대한마취과학회 학술대회

한국인 Rocuronium·Atracurium 유효용량 다소 높아
남성이 여성보다 다소 높게 나타나

한국인에서 Rocuronium(에스메론주)·Atracurium(아쿠렉스주) 유효용량이 다소높다는 연구결과가 나왔다.

Rocuronium 유효용량

동아대학교 의과대학 마취통증의학교실 신훈식, 이수일, 최소론, 김미진 교수팀은 Rocuronium의 한국인의 유효용량을 조사했다.

연구팀은 미국마취과학회 신체등급 I-II인 정규수술예정인 120명의 성인을 대상으로 했다.

각각 20명씩 6개의 군으로 나누고, 1∼5군은 각각 100μg/kg, 150μg/kg, 200μg/kg, 250μg/kg, 300μg/kg을 주입하고, 6군은 초기용량 100μg/kg 주입후 점증용량으로 50μg/kg씩 4회 추가 주입했다.

근이완정도는 말초신경자극기(TOF Guard, Organon, Acceleromyo-graphy)를 손목에 거치하여 최대상자극으로 척골신경을 자극하여 대조치를 정한 후 엄지 내전극의 수축반응을 감시 및 기록했다.

자극방법은 0.1Hz단일 연축으로 했다. 마취유도는 fentanyl 2μg/kg 정주후 propofol 2mg/kg 정주하여 의식을 소실시킨 후 특정 용량의 rocuronium을 투여했고, propofol을 5mg/kg/hr로 점적주입하면서 마스크로 100% 산소를 환기했다.

환기량은 호기말 이산화탄소 분압을 30∼37mmHg로, 체온은 피부표면온도를 32도이상 유지했다. 근이완효과는 (100-연축크기)%로 계산했고, 유효용량은 probit 모형으로 계산했다.

연구결과 ED95의 참고치는 305μg/kg이다. 일회투여방법의 ED5, ED25, ED50, ED75, ED95는 각각 88μg/kg, 136μg/kg, 184μg/kg, 248μg/kg, 382μg/kg이었다.

유효용량 커 조절필요

누적투여방법은 각각 103μg/kg, 157μg/kg, 212μg/kg, 287μg/kg, 445μg/kg이었다.

평균발현시간은 163±36sec이었다. 남자의 ED5, ED25, ED50, ED75, ED95는 각각 92μg/kg, 141μg/kg, 188μg/kg, 253μg/kg, 386μg/kg이었고, 여자는 각각 86μg/kg, 133μg/kg, 180μg/kg, 243μg/kg, 376μg/kg이었다.

연구팀은 “Rocuronium의 실제 한국인에서의 유효용량은 권장참고치보다 크기 때문에 기관내 삽관시 용량의 적절한 조절이 필요하며, 통계적 유의성은 없지만 여자가 남자보다 유효용량이 적었다”고 설명했다.

한국인 Atracurium 유효용량

동아대학교 의과대학 마취통증의학교실 김태균, 김지윤, 이종환, 이수일, 이승철 교수팀은 한국성인 atracurium의 유효용량을 구하기 위한 연구를 했다.

연구팀은 과거력상 근 골격계질환, 간 및 신기능 이상, 대사성 질환이 없고 최근 72시간이내 신경근 전달에 장애를 줄 수 있다고 알려진 약을 복용하지 않은 환자 중 미국 마취과학회 신체등급 분류 1과 2에 속하는 18세∼59세까지의 성인 남녀 120명을 대상으로 했다.

이중 임산부는 제외하였고, 환자의 체질량지수를 구하여 19∼24.9kg/m2이외의 범위를 갖는 환자는 과체중 또는 저체중으로 분류 제외했다.

Propofol 2mg/kg와 fentanyl 2ug/kg정주로 의식을 소실시킨 뒤 호기말 이산화탄소분압이 30∼37mmHg가 되게 마스크로 적절한 환기를 유지했다.

