135mmHg까지 강압하면 의사가 만족
전자혈압계로 측정한 가정혈압을 지표로 적정강압목표 수준의 설정과 일본인에 맞는 제1선택제의 결정을 목적으로 한 HOMED-BP시험의 12개월째 중간보고가 보고됐다. 강압목표가 125/80mmhg미만인 저치군에서 달성률이 낮고 특히 수축기혈압에서는 23%로 낮았다.
그 요인으로 135mmHg까지 강압되면 의사가 만족하여 더 이상 적극적인 치료를 않을 가능성이 있기때문이라고 지적됐다.
강압목표 낮은 군에서 달성률 높아
HOMED-BP(Hypertension Objective Treat-mnet Based on Measurement by Electrical Devices of Blood Pressure)시험은 전자혈압계로 측정한 가정혈압을 지표로 하여 적정강압목표치를 설정하는 것 그리고 일본인고혈압환자에 가장 적합한 제1선택제를 결정하는 것을 목적으로 한 대규모 개입시험이다.
multicenter PROBE(Prospective, randomized, open-label, blinded-endpoint)방식으로 실시되어 등록기간은 2006년 4월까지로 돼 있다. 토호쿠대학 임상약학 연구팀이 올해 2월말 현재의 상황에 대해 설명했다.
강압목표를 낮게 설정한 군에서 12개월 경과시의 달성률이 낮고 그 원인은 의사의 목표치에 대한 인식차이에 있다고 지적됐다.
135mmHg면 의사가 만족
이 연구는 본태성고혈압환자를 대상으로 제1선택제(Ca길항제, ACE억제제, ARB)를 3개군으로 나누고 강압목표치에 대한 고치군(가정혈압치 125~135/80~85mmHg)과 저치군(가정혈압치 125/80mmHg)의 2개군으로 나누었다. 평균 7년간 뇌심혈관 사고에 대해 추적조사했다.
가정혈압의 평균치가 강압목표에 도달하지 못했을 경우 또는 지나친 강압을 보였을 경우는 결정된 프로토콜에 따른 약제가 처방된다.
올해 2월말 현재 2,729명이 등록했으며 환자의 남녀비, 연령, 혈압 등은 제1선택제 3군간, 강압목표 2군간에서 차이는 없었다.
12개월이 경과한 시점에서 제1선택제만 투여받고 있었던 사람의 비율은 ACE억제제에서 낮았는데, 그 이유는 부작용인 기침이 발생했고 31%가 ACE억제제에서 ARB로 약제를 변경했기 때문이다.
12개월 경과시점에서의 혈압은 제1선택제별 3개군에서 유의차는 나타나지 않고 강압목표별 2개군에서는 수시 SBP에서만 유의차가 나타났다.
전체에서는 18/10mmHg 강압된 것으로 나타났다.
12개월 경과시점에서의 SBP강압목표 달성률은 저치군에서 23%로 낮았다. 그 요인을 검토한 결과, 가정 SBP가 목표치까지 강압되지 않았는데도 불구하고 135mmHg까지 강압되면 의사가 만족하여 치료를 강화시키지 않았을 가능성이 있는 것으로 지적됐다.
한편 고령자고혈압의 적정강압치를 검증하는 JATOS(Japanese Trial to Access Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients)에서는 엄격한 강압치료군에서 1년 후의 강압효과가 높은 것으로 나타났다.
~ARB와 Ca길항제 유효성 비교하는 CASE-J~
혈압강하 효과 동일하게 나타나
치료시작 12개월째 칸데살탄 142/81mmHg, 암로디핀 140/80mmHg
CASE-J(Candesartan Antihypertensive Survival Evaluation in Japan)시험은 일본고혈압학회의 고혈압치료 가이드라인 2000년판에서 정의된 고위험고혈압환자를 대상으로 ARB인 칸데살탄과 Ca길항제인 암로디핀의 유효성을 비교검증을 목적으로 2001년 9월에 시작된 multicenter non blind randomized 그룹간 비교시험이다.
오사카대학 노인의학 연구팀이 중간보고를 실시했다.
2006년 후쿠오카에서 최종결과 발표
대상은 연령 20~85세이고 SBP가 70세 미만에서는 140mmHg이상, 70세 이상에서는 160mmHg이상 또는 DBP가 90mmHg이상인 고혈압환자 가운데 심혈관위험인자를 1개 이상 가진 사람. 방법은 대상을 칸데살탄투여군(C군)과 암로디핀투여군(A군)으로 무작위로 나누고 주요 평가항목을 심혈관사고의 발현, 서브 평가항목을 전체 사망, 심비대퇴축효과, 이탈률이다.
기간은 내년 12월까지 추적조사를 실시하고, 평가항목을 PROBE법으로 평가한다.
강압목표치는 60세미만 130/85mmHg, 60대 140/90mmHg, 70대 150/90mmHg, 80대 16/90mmHg.
2002년 12월의 등록종료시 등록자수는 4,728명이고 대상은 C군과 A군 각각 2,364명씩 나누고 배경분포에는 양쪽군 모두 비슷했다. 심혈관위험인자를 가진 경우도 양쪽군에서 차이는 없었다.
베이스라인시의 양쪽군 혈압은 같았으며(약 163/92mmHg) 지금까지의 분석결과, 치료를 시작한지 12개월 후의 혈압은 C군이 142/81mmHg, A군 140/80mmHg였다.
심혈관 사고는 133명에서 발생했으며 총 사망은 56명이었다.
