미국에서 고혈압치료의 처방습관을 조사한 조지타운대학 의료센터(워싱턴D.C.)신장학 및 고혈압부문 Kevin A. Schulman의학부장은 『1차진료의 대부분이 고혈압가이드라인에 따르지 않고 있는 것으로 밝혀졌다. 특히 아프리카계 미국인과 고령자를 대상으로 한 치료에서 이같은 경향이 높다』고 보고했다. 그러나 논의의 표적이 된 이 보고서가 발표된 후 순환기전문의들은 1차진료의를 옹호하는 자세를 보였다.
JNC-V의 유효기간 조사
이번 조사기간은 1997년 5~9월로 이것은 현행 미국고혈압합동위원회 제6차 보고서(JNC-Ⅵ)에 앞서 JNC-Ⅴ가 적용된 시기. JNC-Ⅴ에서는 아프리카계 미국인 또는 고령 환자에, β차단제 또는 ACE저해제를 제1선택제로 이용해선 안된다고 말했다. 이들 환자는 이뇨제를 이용한 단제(單劑)치료에 잘 반응하는 것으로 알려졌기 때문이다.
이같은 내용이 기재됐음에도 불구하고 30%의 의사가 아프리카계 미국인 환자의 초기치료에 β차단제, ACE저해제 모두를 이용했다고 보고했다. 이뇨제를 선택하는 의사는 절반에도 미치지 못했다. 또 고령환자에 이뇨제 단제요법을 실시한 의사는 3분의 1에 불과했다.
Schulman부장은 본지 인터뷰에서 『고령자나 아프리카계 미국인에 이뇨제를 적게 처방하는 것은 새로운 약제가 선호되기 때문이며 이뇨제 사용이 최근 수년간 감소한 탓』이라고 지적. 『대부분의 의사가 처방에 있어서 넘기 힘든 벽은 적극적인 판매전략이 전개되는 신약으로부터의 영향』이라고 말했다.
동부장은 또 『이뇨제는 저렴하고 내용성(耐容性)도 우수하며 사망률이나 이환율에도 효과적인 것으로 밝혀졌다. 그러나 의사들은 이뇨제 처방에 적극적이지 않다. 새로운 약제가 우수하다고 생각하는 경향이 있기 때문이다. 고령자나 아프리카계 미국인들이 이런 견해로 피해 받고 있다』고 문제를 제기했다.
부장은 『특히 고령자나 빈곤한 소수민족 중에는 고혈압으로 인해 고가의 약을 사야할지 음식을 사야할지 고민하는 환자도 발생할 수 있다』고 지적. 『이뇨제를 처방하면 이런 환자들이 이런 어려운 점에서 벗어날 수 있다』고 강조했다.
다른 치료제 권장 경시
이밖에도 이번 조사결과, 가이드라인과 처방습관 간에 차이가 있음이 밝혀졌다. 예를들면 ACE저해제와 이뇨제는 경도 신부전환자의 초기치료에 권장되고 있지만, 이런 환자에게 이뇨제를 처방한다고 답한 의사는 8%에 불과했다. 고지혈증 환자의 경우 가이드라인에서, β차단제와 이뇨제는 콜레스테롤치를 높이지만, α차단제는 지질특성을 개선시킬 수 있다고 말하고 있다. 그러나 이번 조사에 따르면, α차단제로 초기치료를 실시했다는 의사는 14%에 머물렀으며 거의 같은 수의 의사가 초기치료에 β차단제와 이뇨제를 선택한다고 답했다.
Schulman부장팀은 『이번 조사는 질환을 합병한 환자에 강압요법을 시작할 때 의사들이 JNC 가이드라인 및 가이드라인의 책정근거가 된 지견을 믿지 않고 있음을 보여준다』고 결론내렸다.
이번 조사에서는 全美 일반내과의, 1차진료의, 내과의 및 가정의 총 500명을 무작위로 선발하여 다이렉트 메일로 조사용지를 송부했다. 그 결과, 268통의 회답을 받았다. 조사내용은 ①자주 처방하는 약제 ②합병증 가진 환자의 초기치료 방법 및 최근의 처방과 18개월 전 처방의 차이점 ③투약 위험에 대한 이해도 ④회답자의 연령, 성별, 인종 및 졸업년도―등 4개 부분으로 나누었다.
합병증이 처방을 복잡하게
「American Journal of Hypertension」편집위원인 미국고혈압학회(ASH) Michael Weber회장은 『어떤 약제를 제일 먼저 사용하는가에 대해서는 아직 논의 중임을 강조해야 한다』고 경고한다.
실제로 국제아프리카계 미국인 고혈압학회(ISHB, 조지아주 애틀랜타)내과·지역의료학 John M. Flack교수는 본지 인터뷰에서 환자는 합병증을 가졌을 가능성이 있다면서 『증량이나 각종 병용으로 약제 효과를 증강시킬 수 있다』고 말한다.
순환기과의사인 동교수는 『이번 조사 결과는 부적절한 처방습관을 반영하는 것은 아니다』고 지적하고 『이것은 상당한 오해를 불러일으키기 쉬운데 JNC 보고서에는 ACE저해제나 β차단제 또는 어떤 약제가 아프리카계 미국인에 대한 적응이 안된다는 것이 아니라 이들 약제에서는 상대적으로 미약한 효과밖에 얻지 못한다고 기술한 것』이라고 설명했다. 동교수는 또 『증량하거나 이뇨제를 추가하거나 나트륨을 제한하면 문제를 극복할 수 있다』면서 다음과 같이 설명했다.
