주요질환과 약물에 의한 원인도 있어
비만환자를 진단하기 위해서는 임상적 정보와 검사소견정보가 모두 필요하다. 삼성제일병원 비만센터 김상만 교수는 추계학술대회에서 비만의 진단과 치료기준을 주제로 국내 비만진단기준과 연령별 진단기준에 대해 설명했다.
아·태지역 지침 기준
현재 우리나라의 비만진단기준은 대한비만학회가 사용하고 있는 아시아·태평양 지역 지침[표1]을 기본으로, 비만을 정도에 따라 구분하고 비만의 악화 예방에 초점을 두고 있다.
또한 여러 형태의 비만환자를 관련된 위험 요인에 따라 접근한다.
비만도를 평가하기 위해서는 체중 및 체질량지수(BMI)와 지방분포 등을 분석해야 한다.
최근에는 지방분포가 비만의 위험도를 평가하는 좋은 지표로 평가되고 있는데 CT나 MRI 등을 통해 정확한 측정을 할 수 있지만 복부 비만 측정방법으로만은 부족하다.
따라서 허리둘레나 허리/엉덩이 둘레비로 유용하게 측정할 수 있다.
우리나라에서 비만의 원인이 되는 주요 질환으로는 갑상선 기능 저하증, 쿠싱증후군, 다낭성난소증후군 등이 있으며, 약물에 의한 비만도 보고되고 있다.
원인과 동반질환 평가 중요
그러므로 이러한 질환이 의심되는 증상과 징후가 있다면 반드시 원인 질환을 규명하는 것이 중요하다.[그림1]
비만과 흔히 동반되는 질환으로는 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등이 있으며, 이외에도 고요산혈증, 골관절염, 지방간 등의 평가도 관심을 기울여야 한다.
1) 체질량지수가 25∼30kg/㎡인 경우 과체중으로, 30kg/㎡인 경우 비만으로 정의했다.
2) 지방분포는 허리둘레나 허리/엉덩이둘레비로 나타내며,
3) 혈압은 팔을 75% 이상 감싸는 큰 커프를 사용한다.
4) 덱사메타손 억제검사는 1mg 덱사메타손 복용 9시간후 혈중 코티솔이 오전 8시경 3μg/dL (80nmol/L)이하일 경우 억제되었다고 정의하며, 억제가 되지 않을 경우 쿠싱병을 의심해보아야 한다.
비만도의 평가
신체지방과 연관성 높은 BMI
정확한 키와 체중측정이 비만을 측정하기 위한 가장 기본적인 과정이다.
실제적으로 비만정도를 측정하기 위해 체질량지수가 흔히 사용되는데, 체질량지수는 체중(kg)을 키(m)의 제곱으로 나눈 값을 말하며, 신체지방과 연관성이 높고 키에 영향을 받지 않는다.
복부비만의 위험도 개별화해야
최근에는 체질량지수보다는 지방의 분포가 비만의 위험도를 평가하는 좋은 지표로 평가되고 있다.
이러한 지방분포는 여러 방법으로 측정할 수 있는데, 가장 유용한 방법은 허리둘레나 허리/엉덩이 둘레비로 측정할 수 있다.
허리둘레나 허리둘레/엉덩이둘레 비에 따른 건강위험도는 개별화되어야 한다.
체질량지수가 25kg/㎡미만이더라도, 복부지방은 증가되어 있을 수 있기 때문에 체질량지수에 복부지방을 적용하는 것이 중요하다.
동반위험인자, 체질량지수에 영향
비만의 원인과 합병증에 대한 진단과정이 끝나면 체질량지수 증가와 관련된 건강위험도가 평가되어야 한다.
초기 체질량 지수가 25kg/㎡미만인 경우에는 위험도가 낮지만 비만 전단계의 여성이라도 예방적 대책이 마련되어야 한다.
체질량 지수가 25kg/㎡이상인 경우에는 위험도가 증가하며, 합병증이 있는 경우에는 건강위험도가 더욱 증가하게 된다.
따라서 합병증의 질적인 평가가 매우 중요하다. 적응지수가 결정되면 전체적인 건강위험도에 대한 평가 및 치료목표가 설정될 수 있다.[표2]
각각의 단계에 따라 건강위험도, 치료목표, 치료방법들이 달라진다.