최종적인 분석결과는 2006년 후쿠오카에서 개최되는 21회 국제고혈압학회에서 발표될 예정이다.
逆백의고혈압은 뇌심혈관질환의 위험인자
성별, 치료 유무 등과 무관
하얀 가운을 입은 의사앞에만 가면 혈압이 올라가는 이른바 백의고혈압의 반대 개념인 역백의고혈압(white coat normotension)은 뇌심혈관질환의 강력한 위험인자이며 이는 성별, 치료유무, 심혈관위험의 정도에 상관없이 나타난다는 사실이 코호트시험인 Ohasama study에서 밝혀졌다.
백의고혈압군의 상대위험은 2배
수시혈압은 정상이지만 24시간 혈압이 높은 수치를 보이는 백의고혈압은 2002년에 Pickering 등에 의해 보고됐다.
지금까지 실시된 Uppsala시험이나 SHEAF시험에서 예후가 불량한 것으로 나타났지만 전자는 백의고혈압을 제외한 고령남성, 후자는 강압제복용중인 고혈압환자를 대상으로 한 연구.
여성, 강압제 비복용자 또는 일본인 등의 아시아계 민족에서 예후는 확실하지 않다. 한편 백의고혈압의 예후에 관해서는 아직 일정한 견해가 얻어지지 않고 있다.
이러한 상황에서 토호쿠대학 연구팀은 Ohasama study에서 역백의고혈압군, 백의고혈압군의 예후를 검토하여 지속성 고혈압군이나 정상혈압군과 비교했다.
대상은 24시간 혈압 및 수시혈압을 측정한 일반인 1,332명.
연령은 40~93세, 평균 61세. 남녀비는 4:6이었다. 주간혈압 135/85mmHg 및 수시혈압 140/90mmHg을 기준으로 정상혈압군, 백의고혈압군, 역백의고혈압군, 지속성고혈압군 등 4개군으로 분류했다.
정상혈압군을 제외한 3군간의 배경인자에 유의차는 없었다.
평균 10.6년의 관찰기간 중에 심혈관사망 67명, 뇌졸중발병이 112명(이중 27명 사망)발생했다. 심혈관사망과 사망을 제외한 뇌졸중 발병을 합한 복합적 event(152명)에 대해 Cox proportional hazard model로 분석한 결과, 역백의고혈압군의 상대위험은 지속성 고혈압군과 동등하고 정상혈압군에 비해 약 2배로 유의하게 높았다.
반면 백의고혈압군에서는 약간 상승하는데 그쳤다[그림]. 이러한 성적은 심혈관사망 또는 뇌졸중발병에 한정시켰을 경우에도 거의 마찬가지였다.
또 성별, 치료 유무, 심혈관위험의 정도에 상관없이 동일한 성적이 얻어졌다.
연구팀은 역백의고혈압은 뇌심혈관질환의 강력한 위험인자다. 백의고혈압군에서는 유의하진 않지만, 약간의 위험 상승경향이 나타났다는 점에서 향후 면밀한 추적관찰이 필요하다고 지적했다.
~ARB+소량 thiazide계 이뇨제 병용~
당뇨병 유무상관없이 대사부작용에 영향없어
thiazide계 이뇨제는 내당능이상이나 지질대사이상을 일으킬 수 있어 사용되지 않고 있었으나 최근 새로운 평가가 내려지고 있다.
후쿠시마현립의대 내과 연구팀은 ARB와 소량의 thiazide계 이뇨제의 병용이 혈압과 당·지질대사에 미치는 영향을 검토했다. ARB단독으로는 충분한 강압을 얻을 수 없는 환자라도 당뇨병의 유무에 상관없이 병용에 의해 양호한 강압효과가 나타났으며 게다가 이뇨제 고유의 부작용도 없다는 사실을 확인했다.
병용으로 충분한 강압효과
연구팀은 ARB인 칸데살탄, thiazide계 이뇨제인 trichlormethiazide를 이용했다.
당뇨병 합병환자 28명과 당뇨병이 없는 본태성 고혈압증환자 30명(모두 45~75세)에 칸데살탄을 우선 3개월간 4~8mg/일 투여하고 ABPM(ambulatory blood pressure monitoring)에서 125/80mmHg이하인 강압이 얻어지지 않은 환자에게 trichlormethiazide를 1일 통상 투여량의 4분의 1(0.5mg)이나 절반량(1mg)을 3개월간 추가로 투여했다.
그 결과 칸데살탄만으로 충분히 강압되지 못한 당뇨병 비합병환자에서 강압목표에 도달하는 효과가 나타났고, 당뇨병합병환자에서도 trichlormethiazide 0.5mg병용군에서 122.2/79.2mg, 같은 1mg군에서 120.1/77.3mmHg으로 충분한 강압효과가 얻어졌다.
부작용으로는 당뇨병 비합병환자 중 trichlormethiazide 1mg 병용군에서 공복시 혈당치와 인슐린치가 높아졌지만, 0,5mg을 병용한 군에서는 오히려 낮아지는 등 이뇨제 투여로 인한 내당능 악화는 나타나지 않았다.
또한 중성지방은 칸데살탄 단독투여군에서는 저하, trichlormethiazide 1mg병용군에서는 높아졌지만, 유의차는 없었다.
당뇨병 합병환자에서는 전해질이상, 혈당치, 지질대사, 요산대사 모든 항목에서 악영향은 나타나지 않았다.