얼마전 프랑스 파리에서 열린 1st International Consultation on Erectile Dysfunction회의(주최=WHO/International Union Against Cancer)에서는 「발기부전-원인, 결과, 치료」라는 제목의 새틀라이트 심포지엄(좌장=F. Montorsi씨, C. Carson씨)를 갖고 ED의 유병률이나 진료를 둘러싼 토론이 실시됐다. 여기서는 고령환자, 관상동맥질환환자에서의 ED의 유병률과 치료, ED진료에서의 문화적문제, ED치료의 전망의 4제에 대해 보고한다.
고령환자에서의 ED
호그기념노인의학병원(미국) S. M. Auerbach박사
미국 호그기념노인의학병원 S. M. Auerbach박사는 고령의 ED환자를 대상으로 실데나필의 이중맹검시험 성적에 대해 보고하고 이 약제가 효과적이며 안전하다고 밝혔다.
ED는 노인의학영역에서는 매우 일반적인 질환이며 70세에서는 약 67%의 남성이 ED를 가진 것으로 알려져 있다. 원인으로는 고혈압이나 당뇨병 등의 질환 뿐만 아니라 이들 질환의 치료제도 관련된다고 지적되고 있다.
이번 시험은 총 5회 실시됐는데 대상이 된 환자는 ED가 6개월이상 계속되고 해면체내 주사요법이나 음압식 발기보조기구로 치료받지 않은 총 1,958례. 65세미만이 1,475례, 65세 이상이 482례였다.
환자의 ED의 원인으로는 심인성, 기질성 및 혼합형 모두가 확인됐다. 또 질산염제를 투여받는 환자, 페로니병, 저(低)고나도트로핀성 성기능저하증 환자, 또는 심근경색 등 울혈성 심부전을 경험한 환자는 대상에서 제외됐다.
Sildenafil은 4주간의 도입기간 후에 25, 50 또는 100mg의 용량으로 1일 1회 투여됐으며 평가는 문진을 통해 실시됐다. 여기서는 국제발기기능(IIEF)스코어 중 질문3 「성교중, 삽입후 발기를 유지할 수 있었습니까」 및 질문4 「성교중 성교를 끝낼때까지 발기를 유지하기가 어느정도 곤란했습니까」였으며 그외 추가로 유효성에 관한 질문으로 「발기기능이 개선됐습니까」가 이용됐다. 또 환자자신이 발기시의 상태를 보이는 스코어인 그레이드3(삽입에 충분한 강직성은 있지만 만족할만하지 않다) 및 그레이드4(완전한 강직)의 경험횟수를 기록했다.
그 결과 65세이상의 고령환자에서는 베이스라인 스코어가 65세미만에 비해 약간 낮았지만 sildenafil 투여기간 종료 후에는 비슷한 ED개선을 보였다. 개선율은 플라세보군이 17%인데 반해 sildenafil군은 66%로 높았다(그림). 또 sildenafil군에서는 발기시의 음경경도에서도 그레이드 3 및 4를 보이는 환자의 빈도가 유의하게 증가했다.
한편 65세미만의 개선율은 플라세보군이 22%인데 반해 sildenafil군은 76%였다.
Auerbach박사에 따르면, 이전에 실시된 약물동태시험 결과 고령환자에서의 sildenafil의 혈장 중 농도는 좀더 낮은 연령층의 환자보다도 40%정도 높은 것으로 나타났으나 부작용 빈도에서는 65세이상과 65세미만에서 차이가 나타나지 않았다고 한다. 주요 부작용은 두통, 홍조, 소화불량 등으로 그 정도는 대부분이 경도에서 중등도였다. 투여중지례에 대해서도 65세이상에서 3%이하, 65세미만에서 2%이하로 크게 다르지 않았으며 플라세보군 및 sildenafil군 간에도 차이가 없었다.
이상의 결과로 Auerbach박사는 『고령자에서 sildenafil 25, 50 및 100mg의 1일 1회 투여는 ED를 유의하게 개선시켰다. 또 가령에 의한 sildenafil의 클리어런스율의 감소는 부작용을 증가시키지 않는다』고 결론내렸다.
심혈관계질환자에서의 ED의 이환율과 치료
화이자(미국) M. Sweeney박사
ED와 심혈관계질환의 환자는 공통위험 요인을 가지고 있는데 이것은 음경과 관상동맥에서의 혈행역학적 기전이 비슷하다는 사실이 관련한다고 생각되며 이것은 양쪽 모두 혈관내피계 의존성인 혈관확장의 이상때문에 발생한다는 사실에 의해서도 증명된다. 화이자社(미국)의 M. Sweeney박사는 심혈관계질환을 가진 환자에서의 sildenafil의 사용이 증가하는 시점에서 『이 약제의 약리학적 측면에 대해 의사의 명확한 이해가 필요하다』고 지적했다.
