물학적 방법과 NSAIDs등에 반응하지 않거나 장기투여 중인 환자, 방사선학적으로 중등도 이하의 관절염 환자에게서 관절의 동통을 줄이고, 기능을 향상시키는데 경도의 효과를 나타낸다.(1++)

Glucosamine(chondroitin)

Glucosamine sulfate(750∼1,500mg) 혹은 chondroitin sulfate (800∼2,000mg)을 단독 혹은 병합해서 투여하면 통증완화, 기능개선에 중등도 정도의 효과가 있다.(1++)

Glucosamine 혹은 chodroitin에 연골보호효과가 있는지는 불확실하다.(1+)

미국 류마티스학회 진료지침 참고한 전문가의견

NSAIDs 사용자에서 AAP (Acetaminophen)를 병합해서 처방하면 통증완화 효과가 있다.

NSAIDs를 사용하고 있는 환자에게 다른 NSAIDs를 동시에 처방하는 것은 부작용 발생위험이 증가한다. 스테로이드의 전신적 사용은 골관절염 환자에서 치료효과를 기대할 수 없다.

한편 배상철 교수는 “진료지침 개발이 완료된 시점에서 COX-2선택적 억제제 중 하나인 rofecoxib의 허가가 취소됐지만  권고안 변경할 필요없는 것으로 결론이 났다”며 “심혈관계 질환예방을 위해 저용량 아스피린을 사용할 경우 위장관 질환 위험을 감소시키기 위해 COX-2 선택적 억제제 사용을 권장한다는 권고안을 유지하기로 했다”고 말했다.

최종 도출된 약물처방 권고안

A: 경도의 통증을 나타내는 골관절염 환자에게 Acetaminophen을 1차로 처방할 것을 권장하며, 치료효과를 내기 위해 1일 4g까지 투여할 수 있다.

A: 중등도 이상의 통증을 나타내는 골관절염 환자에게 NSAIDs를 처방한다.

A: 골관절염의 소염진통제 사용에 있어 위장관 부작용을 감소시키기 위해 비선택적 NSAIDs보다 COX-2선택적 억제제를 사용하는 것이 권장된다.

A: Topical NSAIDs는 골관절염 치료에 사용할 수 있다.

A: NSAIDs로 치료중임에도 통증이 조절되지 않는 경우 Tramadol을 단독 혹은 AAP나 NSAIDsDHK 병용투여할 수 있다.

A: 중증도 이상의 무릎 골관절염에서 일시적으로 통증이 심해졌거나 경구치료로 만족할만한 치료 효과를 얻지 못한 경우 통증감소와 기능향상을 위해 관절강내 스테로이드를 주사할 수 있다.

A: NSAIDs나 tramadol에도 통증에 조절 안되는 경우 opioids제제를 단독 또는 NSAIDs나 acetaminophen과 병합하여 처방할 수 있다.

A: Hyaluronic Acid는 NSAIDs등에 반응하지 않고, 방사선학적으로 중등도 이하의 무릎 관절염 환자에게 주사할 수 있다.

A: 무릎 골관절염 환자에서 중등도 정도의 통증완화, 기능향상을 목적으로 glucosamine 혹은 chondroitin을 단독 혹은 병합해서 투여할 수 있다.

A: 골관절염으로 인한 기능제한의 호전을 위해 SAMe을 처방할 수 있다.

B: 심혈관계 질환의 예방을 목적으로 저용량 아스피린을 같이 사용한 경우에도 소염진통제 사용에 있어 위장관 부작용을 감소시키기 위해 비선택적 NSAIDs보다 COX-2선택적 억제제를 사용하는 것이 권장된다.

B: Capsaicin은 다른 약물의 보조치료로서 혹은 다른 약물치료를 수용하지 못하는 환자에게 사용할 수 있다.

D: NSAIDs를 사용하는 환자에게 acetaminophen을 병합해서 처방할 수 있다.

D: NSAIDs를 사용하는 환자에게 다른 NSAIDs를 동시에 처방하는 것은 부작용 발생위험이 증가하므로 NSAIDs를 중복해서 처방하지 않는다.

D: Steroid제제의 전신적 사용은 골관절염 환자에서 치료효과를 기대할 수 없으므로 처방하지 않을 것을 권장한다.

* 권고비중 : A>B>D    C : 권고안 없음