동반된 위험인자가 적다면 체질량 지수에 영향을 끼치지 않지만 동반된 위험인자가 많다면 체질량 지수에 따른 위험도를 상승시킨다.
연령군에 따른 치료지침
소아치료는 예방, 노년기치료는 합병증
생활지침이 중요한 청소년기
비만의 예방과 치료에 대한 기초적인 접근은 건강 위험도에 따른 체질량지수에 따라 분류되어야 하고, 환자의 나이에 바탕을 두어야 한다.
예방적 치료에 맞춘 1∼10세
이 연령군에서는 유전적인 인자가 비만을 일으킬 수 있으며, 이는 비만 전단계의 소아들을 많이 포함하고 있다.
특히 비만한 성인이 될 가능성이 큰 소아를 알아내는 것이 치료 지침에 초점이다.
예방적인 치료지침에는 신체적 활동 및 건강한 식사습관(지방과 고열량 음식 적게 먹기 등)이 포함된다.
약물치료의 경우 단지 동반질환에 대한 치료로서만 쓰여야하고, 성인키가 될 때가지 체중감량을 위한 약물치료는 적당하지 않다.
또한 수술적 접근방법은 내외과 전문가의 조언하에서만 고려되어야 한다.[표1]
청소년기 (11∼50세)의 2/3 성인비만
비만그룹에 속하는 환자들은 생활습관에 행동지침이 덧붙여져야 하는데 이는 비만 청소년에게 매우 중요하다.
10년 동안의 자료에 의하면 청소년에서의 적절한 비만관리는 성인의 비만을 줄일 수 있다고 알려져 있다.
행동치료 프로그램의 효과에 대한 자료를 보면 거의 10%에서 체중감량이 16주 이상 지속되었다.
이 연령에서는 약물치료를 고려할 수 있는데 첫째 각각의 동반질환(당뇨병, 고혈압 등)에 대한 약물치료를 하는 것과 두 번째 체질량지수가 27kg/㎡이상인 환자에서 비만치료 약물을 쓰는 것이다.
김상만 교수는 “현재 사용되고 있는 대부분의 약제들이 20년전에 공인되었으며 단기간의 연구에서 이루어진 것이기 때문에 조심스럽게 사용되어야 한다”고 말했다.
장기간 사용이 공인된 시부트라민
시부트라민(sibutramine, 리덕틸)은 비만치료제 중 장기간 사용이 공인된 약제인데, 결과자료에 따르면 10%이상의 체중감량을 보일 수 있다고 한다.
부작용으로는 입마름, 무력증, 불면증, 변비 등이 있으며, 심박동수가 2∼5회/min정도로 약간 증가할 수 있다.
또한 약물 사용후 혈압은 주의깊게 재측정해야 하며 중풍, 심부전, 최근의 심근 경색과거력이 있는 경우에는 사용해서는 안된다.
세로토닌계약물 및 MAO 억제제와는 함께 사용해서도 안된다.
초기에 부작용 보이는 올리스타트
올리스타트(제니칼)는 장관의 리파제(pancreatic lipase)를 억제하는 약물로 2년간 임상시험 결과, 30%의 지방섭취를 하였던 환자군에서 1년간 체중이 평균 10% 감소했다.
이 약제는 지방흡수를 억제해 변으로 지방방출이 늘어나게 된다.
대부분의 부작용은 초기에 보이며 시간이 지날수록 감소하고, 약물사용방법에 대한 교육을 잘받아야 지방 섭취에 따라 약을 적절하게 사용할 수 있다.
합병증에 중점두어야 할 51세 이상군
51세 전에는 대부분의 사람들은 이미 비만이 되었기 때문에 더 이상의 예방적 치료지침이 중요하지 않고, 치료의 초점은 비만환자에 대한 치료가 된다.
젊은 연령에서도 마찬가지다.
하지만 이 연령군에서는 체중감량으로 비만을 치료하는데 중점을 두기보다는 비만으로 인한 동반질환과 합병증에 좀더 중점을 두어야 한다.[표2]
자신감 회복가져오는 비만치료
체중의 재증가는 대부분 천천히 일어나며 막을 수 없다.
