보건소를 환자교육 거점으로
후지야마현에서도 당뇨병환자의 증가는 큰 문제가 되고 있다. 후지야마 후생부 보건과 모리타 히사오(守田万壽)씨에 따르면, 후지야마현의 내당능장애자를 포함한 40세이상의 당뇨병환자는 현재 약 8만명. 이후에도 매년 약 7,000명의 신규 환자가 발생할 것으로 추측하고 있다.
일본이 당뇨병대책에 본격적으로 개입하기 시작한 것은 1992년 이후지만 후지야마현에서는 93년부터 국가의 시책과 병행하여 독자적인 당뇨병대책을 추진, 95년에는 「당뇨병대책위원회」를 조직하고 다음해 「당뇨병 퇴치 계획」을 만들었다.
이에 따르면, 후지야마현의 당뇨병대책은 ①당뇨병대책 추진에 기반이 되는의료·보건종사자의 양성·확보 ②당뇨병 일차 예방을 위한 라이프스타일 개선의 요구 ③환자자기관리의 추진 ④환자·가족에 대한 지원―등을 골자로 하고 있다. 환자관리라는 의미에서는 ③,④ 내용이 주목된다.
국가의 시책에 따라 현재는 지역이나 직장에서 실시하는 건강진단에 혈당측정이 도입됐다. 그래서 당뇨병의 스크리닝체제는 일단 정비된 상태다. 또 「의료가 필요한 자」는 의료기관에서 관리하고 「지도가 필요한 자」에 대해서는 건강상담, 지도 등을 실시하도록 규정돼 있다. 그러나 현실적으로는 건진에서 발견된 당뇨병환자나 내당능장애자가 적절히 추적조사되고 있지 않는 것은 당뇨병환자의 절반 이상이 의료기관의 진료를 받지 않고 있기때문이라는 사실에서도 알 수 있다.
이 점에 대해 후지야마의과 약과대학 제1내과 고바야시 다다시(小林正)교수는 『당뇨병은 장기간의 요양지도와 자기관리가 필요한 질환이며 계속적인 환자교육이 필요하다』고 지적한다. 모리타씨도 행정의 입장에서 건진 후의 추적조사체제 필요성을 강조하고 ①모든 환자에게 당뇨병교육의 기회를 준다 ②생활습관의 행동변용을 얻을 수 있는 지도내용으로 한다 ③일관적 지수체제를 만든다―는 것이 중요하다고 말했다.
이러한 사실을 고려한 후 후지야마현에서는 보건소를 환자교육의 거점으로서 활용하고 있다. 구체적으로는 진료 등 소규모 의료기관에서 소개된 당뇨병환자나 내당능장애자 또는 지역이나 직장에서 소개받은 환자를 대상으로 회의, 영양·운동지도 등으로 구성된 1사이클에 3~5회의 당뇨병교실을 5군데 보건소에서 실시중이다.
또 보건소에서 당뇨병교실 수료한 사람에게 장기적인 지원을 실시하기때문에 일반적으로는 의료기관 단위로 조직돼 있는 일본당뇨병협회 소속의 「당뇨병환자친목회」를 보건소단위로도 조직하고 그 활동(연 2회 정도의 연수회나 환자 교류회)을 지원하고 있다.
그러나 연간 당뇨병교실 참가자를 실시 주체별로 계산하면 의료기관이나 지역이 압도적으로 많고 보건소는 1%정도에 불과하다. 이에 대해 모리타씨는 『전체에서 차지하는 비중은 적지만 후지야마현의 경우, 당뇨병교실을 실시할 수 있는 규모의 의료기관은 시에 집중하고 있어 35개지역중 16개 지역에서는 환자교육의 거점이 되는 의료기관이 없다. 소규모 의료기관 수진자의 환자관리·교육을 어떻게 할 것인지는 진료의 제휴를 통해 해결해야 할 문제이나 현실적으로는 진료 제휴는 제 기능을 발휘하지 못하는 상태라서 보건소의 역할은 크다』고 설명한다.
그는 또 『진료제휴가 잘 되면 이 방면에서의 보건소 역할은 없어질 것이다. 보건소에서의 당뇨병교실 개최가 각 지역에서의 당뇨병대책과 진료제휴를 검토하는 계기가 될 것』으로 보고있다.
당뇨병 전자진료카드 개발
향후 진료제후도 가능
당뇨병은 장기요양지도가 필요한 질환으로 여러 과가 팀을 이루어 진료하게 된다. 때문에 검사결과나 병력 등의 진료정보는 상당히 많아진다. 게다가 이것을 의료팀이 공유해야 한다. 이런 의미에서 종이진료카드로는 각 환자의 진료정보를 효율적으로 관리·활용하는데는 한계가 있다. 그래서 후지야마의과약과대학에서는 「당뇨병전자진료카드」를 개발해 새로운 환자관리 시스템을 구축하고 있다.
당뇨병전자진료카드의 정식명칭은 CoDicTM(computerized Diabetes Care). 노모노르딕스 덴마크본사가 영국과 아일랜드에서 개발·운영중인 Novo NetTM의 방식을 바탕으로 개발된 것으로 전자진료카드라기 보다 「컴퓨터를 이용한 진료정보참조 시스템」이라고 하는 편이 정확하다고 한다.