근이완 평가를 위해 5mg/kg/hr의 propofol 점적 주입으로 의식소실을 유지하고 accelerography를 이용하여 근이완제 투여전에 5초동안 50Hz의 초극대강직자극 후 1Hz의 싱글스위치로 5분간 자극하여 안정화시키고 대조치를 정한 후 0.1Hz단일연축작극을 주어 엄지 내전근의 연축반응을 측정했다.

Atracurium의 용량은 90μg/kg, 120μg/kg, 150μg/kg, 180μg/kg, 210μg/kg, 240μg/kg의 여섯군으로 나누고 한 환자에 한 용량을 투여했다.

각 용량 투여 후 최대효과와 최대효과가 나타나는 발현시간을 기록했다. 근이완 효과는 (100-연축크기%)로 계산하였고, 유효용량을 probit 모형으로 추정하였다.

최대효과 도달까지 발현시간 350초

연구결과 남녀의 연령, 체질량지수, 체온에 있어 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 최대효과가 나타날때까지의 발현시간은 350초였다.

한국인의 성인 ED50은 130μg/kg, ED95은 260μg/kg이었다. 남자는 ED50이 130μg/kg, ED95가 277μg/kg이었고, 여성의 경우는 ED50DL 125μg/kg, ED95가 235μg/kg이었다.

연구팀은 “근이완이 최대효과에 도달할때까지의 발현시간은 350초였으며, 한국성인의 ED95는 260μg/kg으로 추천용량인 210μg/kg과 다소높았지만 큰 차는 없었다”고 말했다.

또한  “남녀의 95% 유효용량에 차이가 있었지만 통계적 유효성은 없었다”고 덧붙였다.


PONV발생 여성이 2배이상 높아
비흡연자, 수술시간 60분 이상일때도 고위험

PONV 발생이 높은 환자에게는 부위마취 등의 마취법이나 적절한 항구토제를 투여해야 한다는 연구결과가 나왔다.

삼성서울병원 마취통증의학교실 박상현, 김은진, 최덕환 교수팀은 지난 4월 20일부터 8월 10일까지 전신마취하에 수술받은 환자 4,008명(남자 1,756명, 여자 2.252명)을 대상으로 수술후 24시간동안 PONV(postoperative nausea and vomiting,수술 후 오심과 구토)를 전향적으로 조사했다.

이번 조사에는 환자의 성별과 나이, BMI, ASA class, 흡연여부, 오심과 구토의 과거력, PCA사용 등 다양한 요인들을 기록했다. 또한 회복실과 수술 24시간 후 환자 면담을 통해 PONV 발생률도 첨가됐다.

조사결과 PONV발생의 고위험인자로 여성이 남성보다 2배이상 높았으며, 오심과 구토의 과거력과 멀미경험, 비흡연자, 수술시간이 60분 이상, PCA사용 등의 순으로 나타났다.[표2]

결국 연구팀은 “수술전 PONV발생의 고위험 환자에게는 부위마취 등의 마취방법을 택하도록 유도하고, 위험도에 따라 적절한 항구토제를 예방적으로 투여하는 것이 필요하다”고 설명했다.

마취시 술후 통증 및 구토 오심 등이 불만
마취에 대한 만족도 60%이상

마취와 수술에 대한 환자의 만족도는 건강관리에 있어서 중요한 결과를 초래할 수 있다. 동아대학교 의과대학 마취통증의학교실 오세혁, 정찬종, 최소론, 진영준 교수팀은 마취와 관련된 만족정도를 전체적으로 평가하고, 불만족의 원인을 분석했다.

연구팀은 2003년 4월부터 12개월간 동아대학교병원에서 선택 수술을 받은 ASA신체등급 I-III인 입원성인환자를 대상으로 조사했다.

술후 통증 및 인후통 등이 불만족

뇌수술환자, 심장수술환자, 정신질환 환자는 연구대상에서 제외했다. 수술후 24시간째 환자를 방문하여 그들이 받은 마취관리에 대한 만족도를 전체적으로 5등급(매우만족, 다소만족, 보통, 다소 불만족, 매우 불만족)으로 나구고 평가했으며, 불만족에 대한 원인도 조사했다.

