8,009명 대상 비교 분석, 한국적 평가자료 필요
여성환자 및 고연령에서 사구체 여과율 평가시 CG(Cockcroft-Gault)공식과 MDRD(Modification of Diet in Renal Disease Study)공식 사이에 차이가 있어 주의를 기울여야 할 것으로 보인다.
인하의대 신장내과 김문재 교수 팀(송준호, 이승우, 이선영, 박근호)은 9,465명에 대해 비교분석한 결과를 토대로 이 같이 밝혔다.
김 교수팀은 건강진단을 위해 병원을 방문한 18세 이상의 9,465명 중 당뇨병, 고혈압, 요검사 이상 및 기타 중증 질환이 없는 8,009명을 대상으로 사구체 여과율(GFR)을 구하고 이를 비교분석했다.
연령을 모두 6개(18∼29, 30∼39, 40∼49, 50∼59, 60∼69, 70세 이상 등)로 나누고 중위수를 구했다.
그 결과 남자의 경우 MDRD가 174.4, 162.9, 154.8, 148.6, 144.1, 139.6 mL/min/1.73㎡, CG가 141.3, 136.7, 127.0, 117.2, 101.1, 83.6 mL/min으로 MDRD가 CG보다 전 연령에서 높게 나타났다.
그러나 여자의 경우 MDRD가 82.4, 84.8, 73.7, 78.5, 76.3, 72.6 mL/min/1.73㎡이였고, CG는 109.4, 104.6, 93.6, 83.2, 71.9, 57.2 mL/min로 50대까지는 CG가 높았으나 60대 이후에는 MDRD가 CG보다 높았다.
여자의 경우 변화에 일치보여
K-DOQI권고안에 따라 사구체 여과율을 분류했을 때(>90, 60∼89, 3059, <30 mL/min/1.73㎡ 혹은 mL/min), MDRD와 CG사이에 남자의 경우 일치가 없었으나 여자의 경우 유의한 일치가 있었다.(kappa=0.203).
즉 사구체 여과율이 60mL/min /1.73㎡ 혹은 mL/min미만인 경우를 신기능 부전으로 정의할 때, 연령별 신기능 부전의 빈도가 MDRD의 경우 남자는 모든 연령군에서 0%로 나타난다.
그러나 여자는 0.9%(3명), 2.5%(31명), 5.5%(103명), 5.4%(57명), 18.8%(79명), 23.4%(15명)을 보였다.
김 교수는 “혈청 크레아티닌 수치는 근육량에 비례하기 때문에 여자의 경우 근육량이 남자보다 적으므로 같은 GFR 수치를 나타내는 혈청 크레아티닌 수치가 남자보다 낮다”고 설명했다.
남자는 임상에서 충분히 고려해야
CG의 경우 남자는 60∼69, 70세 이상군에서만 1.0%(4명), 7.1%(4명)을 보였지만 여자는 0%, 1%(1명), 0.6%(11명), 2.4%(25명), 17.6%(74명), 62.5%(40명)으로 나타났다.
김 교수는 연구목적에 대해 “현재 CG와 MDRD가 가장 많이 사용되고 있지만 국내에서는 이에 대한 연구가 부족하다”고 설명하고, “비록 공식을 이용한 사구체 여과율 평가이지만 남자의 경우 MDRD와 CG사이에는 차이가 있어 임상에서 이를 충분히 고려해야 할 것”이라고 말했다.
이번 연구결과, 60세 이상의 고령환자에서 혈청 크레아티닌수치가 정상범위임에도 불구하고 신기능 부전의 유병율이 증가했으며, 연령이 증가할 수록 신기능 부전에 해당하는 혈청 크레아티닌 수치가 점점 낮아졌다.
고 연령 수술전 신기능 평가시 주의해야
이들 대상연령에서 약물사용시, 조영제를 이용한 방사선검사, 수술전 신기능 평가에 주의가 필요하다.