주지하는 바와 같이 sildenafil과 관동맥질환의 치료제인 질산염제와의 병용은 금기사항이지만, 약리학적으로 sildenafil 작용을 보면 그 작용은 관상동맥과 음경에서 전혀 다르다. Sildenafil은 cGMP의존성 포스포디에스트라제(PDE)5형인 특이적인 저해제인데 PDE5형은 음경해면체만 분포하고 있어 심장에는 영향이 없으며 음경해면체에서의 혈행동태만 관여한다. 한편 관상동맥에 분포하여 혈행동태에 관여하는 PDE는 cAMP의존성 3형이고 이것은 음경해면체에도 국재하고 있지만 sildenafil의 저해작용은 5형의 4,000분의 1이므로 그 작용은 거의 나타나지 않는다고 하였다.
Sweeney박사는 sildenafil의 개 적출해면체에 대한 이소프레나린에 의한 수축작용에 대한 효과를 PDE3형 저해제의 밀리논과 비교하였을 때 양쪽의 작용에 확실한 차이가 나타났음을 밝혔다. 이같은 약리학적 지견은 임상적으로도 지지되고 있으며 sildenafil을 50~200mg투여한 수축기 혈압과 확장기혈압은 플라세보군과 큰 차이가 없었다고 한다.
안전성면에서 비허혈성 심질환환자와 차이 없어
이런 데이터에 기초하여 Sweeney박사는 허혈성심질환자에서의 sildenafil의 유효성과 안전성을 확인하기위해 실시한 후향적연구의 결과를 소개했다. 대상은 11개의 플라세보를 대상으로 한 이중맹검시험. 대상총수는 3,672례, 그중에서도 심근경색 후에 불안정협심증 등에 이환된 357례(sildenafil 237례, 플라세보120례)에 주목하여 분석했다고 한다. 유효성은 국제발기기능(IIEF-5)스코어에 의해, 안전성은 환자자신 및 의사에 의한 보고에 기초해 평가했다.
그 결과, IIEF5에 의한 분석결과 sildenafil을 투여받은 허혈성심질환자에서 유의한 ED의 개선이 나타났다. 안전성에 대해서도 허혈성심질환자와 비허혈성심질환자 간에 차이가 없었고 심근경색 등의 중증 부작용에 관해서도 차이가 없었다(표).
Sildenafil이 허혈성심질환을 갖지 않은 환자에서 중증의 심질환, 심근경색, 뇌경색 등을 유발하지 않는다는 사실은 이미 보고됐지만 이 후향적연구에서는 동일한 결과를 허혈성심질환자에서도 확인할 수 있었다. 지금까지의 sildenafil 임상시험성적을 집약시킨 결과(1998년 12월 시점), 심근경색의 발병률은 플라세보군에서 1.05/100명·년, sildenafil군에서 0.84/100명·년으로 양쪽에 차이는 없다고 한다. 이상의 결과에서 Sweeney박사는 『sildenafil은 심근경색 등 중증의 심혈관계 부작용을 초래하지 않는 안전한 약제』라고 말했다.
ED의 진단·치료의 문화적배경
스밴저의학센터(말레이시아) H-M. Tan박사
ED를 치료하는 방법이나 발기부전에 대한 정의 등은 인종간에 서로 다르다고 생각돼 진단·치료에 대해 의학적인 측면에서뿐만이 아니라 문화적인 측면에서도 검토가 필요하다고 알려져 있다.
ED에 대한 잘못된 인식
ED에 관해서는 문화적으로 볼 때 많은 미신이 있다. Tan박사는 아시아에서 자주 보는 것으로 다음과 같은 점을 들었다. ①ED의 주된 원인은 심리적인 것이며 ②ED는 노화현상에 동반해 성적욕구가 낮아짐으로써 일어난다 ③ED의 원인은 자위행위, 정관절제술, 과로다. ④성적행위는 생명력을 왕성하게 한다 ⑤뱀, 지렁이, 담낭, 정소, 음경 등은 ED치료에 효과적이다. ⑥성행위는 고령자나 장애자에는 필요없다.
또 Tan박사는 아시아에서 ED진단을 둘러싼 의사측과 환자측의 문제점을 지적했다. ED의 진단에는 문진, 약리적검사 외에 각종 임상검사가 이용되고 있지만, 지금까지의 보고에 따르면 전문의에 의한 ED진단의 sensitivity는 95%, specificity는 50%에 달한다. 그러나 현상황에서는 아시아 의사들의 ED에 관한 인식은 낮고 그것이 여러 가지 형태로 진단에 영향을 미치고 있다고 한다. 그 요인으로는 의사의 지식부족, 환자와의 대화능력의 부족, 현재까지 마땅한 해결책이 없는데 따른 의사자신의 발기부전에 대한 대화의 기피, 진료에 시간이 걸리는 점 등을 들 수 있다고 한다.