『모든 인종에서 합병증이 없는 고혈압 환자의 경우에는 이뇨제를 제1선택제로 하는데 동의한다. 아프리카계 미국인에 합병증 병발률이 높다는 사실은 이뇨제나 β차단제 이외의 다른 클래스의 약제를 필요로 하는 환자가 많다는 것을 의미한다. 중요한 것은 백인과 비교하면 아프리카계 미국인은 180/110mmHg의 중증고혈압에 8배나 걸리기 쉽다는 사실을 알아야 한다는 것이다. 이같은 중증 고혈압의 경우 혈압을 내리기위해서는 다제병용요법이 가장 효과적이다.』
인종별 지침은 혼란 초래
고혈압·당뇨병 예방관리 볼티모어 동맹 David L. Stewart회장에 따르면, 인종차에 기초한 가이드라인에서는 다른 약제를 처방하려고 할 때 다른 요인을 착각할 우려가 있어 혼란스러워 진다고 한다. 그리고 인종간 일산화질소(NO)의 차이를 조사한 연구와, 아프리카계 미국인에서는 신장에서 염류 재흡수능이 높다는 사실을 밝힌 연구 등 최근 아프리카계 미국인과 백인의 생리학적인 차이를 보여주는 연구보고가 잇따르고 있으나, 동회장은 『의사 처방의 지침이 되는 절대적증거는 얻어지지 않았다』고 말했다.
동회장은 『아프리카계 미국인의 경우 ACE저해제의 효과가 다를 수도 있다. 필요량도 다를 수 있다. 임상시험을 통해 보다 많은 아프리카계 미국인을 대상으로 효과를 검토해야 한다』고 말했다.
조지아의과대학(조지아주 오거스타) 고혈압부 George Menash부장은 『Schulman부장의 연구는 중요하지만 분석은 신중해야 한다』고 지적. 『저용량의 이뇨제는 고혈압이 경도이고 그밖에 질환이 없는 경우에 백인과 마찬가지로 아프리카계 미국인에 대해서도 효과가 있다. 그러나 당뇨병, 요단백 검출 또는 울혈성 심부전(CHF)등을 병발하는 경우에는 이뇨제와 병용해 ACE저해제를 이용해야 한다. 이것은 아프리카계 미국인이나 백인 모두에 효과적』이라고 말했다.
또 아프리카계 미국인 순환기과의협회 고혈압위원회 의장을 맡은 텍사스대학MD앤더슨 암센터(텍사스주 휴스턴)비침습적 치료연구소 순환기과 Hoseph Swafford소장은 『이번과 같은 조사결과가 나온 것은 합병증이나 다른 요인때문』이라고 지적. 『일반의가 아프리카계 미국인의 치료를 ACE저해제부터 시작하는 것은 여러 가지 이유가 있다』면서 다음과 같이 설명한다.
『의사들은 모든 다제병용요법을 실시하게 된다. 나중에 이뇨제를 추가할 생각으로 ACE저해제로 환자의 치료를 시작했을 수도 있다. 이들 2종의 약제 병용이 효과적이라는 사실은 잘 알려져 있다. 환자에게 당뇨병성 신증 또는 허혈성 심질환이 있거나 심사고 기왕이 있는 경우 ACE저해제는 매우 유용하다. 아프리카계 미국인 고혈압환자는 다른 질환을 병발하는 빈도가 높고 백인보다 심하다.』
처방습관에 확실한 변화도
그러나 Sculaman부장은 『아프리카계 미국인의 고혈압환자가 항상 합병증을 가진다고 가정해선 안된다』고 주장. 『조사대상이 된 의사들은 합병증을 상정하지 않았을 것』이라고 말했다.
이번 조사에서는 처방습관이 개선된 사실도 밝혀졌다. Weber회장은 『이전에 비해 가이드라인에 따라 치료하는 의사 수가 증가하는 것으로 밝혀졌다』고 지적했다.
Menash부장은 『이번 조사결과는 비난자료라기보다 낙관적 예상을 하는데 근거가 되는 것같다. 현재 의사들이 CHF나 당뇨병 환자를 초기치료하는데 ACE저해제를 처방하는 경향이 있다고 보고해 온 것은 상당한 자극이 된다』고 말했다. 『이번 보고서에는 의사들이 CHF, 당뇨병을 합병한 환자 또는 심장발작 기왕력이 있는 환자 및 콜레스테롤치가 높은 고혈압환자에 대한 처방습관을 변화시켰다고 보고한 부분도 있다. 1년반 전에 가이드라인을 따랐던 의사보다 회답시 가이드라인에 따르고 있던 의사 수가 많은 것으로 보인다』고 말했다.
최신 전미 규모의 가이드라인 JNC-Ⅵ는 1997년 11월에 발행됐는데 여기서도 고혈압치료의 제1선택제 중 하나로 이뇨제를 권장했다.
Weber회장은 『가장 중요한 것은 어떤 약제를 처방하느냐가 아니라 의사가 혈압을 내리기위해 부단한 노력을 한다는 것』이라고 지적했다.
예일대학(코네티컷주 뉴헤븐) Marvin Moser임상교수도 이뇨제가 충분히 활용되지 못하고 있음을 의아해하고 있다. 작년 동교수는 「JAMA」(279:1813-1816, 1998)에 『어째서 고혈압치료에 좀더 이뇨제를 좀더 처방하지 않는가?』라는 제목의 논문을 발표한 바있다.