CoDic에 대해 야마자키씨는 『일본에서도 이른바 전자진료카드는 다양한 형태로 연구되고 있는데 원내 사용을 목적으로 한 것이 대부분이다. 우리는 진료제휴 등에서도 사용할 것을 염두에 두었기때문에 대상을 당뇨병에만 맞춘 시스템을 컴팩트화하여 진료소에서도 충분히 사용할 수 있도록 했다』고 설명한다.
CoDic은 크게 2가지 기능을 가지고 있다. 하나는 환자 개개인의 진료정보의 관리·운용으로 주로 일상진료에서 사용된다.
또하나는 데이터수집·분석기능으로 일상진료에서 축적된 많은 환자의 임상데이터를 특정 조건하에서 추출하고 다운로드한 것을 표계산 소프트웨어나 통계 소프트웨어에 입력하여 분석할 수 있다. 예를들면 치료법별로 평균HbA1C치를 쉽게 비교할 수 있다.
작년 3월부터는 원내 LAN에 연결된 52대의 컴퓨터를 CoDic와 접속하여 원내 각부분 사이에서 당뇨병환자 정보의 공유화를 실현했다(그림).
그림. 후지야마의과약과대학에서의 당뇨병환자관리시스템
원내에 서버 1대를 설치. 서버에 축적된 진료정보는 외래, 병동, 의국, 의료상담실, 영양관리실, 투석실 등으로 배치된 클라이언트 컴퓨터로 참조할 수 있게 하고 각 부문에서 새롭게 얻은 정보를 서버에 입력시킬 수도 있다. 또 임상검사데이터는 병원종합정보시스템에서 입력할 수 있다.
야마자키씨는 또 『원내 네트워크를 확장시켜 타병원과 연계하면 환자의 진료정보를 여러 의료기관에서 공유할 수 있기때문에 소개장을 써 병상의 경과나 치료내용을 연락하는 수고를 덜 수 있다. 병진(病診)제휴의 추진에 큰 힘을 발휘하는 것같다』고 전망한다. 이밖에도 그들은 CoDic에 의한 크리티컬 패스(critical path)의 개발도 진행중이다.
많은 의료기관이 제휴하여 CoDic를 매개한 네트워크를 연결하면 통일화된 형식으로 방대한 데이터를 축적할 수 있어 대규모 임상연구를 쉽게 실시할 수 있다. Outcome research(의료효과의 연구)를 추진하고 당뇨병진료를 개선시킬 수도 있다. 또 『전체적인 의료수준 중에서 자신이 진료하지 않은 환자의 혈당 컨트롤상태는 어느정도에 있을까』라는 의료의 질 평가(bench-marking)도 가능해지고, 의사가 자신의치료내용을 객관적으로 판단하는 자료를 얻을 수도 있다.
이렇게 CoDic에는 환자관리면뿐만아니라 다양한 면에서 유용성을 기대할 수 있는데, 네트워크를 확대해 나가는 단계에서는 환자데이터를 익명화하는등 개인정보의 보호에 각별히 신경써야 한다는 것이 고바야시교수, 야마자키교수도 강조하는 부분이다.
라인업충실한 당뇨병치료제
각 약제의 수준·병태에 따른 적절한 사용
당뇨병 치료에서는 무엇보다 엄격한 혈당조절이 중요하다. 이는 1형당뇨병은 물론이고 2형당뇨병에서도 마찬가지다. 1998년에 보고된 대규모임상시험인 United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS)는 이러한 2형당뇨병에 대한 혈당 컨트롤의 중요성을, 합병증 예방면에서 강력히 지지하는 형태가 되었다. 실제 의료에서 환자 개개인의 혈당치를 적절히 관리해 나가기는 결코 쉬운 일이 아니다. 하지만 이를 해결할 수 있는 방법중 하나가 각 환자의 병태에 맞게 치료하는 것이다.
최근 당뇨병의 성인(成因)에 관한 연구가 상당히 발전하여 그 성과를 바탕으로 다양한 작용기전을 가진 약제가 개발됐다. 그러나 다양한 종류의 약제가 사용되기시작하자 각 약제의 특징을 충분히 파악하고 어떤 환자에 어떻게 사용해야 할지를 이전보다 더 중요하게 생각되었다. 여기서 이번에 동경여자의과대학 당뇨병센터의 이와모토 야스히코 교수와 준텐도대학 내과 카와모리 류우조 교수에게 신약을 포함해 2형당뇨병치료에 이용되는 각종 약제의 위치, 적절한 사용법 등을 들어보았다.
α-글루코시다제억제제
식후 과혈당에 직접 어프로치
2형당뇨병의 약물치료에서는 인슐린 외에 경구제로서 약 40년 전에 등장한 설포닐 요소제(SU제)와 비그아나이드제가 이용돼 왔다. 특히 임상효과가 높고 폭넓은 적응을 가진 SU제는 대부분의 2형당뇨병 환자에 투여돼 왔다고 해도 과언은 아니다. 그러나 1990년대에 들어 SU제와는 작용기전이 다른 새로운 약제가 점차 개발돼(표1), 「2형당뇨병에는 SU제」라는 단순한 도식은 이젠 사라졌다.
표1. 국내서 사용되는 경구당뇨병제
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