이런 문제는 환자측에도 존재하며 ED에 대한 이해부족, 의사와의 상담에 대한 창피함, 환자를 배려하지 않는 의사에 대한 두려움, 프라이버시가 침해되지 않을까라는 걱정 등을 생각할 수 있다고 한다.
Tan박사에 따르면, 상기한 문제는 아시아에서뿐만 아니라 세계적으로도 대부분 해당된다고 한다. 그 결과 대부분의 환자가 의사측에서 ED에 관한 화제를 꺼내기를 바라지만 그런 경우는 매우 드물며 또 가정의가 ED에 관한 전문적지식을 가지고 있는 경우도 적다고 말했다.
의사에 대한 수진율 낮아
Tan박사는 중국 및 한국에서의 ED에 관한 조사결과를 소개했다. 이에 따르면, 중국에서는 ED유병율은 9%로 인식되고 있으며, 친지가 발기부전이 있음을 알고 있다는 사람은 44%라고 한다. 한국에서의 ED유병율은 30%로 인식되고 있으며, 친지가운데 발기부전 환자가 있음을 알고 있는 사람은 34%라고 하였다. 특히 중국에서는 ED는 남성의 건강장애 중에서 가장 빈도가 높지만 의사에 의한 치료를 받는 경우가 가장 적은 질환으로 인식되고 있다고 한다(표).
또 중국에서는 성기능이 신장에 의해 지배된다는 미신이 있어 환자가 신기능의 저하를 호소함으로써 간접적으로 ED를 호소하는 경우도 있을 수 있다고 말했다.
또 필리핀에서는 비만이 ED로 이어진다는 미신이 있지만 근거가 없는 것이며 이런 점에도 주의를 기울일 필요가 있다고 말했다.
마지막으로 Tan박사는 ED는 대부분의 요인으로 일어나는데 스트레스나 노화가 원인이라고 잘못 인식되고 있고, 환자와 파트너에 대한 정확한 정보가 치료에 필수적이며 환자와 의사와의 관계의 구축이 필요하며 환자와 파트너와의 상호이해가 중요하며 사회적·문화적측면에서의 이해가 필요하다고 강조했다.
ED치료의 전망
산라파엘연구소(이탈리아) F. Montorsi박사
산라파엘연구소(이탈리아) F. Montorsi박사는 ED를 5개로 분류하고 각각에 대해 효과적인 치료법을 해설하고 가능한 모든 치료법에 대해 환자와 상담하는 것이 필요하다고 말했다.
ED는 5개로 분류가능
Montorsi박사에 의하면 ED환자는 5개 카테고리로 분류할 수 있다고 한다(표), 즉 ①표준적인 ED환자(전체의 70%) ②심인성에 기인하는 경우 ③내분비이상때문인 경우 ④젊은 환자에서의 동맥형성에 기인하는 경우 ⑤젊은 환자에서 정맥형성에 기인하는 경우-이다.
우선 표준적인 ED환자의 카테고리는 50세이상이며 흡연, 관상동맥질환, 고지혈증, 비만, 고혈압, 우울 등의 위험요인을 1개 또는 여러개 가지고 있다. 이들 환자에 대한 치료법으로서 경구약물요법 또는 음압식발기보조구의 사용이 제1차선택으로서 권장되고 있다. 그러나 음압식발기보조기구의 사용에 대해서는 대부분의 환자는 효과적이라 해도 사용을 꺼리는 면도 있어 이를 고려해야 한다고 말했다.
심인성에 기인하는 ED환자에는 카운슬링을 주체로 한 심리적·성적치료에 의해 ED의 원인을 제거하는 것이 필요하며 지금까지의 연구에서 80%의 심인적 ED환자가 sildenafil에 의한 치료만으로 치유되는 것으로 밝혀져 이 약제의 병용도 치료방침으로서 고려할 수 있다고 말했다.
내분비이상에 기인하는 ED환자에서는 성기능저하증과 과프로락틴혈증을 명확하게 구별할 필요가 있다고 하여 어떤 경우에도 내분비를 정상화하기위한 치료가 필요하다고 말했다. 그러나 내분비계에 대한 치료만으로 부족할 경우는 sildenafil의 병용이 효과적인 보조요법이 될 수 있다고 한다. 지금까지 안드로겐이 완전히 블록돼있음에도 불구하고 성적욕구가 있는 ED환자에서 sildenafil이 효과적이었던 예가 보고됐다고 하였다.