또한 술후 통증과 술후 오심과 구토의 정도를 심함, 중등도, 경미, 없음 등 4등급으로 각각 나누어 조사했다. 그 외 술후 발생할 수 있는 부작용 및 불편함에 대해서도 알아봤다.

조사결과 전체 3,602명중에서 3,376명이 대답했으며, 남자와 여자는 각각 1,628명(48.2%)와 1,748명(51.8%)이였고, 전신마취는 2,403명(71.2%)와 부위마취는 973명(28.8%)이었다.

마취에 대한 전체적인 만족도에서 ‘매우 만족’은 283명(8.4%), ‘다소만족’은 1,826명(54.1%)이었으며, ‘보통’은 1,111명(32.9%), ‘다소불만족’은 140명(4.1%), ‘매우불만족’은 16명(0.5%)이었다.

불만족의 원인중 시기에 따라 술전 원인은 15명(9.6%), 술중원인은 18명(11.5%), 술후 원인은 123명(78.8%)이었다.

불만족의 원인들은 술후 통증이 38명(24.4%), 인후통이 21명(13.5%), 술후 오심 및 구토가 17명(10.1%), 전신마취 각성시 불쾌감이 10명(6.4%), 오래동안 수술 기다림이 8명(5.1%), 근육통이 7명(4.5%) 등이었다. 

연구팀은 “환자들의 전체적인 만족도는 높았지만 불만족의 주요원인으로 술후 통증, 인후통 및 술후 오심과 구토 등이 나타났다”며, “이런 원인들을 미리 예방하고 치료하기 위해 노력해야 할 것”이라고 말했다.

위장관 background K전도에 TASK채널이 중요
막 전위의 pH 유도성 변화에 연관있어

TASK 채널은 두 개의 pore를 갖는 potassium 채널로서 최근에 보고되어왔다. 그러나 위장관 운동에서 이러한 채널의 역할에 대해서는 아직까지 완전한 연구가 이루어지지 않았다.

TASK채널은 전에 알려진 potassium채널과는 다른 독특한 구조를 가지고 있다. 새로운 potassium채널군으로 밝혀진 TWIK-1은 두 개의 pore domain와 네 개의 transmembrane segments를 가지고 있다.

최근에 TASK채널이 국소마취제인 lidocaine와 bupivacaine에 의해서 억제된다는 것이 밝혀졌다.

Lidocaine이 이온흐름에 미치는 효과는 다양한데 Na+ currents, Ca+ currents와 K 채널을 차단한다고 보고되어 왔다. 하지만 lidocaine의 위장관에 대한 효과는 지금까지 발표된 문헌에서 일관성이 없었다.

세포외액 PH, TASK채널 활성도 변화시켜

한양대학교 의과대학 마취통증의학교실 조상윤 교수는 전기생리학적, 분자적, 면역조직화학적 연구를 이용하여 two-pore domain K+채널인 TASK-1과 TASK-2가 background K+ currents를 부호화했다.

즉 쥐의 회장에서 resting membrane potential를 구성하고, 국소마취제인 lidocaine에 의해 억제된다는 증거를 제시했다.

더 나아가서 세포외액의 pH변화는 TASK채널의 활성도를 변화시키며, 위장관의 평활근내의 휴지기 전위를 변경시킨다는 것이다.

조 교수는 30∼60일된 Balb/C mouse를 사용, isoflurane로 마취후 cervical dislocation과 decapitation을 하여 죽였다. 그 후 돌막창자판막에서 2cm떨어진 부위의 회장조직을 적출했다.

적출된 조직은 Krebs-Ringer bicarbonate solution (KRB)에 놓았으며, 창자간막 경계를 따라 절개했다. 이렇게 절개된 회장은 Sylgard silicone elastomer dish의 바닥에 핀으로 고정해 점막층을 예리한 해부로 제거했다.