기본적인 예방적 치료지침은 더 이상의 체중 증가를 막는 것이다.
어떠한 치료에도 5% 미만의 체중감소를 보인경우에는 치료실패라고 한다.
비만치료의 효과에 대해 적당한지, 이상적인지에 대한 여러 분석들을 해볼수 있고, 치료를 시작하기전에 가능한 결과를 가늠해 보는 것이 현명하다.
김상만 교수는 “체중감소는 관절의 손상을 감소시키고 퇴행성 관절염의 진행을 늦출수 있으며, 수면무호흡증도 치료된다.
그러나 무엇보다 중요한 것은 단순한 미용적인 결과보다 필수적인 자존심의 회복이다”고 말했다.
스타틴을 이용한 다양한 임상시험들
90년대 실시된 관상동맥질환 예방효과 입증 연구
관상동맥질환 등의 동맥경화증에서 low-density lipoprotein(LDL) 콜레스테롤 증가는 가장 중요한 원인 인자 중 하나다.
3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase inhibitor(statin)는 지금까지 개발된 고지혈증 치료제 중 LDL콜레스테롤 저하효과가 뛰어나고, 최근에는 다양한 항 동맥경화효과도 제시되었다.
전남대학교의과대학 내과학교실 안영근 교수는 추계학회에서 1990년대 statin 연구에 대해 설명했다.
심바스타틴을 투여한 4S study
안정형 협심증 혹은 심근경색증의 과거력이 있는 관상동맥환자에서 콜레스테롤을 낮추는 치료가 주요 심혈관계 이벤트뿐만 아니라, 전체적인 사망률도 감소시킨 결과를 처음으로 보여주었다.
4,444명의 환자를 대상으로 하였으며, baseline 평균 총 콜레스테롤은 261mg/dL, 평균 LDL 콜레스테롤은 188mg/dL이었다.
Simvastatin 20mg/일 또는 placebo를 투여해 평균 5.4년간 관찰했다.
Placebo에 비해 Simvastatin은 전체적인 사망률 30%, 주요 관상동맥 이벤트 34%, 심혈관계 사망률을 42% 감소시켰다.
이러한 위험율 감소는 치료기간과 비례하여 1∼2년 사이에 29%, 3∼4년 사이에 38%, 5∼6년 사이에 55%를 보였다.
이 연구는 관상동맥질환에서는 반드시 이벤트의 감소를 위해 고콜레스테롤 혈증을 치료해야 한다는 결론을 내렸다.
LDL 정상환자에 적용한 CARE study
3개월에서 20개월 내에 급성 심근경색증의 과거력이 있는 환자 4,159명을 대상으로 pravastatin 40mg/일 또는 placebo를 투여하여 평균 5년간 관찰했다.
Baseline 평균 총 콜레스테롤은 209mg/dL, 평균 LDL 콜레스테롤은 139mg/dL, 중성지방은 156mg/dL, HDL 콜레스테롤은 39mg/dL이었다.
Placebo에 비해 Pravastatin은 LDL콜레스테롤을 28%, 일차종료점인 비치명적 심근경색증 혹은 사망을 24% 감소시켰다.
관상동맥 우회술 요구율은 26%, 뇌혈관계 이벤트는 27% 감소시켰다. 전체적인 사망률도 9% 감소시켰다.
다양한 LDL 환자에 적용된 LIPID study
이 연구는 3개월에서 36개월내에 심근경색증이나 불안정형 협심증을 보인 환자 9,014명을 대상으로, Pravastatin 40mg/일 또는 placebo를 투여하여 평균 6.1년간 관찰했다.
Baseline평균 총 콜레스테롤은 219mg/dL, 평균 LDL콜레스테롤은 150mg/dL, 중성지방은 161mg/dL, HDL 콜레스테롤은 37mg/dL이었다.
Placebo에 비해 pravastatin은 LDL콜레스테롤을 25%, 주요심혈관계 이벤트를 24% 감소시켰다.
CARE연구와 달리 전체적인 사망률도 22% 감소시켰다.
이차종료점인 뇌졸중도 19% 감소시켜 CARE연구를 뒷받침했다.