동맥형성 또는 정맥형성에 기인된 ED환자는 약년연령층에 나타나고 임상에 있어서, 그 치료는 중요하다고 여겨진다. 동맥형성의 이상이 병인인 경우에는 미세수술에 의한 혈관성형술이 효과적인 치료수단이지만 sildenafil에 의한 치료도 환자가 원하면 고려해야 한다고 말한다. 또 정맥형성의 이상이 병인이 되는 경우에는 외과적 치료가 효과적인 경우가 있을 수 있지만 sildenafil의 투여를 적극적으로 고려해야 한다고 말했다.
질산제와의 병용은 금기
Sildenafil은 현단계에서 ED치료의 제1선택제로 자리매김되고 있지만, Montorsi박사는 sildenafil이 금기가 되는 경우 또는 사용에 주의를 요하는 경우는 충분한 주의하도록 강조했다. 우선 sildenafil은 질산염제와의 병용은 금기이며 질산염제를 투여받는 환자가 sildenafil의 투여를 희망하는 경우에는 순환기전문의와 공동으로 치료계획을 세워야 한다고 말했다. 또 sildenafil을 사용할 때에 주의해야 할 경우로는 관상동맥질환, 심부전을 들었다.
또 병용함으로써 sildenafil의 혈중농도를 상승시킨다고 생각되는 약제로는 시메티딘, 프로테아제저해제(에이즈치료제)를 들고 주의가 필요하다고 말했다.
또 Montorsi박사는 sildenafil이 모든 ED치료에 적용할 수 있는 것은 아니라고 말하고 특히 신경비의존성의 골반내근치외과요법을 받은 환자, 성적욕구가 없는 환자 등은 다른 치료가 필요하다고 말했다.
끝으로 Montorsi박사는 ED치료를 담당하는 의사는 환자의 성적·일반적인 건강상태를 충분히 파악함과 동시에 환자의 내분비계의 상태를 밝히고 가능한 모든 치료방법을 환자와 이야기할 필요가 있다고 강조했다.
어떤 부부의 ED극복까지
학회중 「Pfizer Press Briefing」이 열려 ED로 고민하는 부부가 등장하여 ED를 극복하기까지의 과정을 발표했다.
잃은 것 돌려받아
이 부부는 영국에서 온 Tony·Katharyn부부. 1992년 11월, 건설노동자였던 토니는 건설공사현장에서 25피트 아래로 추락해 등, 골반, 손목, 생식기에 큰 손상을 당했다. 다발성외상에 대한 18개월의치료 후 토니는 발기기능이 상실되었다. 따라서 그는 자신을 학대하기 시작했다. 그리고 아내인 캐서린에 대해 『더이상 나를 좋아해서는 안될 것』이라고 말했다. 그러나 얄궂게도 캐더린은 토니의 발기부전에 대해 그녀 자신을 원망하고 있었다.
사고 이후 토니와 캐더린은 잠자리를 따로 하고 일상의 대화도 어색해졌다. 캐더린은 당시를 회복하고 『27년간 결혼생활에서 대화가 없어진 것은 그때뿐』이라고 말했다. 캐더린은 마음을 먹고 토니에게 의사의 진찰을 받아보도록 권유했다. 이를 계기로 토니와 캐더린은 이전처럼 솔직한 대화를 할 수 있게 됐다고 한다.
토니는 해면체 주사법이나 뮤즈(PGE1을 요도에 주입)등 몇몇 치료법을 시도했다. 그러면서 BBC방송에서 TV프로인 「모던타임즈」에서 그를 추적취재하고 싶다는 요청을 받았다. 그는 개인의사에 진찰을 받으러 가서 실데나필을 처방받았고, 실데나필에 효과있어 그 다음에는 다른 치료법보다도 실데나필에 의한 치료를 좋아하게 됐다고 한다.
부부는 사고전의 성생활이 가능해졌으며 『실데나필은 우리가 잃은 것을 되찾아주었다』고 말했다.
마음 열고 대화하는 것이 중요
2번째 부부는 프랑스에 거주하는 아드리안 제네비브부부. 최근 결혼 50주년을 맞았다. 73세인 아드리안은 지금까지 큰 병없이 지냈으나 1993년부터 ED를 경험하기 시작했다. 그러나 당초는 전문의와 상담하지 않아 결국 그는 우울증 상태에 빠졌다.
1년후 그는 실데나필을 처방하는 의사와 상담하여 만족한 성생활을 할 수 있게 되었다.
아드리안은 『실데나필은 나 자신을 되찾아주었다. 그리고 나는 내 아내를 다시 발견했다고도 할 수 있다』고 말했다.
아내인 제네비브는 『성생활은 부부의 애정을 강화시켜 주기 때문에 마음을 열고 대화하는 것이 중요하다』고 말했다.
Press Briefing에서는 이밖에 당뇨병이나 골수종이 원인이 된 ED환자 부부가 등장하여 실데나필에 의한 치료의 효과를 밝히고 부부간의 애정의 중요성을 강조했다.