이러한 상황에서 어떤 처치를 의무화할 것인지, 또 어떤 처치를 치료라고 할 수 있을까.
독일에서는 최근 「독일 2형 당뇨병 치료 가이드라인」이 완성돼 독일 당뇨병학회의에서 발표됐다.
독일 연방의사회가 후원한 이번 치료지침은 독일의사회의 의약품위원회, 독일당뇨병학회, 작센주(州) 당뇨병전문위원회, 독일내과학회 및 학술의학전문학회 등 여러 학회의 의견이 반영돼 있다.
이 지침에 의해 과학적으로 근거가 있는 당뇨병 치료법에 관한 통일된 견해가 얻어진 것이다.
비만한 당뇨병환자에 대해서는 메트폴민을, 정상체중인 환자에 대해서는 글리벤크라미드를 제1선택제로 하는 치료법의 효과는 옛날부터 입증돼 있었다.
이 지침에서는 『전향적 장기연구에서 유효성이 입증된 약제를 우선적으로 사용한다』고 말하고 있어 대규모연구인 UKPDS(United Kingdom Prospective Diabetes Study)에서 그 유효성이 입증된 메트폴민과 글리벤크라미드가 우선시 되고 있다.
알파글루코시다제억제제, 인슐린, ripaglinide, 설포닐요소(SU)제 등 단독투여로 인가돼 있는 다른 당뇨병치료제는 모두 「기타 선택제」로 기재돼 있다.
그 이유는 「유효성평가」 항목에 명기돼 있다. HbA1C에 관해 전적으로 좋은 결과가 얻어진 것은 메트폴민군 뿐이기때문이라고 한다.
반면 이 지침에서는 글리벤크라미드를 적용할 때 저혈당 위험 및 체중증가가 발생한다고 지적하고 있다.
다른 모든 경구제 즉 아카보스, 미글리톨, 로시글리타존, 피오글리타존, 리파글리나이드, 나테글리나이드 및 SU제에 관해서는 모두 『임상적 엔드포인트에서의 인슐린 감소에 관한 유효성은 아직 증명되지 않고 있다』고 평가하고 있다.
이 지침에서는 치료목표를 HbA1C수치 7.0% 이하로 하고 있으나, 환자의 연령이나 합병증을 고려하여 각 증례에서 목표치에 약간의 폭을 두어도 무방하다고 말한다.
이 목표치가 3개월간의 단독투여에 의해 달성할 수 없었던 경우에는 제2선택의 경구당뇨병치료제를 투여한다.
메트폴민의 병용제로서는 아카보스, 글리나이드(리파글리나이드 및 나테글리나이드), 글리타존, 그리고 SU제도 들고 있다.
다만 SU제의 경우 메트폴민과 병용투여할 경우에는 임상에서는 양호한 적용이지만 여러 연구에서 사망률 전체와 당뇨병과 관련한 사망률의 상승이 나타나고 있다고 지적한다.
SU제와 병용가능한 약제로는 알파글루코시다제 억제제 및 글리타존을 들 수 있다.
제2선택의 경구당뇨병치료제에 대한 대체요법은 이 치료단계에서도 「기타 선택제」로서 기재돼 있다.
이미 제1선택제의 단계에서 인슐린의 소량 투여 또는 식전 투여와 조합하는 것도 가능하며, 인슐린 단독투여로 교체할 수도 있다.
경구제인 2제 병용투여에서 HbA1C목표수치를 달성할 수 없는 경우에는 당연히 인슐린과의 병용투여 또는 인슐린 단독투여로 변경해야 한다.
새로운 인슐린 유사물질(단기작용 및 장기작용)의 평가에서도 『임상적 엔드포인트에서의 위험 감소에 관한 유효성을 증명하는 데이터는 얻어지지 않고 있다』고 지적하고 있고 또 이 지침은 『인슐린 유사제를 적용할 경우에는 종양유발을 초래하는 세포분열 촉진작용을 완전히 배제시킬 수 없다』고 경고하고 있다.
이번 지침에서는 환자교육, 식사요법, 운동 및 금연 등의 기본요법에 대해서도 상세하게 언급돼 있다. 기본교육을 3개월 실시했는데도 효과가 나타나지 않는다는 사실을 확인하고서야 치료제 처방을 고려해야 하기때문이다.
끝으로 독일당뇨병학회 발행 「당뇨병 건강수첩」에도 기재돼 있는데 모세혈관성 또는 대혈관성 합병증이 없는지 정기적으로 검사를 받도록 권장하고 있으며, 당뇨병성 하지장애, 신경장애, 신질환 및 눈합병증, 순환기질환 등에 대한 대처법에 대해서도 설명하고 있다.