Bath chamber는 산소가 함유된 Krebs solution으로 연속적으로 관류되었고, KRB의 pH는 7.3∼7.4, 97% 산소와 3% 이산화탄소로 통기했고, 온도는 37±0.5도로 유지했다.

수치는 mean±standard error로 표시했고, student's test를 이용하여 자료분석을 통해 P값이 0.05미만일 때 통계상 유의한 것으로 간주했다.

TASK채널 pH에도 민감해

연구결과 TASK채널 차단제인 lidocaine은 10-4와 10-3농도에서 막전위를 탈분극시켰으며, slow wave amplitude와 frequency를 감소시켰다.

Bupivacaine도 lidocaine와 비슷한 효과를 보여주었다. 막 전위에 대한 lidocaine의 비 특위적인 효과를 알아본 실험에서 여러 가지 K+채널 차단제의 존재하에서 lidocaine의 효과도 알아봤다.

Lidocaine은 tetraethylammonium, chloride, 4-aminopyridine, glibencla-mide, apamin과 MK-499존재하에서 막전위를 탈분극시켰는데, 이는 알려져 있지 않은 K+전도의 활성화를 제시했다.

TASK채널은 세포외액의 pH에 민감한데, 산성 pH(6.0과 6.5)는 쥐의 회장에서 휴지기 막전위를 탈분극시켰으며, slow wave의 진폭과 주기를 감소시켰다. 이 효과는 lidocaine와 비슷했다.

알칼리성 pH(8.0과 8.5)는 휴지기 막 전위를 과분극시켰다. pH로 유도된 탈분극과 과분극은 lidocaine에 의한 전처치로 제거되었는데, 이러한 결과는 lidocaine-sensitive potassium채널이 막 전위의 pH 유도성 변화에 책임이 있음을 제시해준다.
결국 Immunohistochemistry(면역조직화학)와 RT-PCR은 쥐의 회장에 TASK-1과 TASK-2의 표현을 밝혀주었다.

조 교수는 “이와 같은 결과로 TASK채널이 위장관에서 background K+ 전도를 결정하는 중요한 인자라는 것을 밝혀주는 최초의 증거가 되었다”고 설명했다.

AESOP 심장수술시 저산소증 발생

최근 최소침습수술이 대두되면서 심장수술에서도 흉강경 및 로봇팔을 이용한 수술이 시행되고 있다.

AESOP(automated endoscopic system for optimal positioning)은 음성인식 로봇팔로서 술중 흉강경을 안정적으로 고정하는 역할을 한다.

AESOP을 사용한 수술은 피부절개가 작아 술후 통증이 적고 술중 수혈 필요성 및 총 재원일수, 중환자실 재원일수, 비용면에서 고식적인 흉골절개술에 비해 장점이 있지만 수술시간의 연장, 마취시 일측폐환기가 필수적이므로 이로 인한 저산소증 등의 문제가 발생할 수 있다.

이에 울산대학교 의과대학 마취통증의학교실 윤미옥, 박소진, 김영국, 이유미, 함경돈, 정용보, 최인철 교수팀은 최소침습심장수술시 체외순환이 일측폐환기와 산소분압에 미치는 영향을 조사했다.

연구팀은 2004년 4월부터 9월까지 AESOP을 이용한 수술 45례에서 체외순환을 하지 않은 9례를 제외한 36례에서 평균수술시간, 중환자실 및 병실 재원일수, 체외순환전후의 양측폐환기와 일측폐환기시 산소분압을 비교관찰했다.

연구결과 환자나이는 평균 44.4±15.4세, 평균 재원일수는 10.28±3.28, 중환자실 재원일수는 1.8±1.3일, 평균수술시간은 283.2±66.3분, 총마취시간은 416.8±71.4분이었다. 수술 중 산소분압의 변화는 그림과 같다.[그림]

연구팀은 “AESOP을 이용한 최소침습 심장수술시 일측폐환기에 의해 저산소증이 발생하고 체외순환후 저산소증이 악화되는 것을 관찰할 수 있었다”며, 이에 대해 주의를 기울여야한다고 말했다.