김 교수는 “비록 혈청 크레아티닌 수치가 정상범위일 지라도, 혈청 크레아티닌 수치가 정상범위의 높은 쪽에 해당할 경우, 20-40대에서 정상적으로 사용하는 약물도 60대이후에서는 용량 조절을 고려해야 하며, 조영제 사용후 또는 수술후 급성신부전이 발생할 가능성이 높아진다”고 설명했다.
60세이후 여성환자 주의해야
결국 임상에서 보통 남자와 여자의 혈청 크레아티닌 수치를 같이 생각할 수 있지만, 여자의 경우 남자보다 신기능 부전에 해당하는 혈청 크레아티닌 수치가 낮으므로 유의하여야 하고, 특히 60세이후 여자 환자의 경우 혈청 크레아티닌 수치가 정상범위이더라도 신기능 부전이 없는 지 GFR을 추정해보는 것이 바람직하다.
김 교수는 또한 “본연구의 결과 해석시 연구대상자에서 직접 GFR을 측정한 것이 아니고 간접적으로 추정한 것임을 고려해야 하고, 대부분의 GFR 추정공식이 서양인을 기준으로 만들어졌기 때문에 앞으로 한국인을 기준으로 GFR을 추정하는 공식이 나와야 할 것으로 생각된다”고 말했다.
한편 사구체 여과율 측정은 24시간 소변의 수집을 통해 측정할 수 있지만 방법상의 문제로 공식을 이용해 계산하고 있는 것이 현실이다.
CG 공식과 MDRD 공식의 차이점
두 공식 모두 이용, GFR평가해야
Cockcroft-Gault(CG) 공식과 Modification of Diet in Renal Disease(MDRD) 공식 모두 사구체여과율(glomerular filtration rate)을 평가하는 데 임상적으로 가장 널리 이용되며 미국 National Kidney Foundation에서 제안한 K/DOQI(Kidney Disease Outcome Quality Initiative) guide-line에서도 CG공식 또는 MDRD 공식으로 GFR을 추정하는 것을 권유하고 있다.
혈청 크레아티닌 농도 측정으로 GFR측정
두 공식의 공통점은 한번의 혈청 크레아티닌 농도 측정으로 쉽게 GFR을 추정할 수 있다는 점이다.
차이점은 CG 공식은 1976년 Cockroft와 Gault 의 연구에 의해 제안된 공식으로, 249례의 정상인에서 24시간 소변검사를 이용하여 크레아티닌 청소율을 측정한 다음, 혈청 크레아티닌 수치를 이용하여 크레아티닌 청소율을 추정한다(남자: 크레아티닌 청소율 =[(140-나이) x 체중] x 72 / 혈청 크레아티닌 농도, 여자 : 남자 크레아티닌 청소율 x 0.85).
이 공식의 문제점은 대상환자수가 적고 96%가 남자였으며 인종에 대한 정보가 없다.
또한 24시간 소변수집을 통한 크레아티닌 청소율을 기준으로 하였으며 단위가 ml/min 로 체표면적으로 표준화하지 않았다.
반면 MDRD 공식은 1999년 1628례의 만성신부전환자에서 125I-iothalamate를 이용하여 사구체여과율을 측정한 후 혈청 크레아티닌 수치와 나이, 성별을 이용하여 사구체여과율을 추정한 공식으로 체표면적으로 표준화하였다(GFR=186 x 혈청 크레아티닌 수치 -1.154 x 나이 -0.203 x 0.742(여자인 경우) x 1.18(흑인인 경우).
이 공식의 문제점은 대상환자가 만성신부전환자로서 이 공식을 정상인에게 적용할 때 정확한 지에 대해 의문시된다.
따라서 임상적으로 두 공식 중 어느 공식을 이용해야하는 지 아직 권고안이 제시된 바는 없으므로 두 공식 모두 이용하여 GFR을 평가하는 것이 좋은 방법이다.