Midazolam전처치만족도 높여
시술자만족도는 큰차 없어

기관지 내시경에서 propofol을 이용한 자가조절 진정법을 시행할 경우 midazolam(진정제)을 전처치하는 것이 환자의 만족도와 기억상실의 빈도를 높이는데 효과적이라는 연구결과가 나왔다.

분당서울대학교병원 마취통증의학과 권원경, 어혜정, 구미숙, 전영태, 황정원, 오용석 교수팀은 propofol을 이용한 자가조절진정법에서 midazolam전처치가 활력징후와 시술자 및 환자의 만족도에 미치는 영향을 조사했다.

연구팀은 진단적 기관지 내시경검사를 받는 179명의 성인 환자를 무작위로 두군으로 나누고, 한군(M군, 93명)은 0.03mg/kg의 midazolam을 전처치 약물로 정주하고, 다른 한군(P군, 86명)은 midazolam 전투여없이 propofol-alfentanil혼합액0.05mL/kg을 초기 부하용량으로 정주했다.

두군 모두에게 propofol 200mg과 alfentanil 2mg의 혼합액을 자가 통증 조절장치을 이용하여 0.2mL/kg/hr의 속도로 지속정주했으며, 일회 주입량 1mL, 잠금시간 1분으로 설정했다.

시술중 활력징후와 산소포화도 감시를 했으며, 시술 후 시술자의 만족도를 조사했다. 마취 회복 1시간 후 환자의 만족도와 기억상실 유무도 물어보았다.

연구 결과 기관지 내시경의 삽입 후 산소포화도는 약간 감소하고, 혈압 및 심박수는 증가했지만 두군간의 유의한 차이는 없었다.
 
P군에서 일회 주입의 요구가 더 많아 일회 주입 단추를 누른 횟수가 M군이 1.6±1.7회임에 비해 P군에서는 0.5±2.2회였다.

연구팀은 “시술자의 만족도에는 차이가 없었지만 환자의 만족도는 M군에서 더 높았고, 기억상실의 발생빈도도 M군에서 더 높았다”고 말했다.

고비중 척추마취시 감각차단 높이 낮아

척추마취 전 저혈압을 예방하기 위한 척추마취 전 급속한 수액투여가 등비중 척추마취에 있어서 감각차단 높이에 영향을 미친다는 보고가 있다.

삼성서울병원 마취통증의학과 유래근, 함태수, 신병섭, 김갑수 교수팀은 고비중 척추마취에 있어서도 척추마취 전 수액투여가 감각차단 높이에 영향을 주는가에 대해 조사했다.

연구팀은 삼성서울병원 일반외과에서 하지정맥류절제술이 예정된 환자 중에서 70세 미만의 미국마취과학회 신체등급 분류 1내지 2에 속하는 환자를 대상으로 했다.

환자를 무작위로 추출하여 두군으로 나누고, 이중 한군은 수액투여군으로 척추마취직전에 10ml/kg의 수액을 10분내지 15분에 걸쳐 투여한 후 0.5%의 고비중 Bupivacaine 12mg을 투여했다.

다른 한군은 수액 비투여군으로 0.5%의 고비중 부피바케인 12mg만 투여했다.

조사결과 최고 감각차단높이에 있어서 수액투여군이 수액 비투여군에 비해 의미있게 낮은 최고 감각차단높이를 나타냈지만 최고 감각차단높이에 도달하는 시간에 있어서는 두군간에 차이가 없었다.

결국 등비중 척추마취에서 같이 척추마취 전 수액투여가 고비중 척추마취에 있어서도 낮은 최고 감각차단높이를 나타냈다.

이런 결과에 대해 연구팀은  “가설이지만 척추마취 전 급속한 수액투여가 뇌척수액의 생성과 흐름 및 뇌척수액의 용량, 밀도, 비중에 영향을 주어 최고 감각차단높이에 영향을 주었을 것으로 생각할 수 있다”고 말했다. 
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